Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 9/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ

Язвенная болезнь у больных пожилого возраста: диагностика и лечение


Ю.В.Васильев

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

В настоящее время язвенная болезнь рассматривается как хроническое гетерогенное заболевание с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению осложнений. Своевременная дифференциальная диагностика поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и выяснение причин их возникновения в значительной степени определяет выбор тактики лечения конкретных больных. Некоторые этиопатогенетические аспекты язвенной болезни
   
В настоящее время принято выделять язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Предполагается, что около 10% населения экономически развитых стран страдают язвенной болезнью. Распространенность ЯБДК значительно выше, чем ЯБЖ, при этом мужчины болеют чаще женщин (ЯБДК - в 2-4 раза, ЯЖ - примерно в 2 раза). Несмотря на общую тенденцию к уменьшению частоты развития язвенной болезни, особенно ЯБЖ, с увеличением возраста больных возрастает вероятность образования язв с последующим появлением у части больных таких опасных для жизни осложнений, как кровотечение, перфорация и пенетрация язв.
    В последние годы достаточно часто отмечается определенная связь развития язвенной болезни с Helicobacter pylori (HP). Предполагается, что большая часть взрослого населения России инфицирована НР. С инфекцией НР чаще связана ЯБДК, реже - ЯБЖ.
   Принято считать, что с увеличением возраста частота обсемененности НР слизистой оболочки желудка возрастает. Однако в пожилом и старческом возрасте увеличивается вероятность появления атрофии слизистой оболочки желудка. Прогрессирование хронического атрофического гастрита сопровождается исчезновением НР в связи с ухудшением условий для существования микроорганизма, прежде всего в связи с истончением слизистой оболочки желудка и снижением уровня кислотообразования. Замечено, что у 1/3 больных в возрасте старше 60 лет НР может отсутствовать или (при наличии обсемененности НР слизистой оболочки желудка) не являться причиной возникновения и прогрессирования язвенной болезни.
   Однако ульцерогенез - процесс, не всегда связанный с НР. Возможна и язвенная болезнь, не ассоциированная с НР. На смену гипотезе, предложенной в 1989 г. D.Graham, "Нет НР - нет и язвенной болезни", G.N.Tytgat в 1995 г. предложил другую гипотезу "Нет НР - нет и НР- ассоциированной язвенной болезни", т.е. возникновение язвенной болезни и появление ее рецидивов возможно и при отсутствии НР.
    Среди факторов защиты чаще всего выделяют резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов: достаточное кровоснабжение; регенерацию эпители. Определенное значение в патогенезе язвенной болезни имеют моторные расстройства в гастродуоденальной зоне, а также наличие и свойства слизи. Последняя способна оказывать нейтрализующее действие на кислоту, тормозить пептическое переваривание, а также, удалять из желудка в дистальном направлении НР, который не был адгезирован на слизистой оболочке желудка.
   Ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка, особенно часто наблюдаемое у больных пожилого и старческого возраста, наряду с появлением и прогрессированием атрофии слизистой, способствует появлению тканевой гипоксии, являющейся одной из причин образования язв.
   Другими этиопатогенетическими факторами язвообразования являются: прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), курение, злоупотребление алкоголем, увеличение массы париетальных клеток, повышенное образование гастрина, усиление вагусного влияния.
   Между размерами язв желудка и уровнем кислотообразования существует некоторая отрицательная взаимосвязь - при уменьшении уровня кислотопродукции в желудке отмечается увеличение в размерах язвенных дефектов (это характерно прежде всего для язв, локализующихся в субкардиальном его отделе).
   Возникновение язв желудка у больных пожилого и старческого возраста в значительной степени связано с нарушением трофики желудка, появлением склеротических изменений в сосудах стенки желудка, что способствует ухудшению кровоснабжения. У таких больных язвы желудка, локализующиеся в субкардиальном отделе, нередко имеют относительно большие размеры, по внешнему виду напоминают изъязвленный рак желудка, что оправдывает необходимость проведения множественных прицельных биопсий с последующим гистологическим исследованием биоптатов.
   Одна из особенностей обследования больных пожилого возраста - известные трудности при выяснении жалоб и анамнеза заболевания в связи с ухудшением памяти у части больных. В подобных случаях целесообразно выяснить эти сведения у родственников больных.
   Другая особенность - наличие сопутствующих заболеваний у значительной части больных. Для выявления возможных противопоказаний к эндоскопическому исследованию всем больным старших возрастных групп следует провести ЭКГ.    

Терапия язвенной болезни
   
Основные цели терапии ЯБЖ и ЯБДК - устранение болевого синдрома и диспепсических расстройств, заживление язвенного дефекта, при наличии обсемененности НР слизистой оболочки желудка - эрадикация НР, удлинение ремиссии заболевания и предотвращение рецидивов, а также повышение качества жизни.
   Медикаментозные препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке, которые можно успешно использовать в терапии язвенной болезни, - ингибиторы протонной помпы - ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также "цитопротективные" препараты (висмута трикалия дицитрат, сукральфат).
   В качестве средств для проведения эрадикации НР чаще используют амоксициллин, кларитромицин, в необходимых случаях и другие антимикробные средства (метронидазол, фуразолидон).    

Медикаментозная терапия язвенной болезни, ассоциируемой с НР
   
На V Научном обществе гастроэнтерологов России, объединенном с ХХХI сессией ЦНИИГ, в феврале 2006 г. были приняты стандарты "Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori" (Третье Московское соглашение). В качестве одной из составных частей этого соглашения были приняты методы диагностики и терапии язвенной болезни, ассоциированной с HP. Принятые стандарты позволяют врачам иметь в своем распоряжении эффективные альтернативные варианты лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР.
   Выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от различных факторов:
   1) размеров и локализации язв, длительности течения заболевания;
   2) индивидуальной устойчивости больных к тем или иным препаратам;
   3) переносимости некоторыми больными тех или иных препаратов;
   4) наличия или отсутствия препаратов в аптеках конкретных стационаров или по месту жительства больных.
   Согласно принятым стандартам, выделены варианты антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциируемой с НР.
   Требования к современной антихеликобактерной терапии:
   1) длительность 7-14 дней;
   2) эрадикация НР в терапии первой линии - более чем в 80% случаев;
   3) хорошая переносимость (выраженные нежелательные явления допускаются менее чем у 5% больных).   

Варианты первой линии антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР
   Первый вариант

   Один из ИПП (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозировке + кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 500 мг. Препараты применяют 2 раза в день в течение не менее 7 дней.
   Оценка эффективности лечения больных при неосложненной ЯБДК и ЯБЖ проводится по результатам контрольной ЭГДС спустя 1-2 дня от окончания приема больными антибиотиков. При отсутствии полного заживления язвы - продолжение лечения больных одним из ИПП в стандартной дозе 2 раза в день еще в течение 3 нед.   

Второй вариант терапии первой линии
   
Висмута трикалия дицитрат по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 500 мг (соответственно все препараты принимают 2 раза в день в течение 10 дней).
   При отсутствии заживления язвы по результатам контрольной ЭГДС на 11-12-й день показано продолжение лечения еще в течение 2,5 нед висмута трикалия дицитратом по 240 мг 2 раза в день.
   При язвах больших размеров (1,5-2 см и более) указанная антихеликобактерная терапия проводится в течение 10 дней с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение 3 нед. Затем целесообразно проведение первой контрольной ЭГДС. При отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 нед.   

Клиническая диагностика

Диагностика язвенной болезни
   На основании тщательного анализа симптомов, анамнеза заболевания и результатов физикального обследования целесообразно выбрать наиболее оптимальный вариант дальнейшего обследования и лечения конкретного пациента.
   
   Основные методы обследования больных язвенной болезнью:
   • клинический,
   • эндоскопический (ЭГДС) с проведением прицельной биопсии 5-7 участков дна и краев язвы, в обязательном порядке - язв желудка,
   • рентгенологический для выявления пенетрирующих язв и исключения злокачественного поражения (в некоторых случаях как дополнение к эндоскопическому исследованию).

   

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика Helicobacter pylori
Для выявления НР применяются следующие методы (в зависимости от возможностей конкретных лечебно-диагностических учреждений):
1) быстрый уреазный тест;
2) морфологический (гистологический) метод для изучения материалов множественных прицельных биопсий (не менее 3) антрального отдела и тела желудка;
3) уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной;
4) различные модификации бактериологического метода;
5) полимеразная цепная реакция (ПЦР). В последнее время ПЦР проводится не столько для выявления НР, сколько для выявления штаммов НР;
6) серологические методы исследования, позволяющие с помощью иммуноферментного анализа выявлять антитела различных классов как следствие реактивного ответа на НР;
7) иммунологический неинвазивный фекально-антигенный тест.
В клинических рандомизированных исследованиях по изучению эффективности и безопасности эрадикационной терапии НР, как правило, используются 3 метода: исследование биопсийного материала быстрым уреазным тестом и гистологическим методом, а также дыхательный уреазный тест с 13С-мочевиной. В обычной практической работе (в зависимости от имеющихся возможностей) для выявления НР нередко используются лишь 2 из указанных выше методов. Необходимо помнить, что достоверность выявления НР зависит как от возможностей метода, так и от времени его проведения. По крайней мере за 2 нед до определения НР больным не следует принимать антибиотики, антисекреторные и "цитопротективные" препараты. Определение результатов эрадикации НР следует проводить спустя 4-5 нед после окончания лечения больных, при использовании калового теста - спустя 6-8 нед.
При определении наличия или отсутствия НР необходимо помнить, что количественное определение содержания IgG к НР не может служить диагностическим маркером наличия или отсутствия язвенной болезни у лиц пожилого возраста.

Третий вариант терапии первой линии
   
Один из ИПП в стандартной дозе в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и с висмутом трикалия дицитратом по 240 мг. Соответственно 2 раза в день в течение 10 дней.
   При отсутствии заживления язвы по данным ЭГДС лечение продолжить одним из ИПП или висмута трикалием дицитратом еще в течение 3 нед.   

Четвертый вариант терапии первой линии
   
При лечении больных:
   • с большими язвами (более 2 см),
   • с длительно не заживающими язвами,
   • с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от их размеров), ассоциируемыми с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно сразу использовать квадротерапию в течение 10 дней с последующим лечением больных в течение 3 нед висмутом трикалия дицитратом по 240 мг 2 раза в день и Н2-блокатором (ранитидином или фамотидином соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь).
   При отсутствии заживления язвы по данным ЭГДС лечение продолжить еще в течение 4 нед.    

Антихеликобактерная терапия второй линии (квадротерапия)
   
Проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения одним из представленных выше вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с длительно не заживающими язвами и/или с пенетрирующими язвами.
   Схема квадротерапии - один из ИПП в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.    

Антихеликобактерная терапия третьей линии
   
Проводится при отсутствии эрадикации НР после проведения терапии второй линии по схеме: один из ИПП в стандартной дозе, висмута трикалия дицитрат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно все препараты 2 раза в день в течение 7 дней).
   При выборе порядка использования медикаментозных схем лечения больных исходили из следующего:
   1) у большей части больных тройная антихеликобактерная терапия дает возможность добиться эрадикации НР. Следовательно, уменьшается количество препаратов, что позволяет снизить вероятность появления осложнений и побочных эффектов у большинства пациентов, а также уменьшается стоимость лечения больных;
   2) фуразолидон дает больше побочных эффектов и осложнений, чем метронидазол (Маастрихтские соглашения-3 подтвердили эффективность и целесообразность применения метронидазола в эрадикационной терапии).
   К сожалению, для заживления язв желудка нередко требуется больше времени. Исследования, проведенные в Японии, показали, что недельная тройная антихеликобактерная терапия ЯБЖ привела к эрадикации НР лишь в 51% случаев, заживлению язв через 8 нед - только у 30 из 120 больных, получавших тройную терапию, и у 49 больных, которым проведено лечение в течение 8 нед лишь одним из ИПП. Частота заживления язв желудка в группе больных, пролеченных тройной терапией, и в группе больных, пролеченных лишь ИПП, соответственно составила 89 и 100% для язв менее 1 см в диаметре, 54 и 77% для язв размерами 1-1,5 см в диаметре и лишь 5 и 77% для язв более или равным 1,5 см в диаметре.
   На основании полученных данных исследователи считают, что однонедельная тройная терапия, в которой в качестве базисного препарата использован ИПП, дает возможность добиться заживления большинства язв желудка размерами менее 1 см, но не язв, равных или превышающих 1,5 см. Таким образом, краткосрочная терапия эффективна при язвах желудка размерами менее 1 см, однако для лечения язв больших размеров необходима дополнительная кислотосупрессивная терапия.
   Часто не проводятся различия между язвенной болезнью, ассоциированной и не ассоциированной с НР и НПВП-гастропатией, для которой характерно появление язв и эрозий желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако это различные заболевания, и больные нуждаются в проведении дифференцированной терапии. Перед началом лечения необходимо выяснить, принимал ли больной НПВП. Это существенно для решения вопроса о целесообразности проведения эрадикационной терапии, которая показана лишь больным, у которых в анамнезе (до начала лечения НПВП) была выявлена язвенная болезнь и во время последнего обследования установлено наличие НР-инфекции.   

Медикаментозная терапия язвенной болезни, не ассоциированной с НР
   
Известны некоторые особенности язвенной болезни, не ассоциируемой с НР, основные из которых:
   • необходимость более длительного лечения больных до заживления язв,
   • большая частота и вероятность появления рецидивов кровотечений. Целесообразно придерживаться тех же схем, которые предложены для лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР, однако без применения антибиотиков.
   Для улучшения обменных процессов в тканях при лечении больных пожилого и старческого возраста (особенно при больших язвах желудка) с успехом используется висмута трикалия дицитрат по 240 мг 2 раза в день, который улучшает микроциркуляцию в стенке желудка. Назначается также сукральфат по 1 г 3 раза в день (в сочетании с ранитидином или фамотидином).
   Для заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого возраста часто не требуется значительного подавления кислотообразования, поэтому возможно использовать "цитопротективные" препараты в качестве альтернативной терапии.
   Предлагаемые дозировки лекарственных препаратов рассчитаны на больного среднего возраста. Согласно классификации ВОЗ, к пожилым относятся люди в возрасте 60-74 лет. Однако это достаточно условный критерий. Состояние обследуемых больных пожилого возраста, как показывают собственные наблюдения, часто не однозначно. Часть пациентов, особенно ближе к 60 годам, вне периода обострения ЯБЖ и ЯБДК, не теряют свою работоспособность и активность, сохраняют удовлетворительное состояние внутренних органов. В этой группе целесообразно придерживаться доз, используемых при лечении больных среднего возраста, т.е. стандартных доз.



В начало
/media/refer/06_09/52.shtml :: Saturday, 31-Mar-2007 14:49:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster