Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 9/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Муколитическая терапия в программе лечения хронической обструктивной болезни легких


И.Л.Клячкина

Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (ГИУВ МО РФ)

Основными клиническими симптомами хронической обстуктивной болезни легких (ХОБЛ) являются кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой и одышка, причем продуктивный кашель появляется намного раньше, чем одышка.
   Воздействие аэрополлютантов, в первую очередь табачного дыма, вызывает развитие воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, сопровождающееся ее перестройкой (в частности, существенным увеличением количества бокаловидных клеток и площади их распространения вплоть до терминальных бронхиол) и гиперсекрецией вязкой слизи. Сигаретный дым, так же как и другие аэрополлютанты, вызывают оксидативный стресс, который инактивирует различные антипротеазы, в том числе и a1-антитрипсин.
   Секретообразующие элементы слизистой оболочки бронхов начинают продуцировать большое количество липкой, вязкой слизи. Возрастание содержания нейтральных мукопротеинов в бронхиальном секрете приводит к увеличению фракции геля и соответственно повышению его вязкоэластических свойств и адгезивности.
   Ухудшение реологии бронхиальной слизи (БС), развитие оксидативного стресса, непосредственное воздействие аэрополлютантов на реснитчатые клетки слизистой оболочки (метаплазия эпителиальных клеток) нарушают эффективность мукоцилиарного клиренса, блокируя его очистительную функцию.
   Повышение вязкости слизи, замедление скорости ее продвижения способствуют фиксации, более глубокому проникновению и колонизации респираторных микроорганизмов в толщу слизистой оболочки, ухудшающих еще больше мукоцилиарный клиренс.
   Гиперпродукция слизи в сочетании с мукоцилиарной дисфункцией при прогрессировании заболевания может нарушать дренажную функцию бронхов и влиять на бронхиальную проходимость. С повышением вязкости бронхиального секрета его скорость движения замедляется (на Є 10-55%) или прекращается вовсе, причем в ночное время вязкость БС у больных ХОБЛ значительно выше, чем днем.
   Таким образом, в терапии ХОБЛ необходимы препараты, обладающие муколитической, мукокинетической и мукорегуляторной активностью, облегчающие экспекторацию патологически измененной БС, предотвращающие мукостаз и улучшающие мукоцилиарный клиренс. С облегчением отделения БС в бронхах устраняется и один из факторов, вызывающих бронхиальную обструкцию, а также уменьшается вероятность микробной колонизации/инфекции дыхательных путей (ДП). Кроме того, в связи с развитием оксидативного стресса становится очевидной необходимость применения антиоксидантов, оказывающих противовоспалительное действие на слизистую оболочку и, опосредованно, восстанавливающих мукоцилиарный клиренс.
   Об эффективности муколитической терапии (критерии эффективности по Wettengel и соавт.) можно говорить, оценивая ее влияние на:
   • самочувствие (улучшение качества жизни)
   • симптомы (уменьшение или исчезновение одышки в покое или при нагрузке, уменьшение и облегчение кашля, изменение характера мокроты)
   • некоторые показатели функции внешнего дыхания (характеризующие бронхиальную проходимость), такие как объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости, а также газы крови.
   Все лекарственные средства (ЛС), влияющие на реологию БС и мукоцилиарный клиренс, можно разделить на 2 группы - прямого и непрямого действия (см. таблицу). Деление это в большой степени условно, так как и представители группы непрямого действия на БС (амброксол и карбоцистеин) обладают возможностью расщеплять межмолекулярные связи мукополисахаридов БС, хотя и в меньшей степени, чем представители первой группы. В то же время особенности механизмов действия наиболее часто и успешно применяемых ЛС - амброксола, ацетилцистеина и карбоцистеина требуют внимания врачей и правильного подбора препарата в каждом конкретном случае. В этой статье мы остановимся на наиболее часто применяющихся препаратах.   

Классификация муколитических препаратов по их влиянию на бронхиальную секрецию (модифицировано из Braga, Allegra)

Практические рекомендации

У больных с ХОБЛ продуцируемый бронхиальный секрет с высокой вязкостью и адгезивностью помимо угнетения активности мукоцилиарного клиренса может способствовать развитию или усугублению бронхиальной обструкции вследствие скопления слизи в дыхательных путях. Кроме того, кашель с трудноотделяемой мокротой существенно снижает качество жизни. В этих случаях применение муколитических лекарственных средств наряду с антибактериальными, бронхолитическими и противовоспалительными препаратами является патогенетически обоснованным.
Как вытекает из вышеизложенного, наиболее целесообразным можно считать назначение больным ХОБЛ одного из трех препаратов - NAC, амброксола или карбоцистеина.
Подтверждением этому являются результаты недавно опубликованных метаанализов и контролируемых клинических исследований, свидетельствующих, что продолжительный (в течение 3-6 мес в осеннее-зимний период) прием любого из этих трех препаратов сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ, как это продемонстрировано в исследованиях по продолжительному (до 6 мес в осенне-зимний период) приему 600 мг в сутки NAC. Одновременно получены доказательства того, что длительный прием NAC обусловливает уменьшение тяжести обострения заболевания, в том числе и числа дней антибактериальной терапии.
Однако в связи с отсутствием до последнего времени многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований практически все современные международные и национальные руководства по диагностике и лечению ХОБЛ не рекомендуют для обязательного лечения муколитические препараты (уровень доказательности Д). Например, в Федеральной программе указывается, что назначение муколитических препаратов может производиться и в фазе ремиссии и в фазе обострения при необходимости.
Эти рекомендации во многом опровергаются результатами недавно закончившегося (2003 г.) рандомизированного плацебоконтролируемого многоцентрового исследования с параллельными группами BRONCUS (Bronchitis Randomized On NAC Cost Utility Study). Пациенты принимали NAC (флуимуцил) в течение 3 лет. По результатам исследования отмечено замедление падания ОФВ1 и ЖЕЛ, особенно у больных с тяжелым течением, а также уменьшение частоты обострений ХОБЛ у пациентов, не получавших ингаляционные глюкокортикоиды, на 22% в год.
В связи с этим назначение муколитических препаратов способно дать и ощутимый экономический эффект, уменьшая тяжесть обострений, потребность в госпитализациях и назначении антибиотиков. Предполагается, что в следующих изданиях международных руководств, в частности GOLD, муколитикам будет отведена заслуженная ими роль.


Режим дозирования лекарственного препарата

АМБРОБЕНЕ (амброксола гидрохлорид)
   
Таблетки: внутрь, после еды, с достаточным количеством жидкости (например, стакан воды, сока или чая). Взрослым и детям старше 12 лет в первые 2-3 дня - по 1 таблетке 3 раза в день (90 мг/сут), затем - по 1 таблетке 2 раза в сутки; детям в возрасте 6-12 лет в первые 2-3 дня - по 1/2 таблетки 2-3 раза в день (30-45 мг/сут), затем - по 1/2 таблетки 2 раза в день (30 мг/сут).
   Капсулы ретард: внутрь после ужина с достаточным количеством жидкости (например, стакан воды, сока или чая). Взрослым и детям старше 12 лет - по 1 капсуле в день (75 мг/сут).
   Раствор для приема внутрь и ингаляций: внутрь, после еды, с достаточным количеством жидкости (например, стакан воды, сока или чая). Взрослым и подросткам в первые 2-3 дня - по 4 мл 3 раза в день (90 мг/сут), затем - по 4 мл 2 раза в день (60 мг/сут); детям до 2 лет - по 1 мл 2 раза в день (15 мг/сут), 2-6 лет - по 1 мл 3 раза в день (22,5 мг/сут), 6-12 лет - по 2 мл 2-3 раза в день (30-45 мг/сут).
   Ингаляции: можно использовать любое современное оборудование (кроме паровых ингаляций); предварительно смешать с 0,9% раствором натрия хлорида (для оптимального увлажнения воздуха можно развести в соотношении 1:1) и подогреть до температуры тела. Ингаляции проводят в режиме обычного дыхания (чтобы не спровоцировать кашлевые толчки). Больным, страдающим бронхиальной астмой, перед ингаляцией необходимо применять бронхолитики. Взрослым и детям старше 6 лет ингалируют по 2-3 мл раствора 1-2 раза в день (15-45 мг/сут); детям до 2 лет - по 1 мл раствора 1-2 раза в день (7,5-15 мг/сут); детям от 2 до 6 лет - по 2 мл раствора 1-2 раза в день (15-30 мг/сут). Лечение детей до 2 лет проводится только под контролем врача.
   Сироп: внутрь, после еды, с достаточным количеством жидкости (например, стакан воды, сока или чая). Взрослым и детям старше 12 лет в первые 2-3 дня - по 10 мл 3 раза в день (90 мг/сут), затем по 10 мл 2 раза в день (60 мг/сут); детям до 2 лет - по 2,5 мл 2 раза в день (15 мг/сут); детям 2-6 лет - по 2,5 мл 3 раза в день (22,5 мг/сут); детям 6-12 лет - по 5 мл 2-3 раза в день (30-45 мг/сут).
   Раствор для инъекций: внутривенно (медленно струйно или капельно), в качестве растворителя применяют 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы, раствор Рингера-Локка или другой базисный раствор с рН не выше 6,3. Взрослым - по 2 мл 2-3 раза в сутки (30-45 мг), в тяжелых случаях - 4 мл 2-3 раза в сутки (60-90 мг).
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Препараты прямого действия, разрушающие полимеры слизи
   Муколитические препараты, имеющие свободные сульфгидрильные группы (тиолы)
   Важным этапом в лечении хронических обструктивных заболеваний легких стало появление в 1963 г. N-ацетил-L-цистеина (ацетилцистеина, NAC), производного L-цистеина, относящегося к группе тиолов. Содержащиеся в его молекуле реактивные тиоловые (сульфгидрильные) -SH группы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, оказывая прямое муколитическое действие. В результате деполимеризации макромолекул мокрота, в том числе и гнойная, становится менее вязкой и адгезивной. К разжижению мокроты приводит и стимуляция деятельности мукозных клеток, секрет которых способен лизировать фибрин, кровяные сгустки, гной.
   NAC как активный муколитический агент широко использовался в клинике с середины 60-х годов, но только в 1989 г. O.T.Auroma и соавт. обнаружили его неспецифическую активность, направленную на нейтрализацию различных свободнорадикальных групп. Дальнейшими исследованиями было установлено, что NAC является мощным антиоксидантом, оказывающим как прямое, так и непрямое действие, даже в очень низких концентрациях.
   Прямое антиоксидантное действие обусловлено наличием свободной тиольной группы, взаимодействующей с электрофильными группами свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления легочной ткани и дыхательных путей. Препарат инактивирует практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционно-способные формы. Одним из благоприятных последствий этого эффекта является защита антипротеаз (a1-антитрипсин и др.) от разрушительного воздействия свободных радикалов, появляющихся в большом количестве при развитии оксидативного стресса и благодаря этому замедление эластолитической деструкции легочной ткани, развития и прогрессирования эмфиземы легких.
   Непрямое антиоксидантное действие препарата обусловлено тем, что он является предшественником глутатиона (за счет аминокислоты цистеина, образующейся при распаде NAC), принимающего участие в процессах детоксикации организма, защиты слизистых оболочек дыхательных путей от внешних и внутренних повреждающих воздействий. Таким образом, NAC увеличивает синтез глутатиона. Это свойство NAC широко используется и при лечении передозировки парацетамола. Антиоксидантное действие NAC косвенно влияет на продукцию БС, т. е. оказывает мукорегуляторный эффект.
   Нужно отметить, что в ряду муколитических средств NAC - единственный на сегодняшний день препарат, сочетающий в себе свойства муколитика и антиоксиданта. Именно с антиоксидантной активностью NAC связываются перспективы длительного применения препарата больными ХОБЛ с целью предотвращения обострений заболевания (уровень доказательности В, GOLD).
   NAC одинаково эффективен как in vivo (в организме, введенный внутрь per os или парентерально), так и in vitro (непосредственное воздействие на слизь при ингаляциях и бронхиальных заливках). Многообразие лекарственных форм NAC (флуимуцил, Н-АЦ ратиофарм, АЦЦ и др.) - таблетки, порошки, растворы, ампулы для инъекций - позволяют варьировать пути введения и индивидуализировать терапию. Препарат применяется в средней суточной дозе 600 мг. Действие препарата после приема внутрь начинается через 30-90 мин. Этому способствует и выпуск NAC в виде шипучих таблеток и порошков для однократного приема в сутки, растворяющихся в воде, что ускоряет всасывание в желудочно-кишечном тракте. Следует отметить, что пероральный прием NAC может инактивировать действие антибиотиков, принятых внутрь. Возможность однократного приема обоих препаратов позволяет развести время их приема на 2 ч.
   NAC хорошо переносится в пероральных и инъекционных формах, однако его ингаляции могут вызвать бронхиальную обструкцию у больных бронхиальной астмой. Из редких нежелательных явлений отмечаются нерезко выраженные диспепсические расстройства.
   В числе первых лекарственных средств прямого действия на бронхиальную слизь стали применяться ферментные препараты - трипсин, a-химотрипсин, дезоксирибонуклеаза и др. Действие их основано на расщеплении комплекса мукопротеина или ДНК, что уменьшает вязкость и эластичность мокроты. Сегодня же применение протеолитических ферментов, особенно в лечении больных с хронической бронхиальной обструкцией, представляется нецелесообразным вследствие увеличения риска кровохарканья (легочного кровотечения), усугубления бронхиальной обструкции, развития аллергических реакций и усиления деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците a1-антитрипсина, что потенцирует развитие центриацинарной эмфиземы легких, характерной для ХОБЛ.   

Муколитические препараты непрямого действия
   S-карбоцистеин
обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхиолах, а значит и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Помимо того, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).
   Карбоцистеин одинаково эффективен во всех областях дыхательных путей (полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути) и среднего уха, имеющих сходное строение эпителия и наличие реснитчатых клеток. Противовоспалительное, мукорегенераторное, муколитическое действие потенциально полезно во всех случаях развития ринитов, риносинуситов, трахеитов.
   Карбоцистеин эффективен только in vivo, поэтому его препараты выпускаются только в пероральных лекарственных формах - таблетках, капсулах, сиропах. Может применяться и у детей, начиная с 5-летнего возраста, для них разработаны специальные лекарственные формы - сиропы для детей.
   Бромгексин является синтетическим производным алкалоида вазицина. Известен с 1963 г. под торговым названием бисольвон. При приеме внутрь препарат в печени превращается в активный метаболит - амброксол, который уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез, оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что связано с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Помимо того, бромгексин стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и, воздействуя на бронхиальные железы, вызывает высвобождение лизосомальных ферментов. Но самым важным свойством препарата является его способность стимулировать синтез сурфактанта альвеолярными пневмоцитами II порядка и клетками Клара и таким образом восстанавливать мукоцилиарный клиренс. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет, уменьшает его адгезивность и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям.
   Действие препарата начинается через 24-48 ч после приема внутрь. Отличительной особенностью бромгексина является его самостоятельное противокашлевое действие и способность провоцировать бронхиальную обструкцию. Эти нежелательные явления отмечаются при использовании эффективных доз (8-16-24 мг на прием), что заметно ограничивает прием препарата. Для преодоления нежелательного действия бромгексина рекомендуется применять его только в виде комбинированных препаратов, таких как Бронхосан или Бромгексин-8-капли (содержат бромгексин и 8 фитопрепаратов, обладающих секретомоторным действием), по 20 капель 4 раза в день.
   Амброксол является активным метаболитом бромгексина, поэтому в целом действие его полностью аналогично таковому последнего, не обладая, однако, противокашлевым эффектом.
   Препарат стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты, улучшает мукоцилиарный транспорт путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Способность амброксола повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать его распад значительно выше, чем у бромгексина. Эта способность амброксола делает необходимым применение этих препаратов у больных, находящихся на длительной ингаляционной терапии, в частности оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт (уменьшая адгезию бронхиальной слизи), что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обусловливает выраженный отхаркивающий эффект препарата. Прием препарата оказывает достоверное влияние на вязкость мокроты, ее гнойность и проходимость ДП.
   Амброксол одинаково эффективен и in vivo, и in vitro, что позволяет назначать его и внутрь, и парентерально, и в ингаляциях. Этому способствует и большое разнообразие лекарственных форм. Например, амбробене выпускается в виде таблеток, растворов (для приема внутрь и ингаляций), капсул-ретард, ампул (для внутримышечного введения и разведения для ингаляций). Очень удобно наличие ретард-капсул, позволяющих принимать препарат 1 раз в день. После первого приема препарата внутрь действие начинается через 24-72 ч. В случае необходимости быстрого разжижения чрезмерно вязкой мокроты одновременно с пероральным назначением препарата возможно начать его ингаляционное введение (№ 5-6).
   Известно, что амброксол проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому не рекомендуется назначать препарат в I триместре беременности и при кормлении грудью, хотя тератогенный эффект и не описан. В то же время способность потенцирования синтеза сурфактанта применяется при лечении дистресс-синдрома новорожденных. В таких случаях препарат может назначаться матери в последнем триместре беременности и/или во время кормления грудью либо непосредственно новорожденным в педиатрических дозах.
   Традиционно из руководства в руководство переписываются рекомендации о необходимости употреблять большие количества жидкости для увеличения золевого слоя БС и тем самым ее разжижения. В одном исследовании, в котором изучалось воздействие гидратации на объем мокроты, ее реологические свойства, динамику одышки и ОФВ1, не было отмечено достоверной разницы между этими показателями у больных, получавших от 1800 до 2400 мл/сут, и у больных, использовавших обычный водный режим и/или время от времени принимавших большие количества жидкости. В то же время известно положительное влияние влажного климата на улучшение экспекторации мокроты. Можно рекомендовать больным с ХОБЛ применение увлажнения воздуха в помещениях, а в ряде случаев - паровые ингаляции.
   Гипертонический раствор хлористого натрия традиционно применяется для стимуляции отхождения БС, необходимой для исследований. Назначение его в ингаляциях может повышать мукоцилиарный клиренс за счет стимуляции продуктивного кашля и необходимости удаления введенного аэрозоля. Известно, что он потенциально полезен при муковисцидозе. Тем не менее не было получено никаких доказательств терапевтической ценности ингаляций гипертонического раствора NaCl у больных ХОБЛ. В то же время ингаляции как гипотонического, так и гипертонического растворов могут вызывать бронхоспазм у больных БА.
   Долгое время в терапии бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой, доминировали препараты, стимулирующие отхаркивание и получившие общее название секретомоторных. В таблице они располагаются в двух графах: летучие вещества, бальзамы и препараты, стимулирующие гастропульмонарный рефлекс. По основному механизму действия все секретомоторные ЛС могут быть разделены на две группы. Так, в частности, препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных трав, терпингидрат, ликорин, эфирные масла оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей (через рвотный центр продолговатого мозга) рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. В отличие от них натрия и калия йодид, аммония хлорид и ряд других солевых препаратов резорбтивного действия после их приема выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и частично разжижая БС.
   Действие секретомоторных препаратов направлено в основном на усиление физиологической активности мерцательного эпителия и перистальтики дыхательных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желез и незначительным уменьшением вязкости мокроты. Однако всегда существовали определенные ограничения для применения этих препаратов. Непереносимость йода, повышенный рвотный рефлекс, дозы, близкие к границе их переносимости, и необходимость частого приема микстур не улучшали качества жизни пациентов. В то же время по своей ценности они незначительно превосходили плацебо, особенно в рекомендуемых дозах. Для эффективного воздействия этих препаратов на экспекторацию мокроты требуется назначение их в дозах, близких к рвотным (например, отвары по 1 столовой ложке не менее 6 раз в день). Это затрудняет лечение больных, так как в случае приема этих препаратов возникает необходимость разведения во времени приема их и пищи не менее чем на 2 ч.
   Практически все фитопрепараты активны только in vivo, поэтому ингаляционный путь их введения может оказывать в основном психотерапевтическое действие.
   Муколитическое действие антибиотиков может быть обусловлено их антибактериальным действием. Вследствие эрадикации патогенной флоры уменьшается воспаление слизистой оболочки ДП и гиперпродукция слизи. В то же время есть данные о том, что антибиотики, особенно производные тетрациклина, способствуют сгущению слизи, что требует дополнительного кратковременного назначения муколитиков - амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина. Нужно сказать, что все эти муколитики великолепно сочетаются с антибактериальными препаратами, потенцируют их эффективность, разжижая слизь, улучшая доступ антибиотиков к слизистой оболочке дыхательных путей. Улучшение мукоцилиарного клиренса препятствует фиксации патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке. Обращает на себя внимание тот факт, что одновременный пероральный прием амброксола или ацетилцистеина с антибиотиками может привести к их взаимной инактивации. В то же время возможность однократного приема как антибиотиков, так и муколитиков дает возможность разводить их прием во времени (желательно до 2 ч).
   Ингаляционные кортикостероиды могут редуцировать гиперпродукцию слизи за счет своего противовоспалительного действия на слизистую оболочку бронхов.
   У больных с ХОБЛ хороший эффект наблюдается при сочетании бронхолитических препаратов с муколитиками. Давно обратили внимание на то, что b2-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) и теофиллин потенцируют мукоцилиарный клиренс, а теофиллин и М-холинолитики (ипратропий бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой оболочки, облегчают отхождение мокроты. Тем не менее добавление к лечению карбоцистеина (муколитика и мукорегулятора, восстанавливающего структуру слизистой оболочки и стимулирующего ее защитные свойства), NAC или амброксола (муколитика, стимулирующего синтез сурфактанта) может значительно ускорить достижение ремиссии заболевания.



В начало
/media/refer/06_09/35.shtml :: Saturday, 31-Mar-2007 14:49:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster