Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Алгоритм лечения больных с метаболическим синдромом


Алгоритм лечения больных с метаболическим синдромом

Отдел cистемных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ (ген. дир. - акад. РАН Е.И.Чазов), Москва

В отделе системных гипертензий НИИ Кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ проводилось тщательное изучение взаимосвязи основных проявлений метаболического синдрома (МС): абдоминального ожирения, инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулинемии (ГИ), нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, дисфункции эндотелия и артериальной гипертензии (АГ). Результаты проведенного исследования позволили определить приоритетные направления медикаментозного воздействия, разработать и предложить рекомендации для лечения МС и АГ при данном синдроме.
   АГ может не выявляться на ранних стадиях МС. Таким образом, отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с абдоминальным типом ожирения метаболического синдрома.    

Алгоритм ведения больных с МС
   
Алгоритм ведения больных с МС построен с учетом разных вариантов клинического течения МС.
   Выбор тактики ведения больных с МС должен быть индивидуальным в зависимости от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС.
   У больных с АГ необходимо оценить степень сердечно-сосудистого риска, которая будет служить основанием для выбора тактики лечения. Согласно рекомендациям ВНОК (2004 г.) по профилактике, диагностике и лечению АГ для оценки сердечно-сосудистого риска, следует определить степень АГ и наличие факторов риска, ассоциированных клинических состояний и поражения органов-мишеней.
   Пациентам с МС, страдающим АГ I - II степени, с умеренным сердечно-сосудистым риском и ИМТ, не превышающим 27 кг/м2 (мужчинам в возрасте менее 55 лет и женщинам моложе 65 лет, некурящим, без отягощенного анамнеза, без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, с абдоминальным ожирением и признаками нарушения углеводного либо липидного обмена), в течение 3-6 мес на усмотрение лечащего врача можно ограничиться применением только немедикаментозного лечения ожирения без гипотензивной терапии. Если за это время уровень АД достигнет целевого уровня, то рекомендуется продолжить немедикаментозные меропрятия. В случае недостижения целевого уровня АД через 3-6 мес необходимо присоединение антигипертензивной терапии. Начинать можно с монотерапии. Преимуществом пользуются ингибиторы АПФ.
   При ИМТ і 30 кг/м2 показано медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий. Если через 3-6 мес не будет достигнут целевой уровень АД, также показано присоединение антигипертензивной терапии. При неэффективности гипотензивной монотерапии нужно переходить на комбинированную терапию, используя рациональные комбинации. Если медикаментозные мероприятия не приведут к достижению целевых уровней показателей углеводного и липидного обмена, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению постпрандиальной глюкозы или ее уровня натощак, в зависимости от типа нарушения углеводного обмена у пациента.
   Однако в реальной жизни крайне редко можно встретить больных с МС в такой ситуации, когда риск АГ можно оценить как низкий или умеренный. Чаще всего имеется наследственная предрасположенность как к АГ, так и к ожирению или СД типа 2, сочетание нарушений углеводного и липидного обмена и поражение органов-мишеней. В случаях когда риск оценивается как высокий или очень высокий, необходимо незамедлительное назначение антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на устранение таких симптомов, как абдоминальное ожирение, ИР, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с МС и выраженной дислипопротеидемией (ДЛП) и при наличии показаний необходимо присоединение гиполипидемической терапии наряду с гипотензивной терапией. У таких пациентов, как правило, определяется высокий сердечно-сосудистый риск, поэтому гипотензивную терапию необходимо назначать незамедлительно. Антигипертензивная терапия
   
Согласно "Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ", разработанным экспертами ВНОК (2004 г.), целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии СД - не выше 130/80 мм рт. ст.
   Ингибиторы АПФ
   
Препаратами выбора у больных с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II первого типа (АРА), с доказанным метаболически нейтральным и органопротективным действием. Преимуществом этих препаратов является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмен. Кроме того, обнаружена способность ИАПФ и АРА повышать чувствительность тканей к инсулину, и ряд исследователей доказали их прямое гипохолестериновое действие.

 

 

Метаболический синдром

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ.
Варианты клинического течения (сочетания метаболических нарушений):
• абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и гиперлипидемия,
• абдоминальное ожирение и гиперлипидемии без явных признаков нарушения углеводного обмена,
• абдоминальное ожирение и НТГ без признаков гиперлипидемии,
• абдоминальное ожирение и гипергликемия натощак без признаков нарушения липидного обмена.

 

 

Режим дозирования лекарственного препарата

ТЕНОКС (амлодипин)
Начальная доза при артериальной гипертензии и стенокардии составляет
5 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза 10 мг/ сут. При АГ поддерживающая доза составляет 5 мг/сут. При вазоспастической стенокардии препарат назначают
в дозе 5-10 мг/сут в один прием. Пациентам с пониженной массой тела или невысокого роста, лицам пожилого возраста, при нарушении функции печени коррекции дозы Тенокса, как правило, не требуется. В особых случаях доза Тенокса может быть уменьшена до 2,5 мг (таблетка имеет специальную риску
и хорошо делится).

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств
у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

 

 

Рациональная комбинированная антигипертензивная терапия у больных с МС
• Ингибитор АПФ + АК
• Ингибитор АПФ + АИР
• Ингибитор АПФ + диуретик
• АРА + АК
• АРА + диуретик
• b+
a-Блокаторы
• АК дигидропиридинового ряда +
b-блокатор


   Мочегонные препараты
   
Одним из основных механизмов развития АГ при МС является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому, безусловно, мочегонные препараты являются одним из основных классов антигипертензивных препаратов, применяющихся при данной патологии.
   Негативные эффекты у больных с МС. К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов уравновешиваются такими неприятными побочными эффектами при их назначении, как гипокалиемия, нарушение углеводного, липидного и пуринового обмена, снижении потенции.
   Предпочтительное использование у больных с МС. В связи с этим интерес представляет мочегонный препарат индапамид в форме замедленного высвобождения - индапамид ретард в дозе 1,5 мг. Терапия индапамидом ретард уменьшает микроальбуминурию и гипертрофию миокарда левого желудочка. Помимо выраженного кардио- и нефропротективного действия индапамид ретард отличает метаболическая нейтральность.
   Однако зачастую возникает необходимость больным с МС и СД типа 2 назначать тиазидные или петлевые диуретики. Для устранения негативных метаболических эффектов рекомендуется комбинировать их с ингибиторами АПФ.
   b-Блокаторы
   
Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности СНС диктует необходимость применения b-блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов.
   Негативные эффекты у больных с МС. Неселективные b-блокаторы неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Кроме того, многие селективные b1-блокаторы утрачивают свою селективность в больших дозах и их антагонизм проявляется и в отношении b2-адренорецепторов. Такие b-блокаторы способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя b-адренорецепторы поджелудочной железы и, таким образом, тормозя высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен, неселективные b-блокаторы приводят к повышеной атерогенности.
   Предпочтительное использование у больных с МС. В последние годы были созданы высокоселективные b1-блокаторы, которые практически лишены тех неблагоприятных побочных эффектов, которые ограничивали широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена.
   Особое место среди препаратов с b-блокирующим действием занимает карведилол, который в отличие от
   b1-селективных блокаторов помимо b1-адренорецепторов блокирует также b2- и a-адренорецепторы. Типичные для b-блокаторов неблагоприятные эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаются с помощью   b1-блокады.
   Блокаторы кальциевых каналов
   
Антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия (амлодипин) также можно применять для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а также кардио- и ренопротективный эффекты.
   Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)
   Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка.
   a-Адреноблокаторы
   
a-Адреноблокаторы имеют целый ряд преимуществ для лечения АГ у больных с МС. Они обладают способностью снижать ИР, улучшать углеводный и липидный обмен. Однако применение a-адреноблокаторов может вызывать постуральную гипотензию, в связи с чем целесообразно их комбинировать с приемом b-адреноблокаторов.   

Комбинированная антигипертензивная терапия у больных с МС
   
Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную терапию сразу после установления повышенного АД, являются пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой "рефрактерностью" к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней, и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата.
   Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех перечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации ингибиторов АПФ или АРА с антагонистами кальция, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. В то же время пациентам с АГ и наличием метаболических нарушений по возможности следует избегать комбинации b-блокатора и диуретика, так как оба препарата, входящие в нее, неблагоприятно действуют на обмен глюкозы и липидов, за исключением карведилола в комбинации с индапамидом.
   Одной из наиболее популярных и патогенетически обоснованных комбинаций для лечения больных с МС является комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ. Кроме того, ингибиторы АПФ способны в той или иной мере нивелировать негативные эффекты мочегонных препаратов.



В начало
/media/refer/06_10/3.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster