Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Место антагонистов кальция в современной кардиологии: вопросы и ответы


В.И.Подзолков

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Тернистый путь к признанию
   
История применения антагонистов кальция (АК) приближается к полувековому рубежу. Первым АК стал верапамил, который был синтезирован в 1961 г., а в конце 1960-х годов Fleckenstein описал механизм его действия. В то же время появилось и название для этой новой группы лекарственных препаратов - "антагонисты кальция". В 1969 г. был синтезирован нифедипин, следом появился дилтиазем.
   Изначально областью применения АК стала артериальная гипертония (АГ). В 1980-х годах популярность АК существенно возросла, чему в значительной мере способствовало внедрение форм АК длительного действия. В рекомендациях Joint National Committee 1988 г. (JNC IV) они были включены в состав препаратов первого выбора для лечения АГ.
   Между тем история АК оказалась не столь гладкой. В середине 1990-х годов вокруг АК развернулась бурная дискуссия, поводом для которой послужили две публикации Furberg и соавт. об увеличении смертности у больных ИБС при приеме нифедипина. Следует, однако, обратить внимание, что речь шла только о высоких дозах нифедипина и, что более важно, о его короткодействующих формах. Более того, по мнению ряда авторов, оба исследования Furberg и соавт. "не выдерживали научной критики" и расценивались даже как "комплекс зависти недобросовестных манипуляторов общественным мнением или же проявление тщеславия и желания привлечь к себе общее внимание".
   Так или иначе в рекомендациях JNC V 1993 г. и рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и Международного общества артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ) 1993 г. в качестве препаратов первого выбора были оставлены только b-адреноблокаторы и диуретики. АК, как и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), были исключены; основной причиной этого было недостаточное количество рандомизированных сравнительных исследований препаратов этих групп на сердечно-сосудистые осложнения и смертность. Однако популярность АК продолжала расти. В 1995 г. в США 38% больных АГ получали АК, 33% - ингибиторы АПФ, 11% - b-адреноблокаторы и 8% - диуретики. Наиболее часто назначаемым АК в мире являлся нифедипин. Количество случаев лечения этим препаратом с момента его введения во врачебную практику превысило 100 млн.
   К концу 1990-х годов широкое распространение получили пролонгированные формы АГ, что послужило причиной укрепления их позиций. В 1999 г. АК были возвращены в рекомендации ВОЗ/МОАГ как препараты первого выбора для лечения АГ. И в начале XXI века в объединенных рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОАГ/ЕОК), руководстве JNC VII, Национальных российских рекомендациях ВНОК их позиции по-прежнему незыблемы.   

Чем различаются антагонисты кальция? Просто о сложном
   
Существуют многочисленные подходы к классификации АК - на основании химической структуры, физико-химических свойств, тканевой селективности, рецепторной селективности и т.д.
   Наиболее широко используется классификация, основанная на химической гетерогенности прототипов АК. Данная классификация не только проста, но и учитывает основные клинико-фармакологические особенности АК, что удобно в практическом отношении. Нифедипин является прототипом для наиболее многочисленной группы - производных дигидропиридина (дигидропиридиновые АК). Верапамил относится к производным фенилалкиламина, а дилтиазем - к производным бензотиазепина. Иногда последние 2 группы объединяют в одну - недигидропиридновые АГ.
   Во многом эта классификация перекликается с классификацией, предложенной Singh, основанной на избирательности действия АК на сердце, периферические сосуды и другие органы. Toyo-oka и соавт. выделили несколько поколений АК. Эта классификация учитывает продолжительность действия препарата, кратность его назначения, частоту и выраженность побочных реакций (которые зависят от фармакокинетических характеристик), наличие отрицательных хроно- и инотропного эффектов (тканевая специфичность), предсказуемость фармакокинетических характеристик и реакции на прием препарата. Препараты-прототипы с короткой продолжительностью действия относятся к I поколению. Препараты II поколения характеризуются большей селективностью действия на сосуды и улучшенными фармакокинетическими свойствами за счет: 1) замедленного высвобождения (slow release) активного вещества или 2) новой особой химической структуры. Представителями АК III поколения являются амлодипин и лацидипин. В табл. 1 объединены все представленные выше классификации.   

Как действуют антагонисты кальция?
   
Ионы кальция являются универсальным вторичным мессенджером, участвующим в регуляции клеточных функций. Ионы поступают в клетку через клеточные каналы, основное значение из которых имеют каналы L- и T-типов. Изменение концентрации в цитоплазме и является тем пусковым механизмом, который запускает внутриклеточные процессы. Все применяемые в настоящее время АК действуют на медленные каналы L-типа, локализованные в гладкомышечных клетках сосудов, сократительных миокардиоцитах, клетках проводящей системы сердца.
   Основными фармакодинамическими эффектами, присущими АК, являются гипотензивный, антиангинальный и антиаритмический. Гипотензивный эффект обусловлен в первую очередь вазодилатацией на уровне резистивных сосудов (артериол). В терапевтических дозах АК не действуют на венозное русло, поэтому при их применении редко возникает ортостатическая гипотензия. Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и снижение артериального давления (АД) способствуют развитию рефлекторной тахикардии, характерной для дигидропиридиновых АК. Однако при длительном применении за счет становления адаптационных механизмов частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс возвращаются практически к исходному уровню. Тахикардия не характерна для верапамила и дилтиазема, обладающих пульсурежающим действием.
   АК присуще антиангинальное действие. За счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления АК уменьшают нагрузку на левый желудочек (постнагрузку) и потребность миокарда в кислороде, а также вызывают дилатацию коронарных сосудов. В результате уменьшается потребность сердца в кислороде и увеличивается оксигенация миокарда. Верапамил и дилтиазем помимо того вызывают урежение ЧСС, что ведет к еще большему снижению потребности миокарда в кислороде.
   Верапамил и дилтиазем обладают антиаритмическим действием, обусловленным замедлением атриовентрикулярной проводимости и брадикардитическом эффектом, и могут применяться при лечении наджелудочковых тахиаритмий.
   При длительном применении АК обладают некоторым натрийуретическим действием, вероятно, за счет влияния на почечные канальцы. Это объясняет тот факт, что на фоне применения АК, сильных вазодилататоров, не происходит задержки жидкости в организме.   

В каких ситуациях лечение АГ целесообразно начинать с антагониста кальция?
   
По современным представлениям, основной целью лечения больного АГ является максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска. Для достижения этой цели необходима коррекция всех модифицируемых факторов риска, лечение ассоциированных клинических состояний, а также лечение собственно синдрома АГ, т. е. антигипертензивная терапия. Целью антигипертензивной терапии является достижение целевого АД. Результаты ряда проведенных крупных многоцентровых исследований позволили рекомендовать целевой уровень АД 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости желательно стремиться к снижению АД ниже этих значений. Для больных сахарным диабетом (СД) целевой уровень АД еще ниже - 130/80 мм рт. ст. Такой же целевой уровень определен для пациентов с поражением почек диабетической и недиабетической этиологии. При протеинурии более 1 г/сут целевой уровень АД составляет 125/75 мм рт. ст.
   В большом количестве рандомизированных клинических исследований убедительно показано, что основная польза лечения АГ связана собственно со снижением АД и мало зависит от используемого препарата. Поэтому все основные классы антигипертензивных препаратов подходят для начала и поддержания антигипертензивной терапии.
   При выборе препарата необходимо учитывать следующие факторы:
   • данные анамнеза с анализом эффективности или неэффективности определенного класса препаратов;
   • стоимость лечения, хотя соображения стоимости не должны идти в разрез эффективности и переносимости лечения;
   • наличие факторов риска у больного;
   • наличие поражения органов-мишеней, других сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек, СД;
   • наличие сопутствующих заболеваний;
   • вероятность взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
   АК как дигидропиридиновые, так и недигидропиридиновые входят в число препаратов первого выбора для лечения АГ. Они обладают высокой антигипертензивной эффективностью, а по влиянию на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не уступают остальным классам антигипертензивных препаратов, в том числе диуретикам и b-адреноблокаторам. Современные АК отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам - выраженный длительный и равномерный гипотензивный эффект, высокая переносимость, наличие органопротективных свойств.
   По данным большинства исследований, разные АК обладают примерно одинаковым гипотензивным действием. Однако все же создается впечатление, что собственно антигипертензивное действие у дигидропиридиновых АК выражено в большей степени, чем у недигидропиридиновых препаратов. Число пациентов, у которых удается добиться ответа на терапию, колеблется от 55 до 80%, что сопоставимо с другими классами антигипертензивных препаратов.
   Примером может послужить препарат "Нифекард XL", представляющий собой трехфазную лекарственую форму SR/GITS с управляемым высвобождением нифедипина, предназначенную для приема 1 раз в день. В одном из исследований сравнивалась гипотензивная эффективность и безопасность нифедипина короткого и пролонгированного действия. Прием пролонгированной формы нифедипина приводил к достоверно большему снижению офисного систолического и диастолического АД при отсутствии существенного различия в приросте ЧСС. Более того, прием препарата с медленным высвобождением приводил к равномерному снижению АД днем и ночью без роста его вариабельности в отличие от стандартного нифедипина. Обе формы препарата показали хорошую переносимость, а также достоверное уменьшение проявлений дисциркуляторной энцефалопатии.
   В ряде ситуаций АК обладают преимуществом выбора при назначении пациентам с АГ (табл. 2). Пролонгированные АК дигидропиридинового ряда продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность и статистически значимое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных. С возрастом гипотензивный эффект этих препаратов не изменяется или даже возрастает. АК улучшают эластические свойства аорты и ее ветвей, чем во многом обусловлено их более выраженное влияние на уровень систолического в сравнении с диастолическим АД. Эти свойства позволили отнести препараты этой группы наряду с диуретиками к терапии первой линии при изолированной систолической АГ. Учитывая полиморбидность пожилых пациентов, существенными преимуществами АК являются нефропротективное действие, позитивное влияние на церебральное кровообращение, а также метаболическая нейтральность. Эффект АК не ослабевает при одновременном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, нередко назначаемых пожилым больным по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Таблица 1. Классификация антагонистов кальция

Химическая группа

I поколение

II поколение

III поколение

IIa

IIb

Дигидропиридины артерии>сердце

Нифедипин

Нифедипин SR/XL/GITS
Фелодипин ER
Никардипин SR

Фелодипин
Никардипин
Исрадипин
Нисолдипин
Нитрендипин

Амлодипин
Лацидипин

Бензотиазепины артерии=сердце

Дилтиазем

Дилтиазем SR

   

Фенилалкиламины артерии<сердце

Верапамил

Верапамил SR

   

Таблица 2. Показания и противопоказания к назначению антагонистов кальция (согласно рекомендациям ЕОАГ/ЕОК 2003 г.)

Препараты

Показания

Противопоказания

абсолютные

возможные

Антагонисты кальция(дигидропиридиновые)

Пожилые пациенты
Изолированная систолическая АГ
Стенокардия
Атеросклероз сонных артерий
Поражение периферических артерий
Беременность

 

Тахиаритмии
Хроническая сердечная недостаточность

Верапамил, дилтиазем

Стенокардия
Атеросклероз сонных артерий
Суправентрикулярные тахикардии

АВ-блокада II-III степени
Хроническая сердечная недостаточность

 

 

 

Информация о лекарственном препарате

НИФЕКАРД XL (нифедипин)
   
Начальная доза препарата составляет 30 или 60 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу постепенно, с интервалами в 7-14 дней, увеличивают. Максимальная суточная доза составляет 90 мг.
   При необходимости отмены препарата дозировка постепенно уменьшается до полной отмены.
   
   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   АК уменьшают частоту ангинозных приступов, увеличивают толерантность к физическим нагрузкам и повышают качество жизни больных со стабильной стенокардией напряжения. Кроме того, АК особенно эффективны при вазоспастической стенокардии, сниженном коронарном резерве, "микрососудистой стенокардии". Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г. и ЕОАГ/ЕОК только АК и b-адреноблокаторам отводится роль препаратов первого выбора при наличии у пациента АГ и стенокардии. Более детальный подход к назначению антиангинальной терапии с учетом уровня доказанности представлен в совместных рекомендациях по ведению больных со стабильной стенокардией Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2002 г.). При отсутствии противопоказаний b-адреноблокаторы являются препаратами первого выбора у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и без предшествующего ИМ. Пролонгированные АК целесообразно использовать как препараты первого ряда, когда b-адреноблокаторы противопоказаны или вызывают побочные эффекты.
   АК предпочтительны при сопутствующих бронхообструктивных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит), когда даже кардиоселективные b-адреноблокаторы могут усиливать бронхоспазм. Дигидропиридиновым АК следует отдать предпочтение при брадиаритмиях (синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II-III степени). В этих случаях b-адреноблокаторы назначают с крайней осторожностью. АК имеют преимущества перед b-адреноблокаторами при поражении периферических артерий (перемежающаяся хромота).
   АГ является одним из наиболее значимых факторов риска фатального и нефатального инсульта. Объединенный анализ 61 проспективного исследования, включивший более 1 млн пациентов, показал, что риск инсульта прогрессивно увеличивается с ростом АД, начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. Снижение АД на фоне антигипертензивной терапии само по себе уменьшает вероятность нарушения мозгового кровообращения. Однако существуют данные, свидетельствующие в пользу того, что отдельные классы антигипертензивных препаратов имеют преимущества. В одном из первых метаанализов 9 исследований Pahor и соавт. показали, что риск инсульта у пациентов, принимавших АК, на 10% меньше в сравнении с другими препаратами (различия недостоверны). В другом метаанализе Staessen и соавт. показано, что АК обеспечивают уменьшение риска инсульта на 13,5% в сравнении с диуретиками и b-адреноблокаторами. Еще один метаанализ, выполненный Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration в 2003 г., выявил наибольшее снижение риска инсульта среди пациентов, получавших АК; меньшее снижение риска обеспечивали ингибиторы АПФ (12%) и диуретики и/или b-адреноблокаторы (7%), однако различия оказались недостоверными. Наконец, метаанализ 13 исследований, включивший данные более 100 тыс. пациентов, выполненный Angeli и соавт., продемонстрировал, что АК (нисолдипин, амлодипин, верапамил, лацидипин, нифедипин) более эффективно, чем другие классы препаратов, уменьшают риск инсульта у пациентов с АГ, что не может быть объяснено только более выраженным ответом на терапию. Снижение относительного риска составило 10% и было главным образом обусловлено дигидропиридиновыми АК. На основании этих результатов был сделан вывод, что АК должны рассматриваться как препараты первого выбора у пациентов с АГ и повышенным риском инсульта.
   Большой проблемой является лечение АГ у беременных. Несмотря на имеющиеся рекомендации, в лечебных учреждениях России широко применяют практически не рассматриваемые в настоящее время в качестве антигипертензивных средств дибазол и папаверин, не рекомендуемые при беременности препараты раувольфии, противопоказанный каптоприл и даже новокаин. С другой стороны, существует и тенденция избегать назначения беременным с АГ любых лекарственных препаратов из-за опасения нанести ущерб плоду. В действительности несколько групп антигипертензивных препаратов рекомендовано для лечения АГ у беременных. Одной из них является группа АК, главным образом дигидропиридинового ряда (нифедипин и др.)

С какими препаратами можно комбинировать антагонисты кальция?
   
АК могут быть использованы в составе комбинированной терапии. Особенно эффективно сочетание дигидропиридиновых АК и b-адреноблокаторов. При этом происходит потенцирование гемодинамических эффектов каждого из препаратов, в результате усиливается антигипертензивное действие. b-Адреноблокаторы препятствуют активации симпатоадреналовой системы и развитию тахикардии, возможной в начале лечения АК, а также уменьшают вероятность развития периферических отеков. Все это улучшает переносимость лечения и увеличивает приверженность пациентов терапии. Использование комбинации АК и b-адреноблокаторов целесообразно у пациентов с АГ в сочетании с ИБС, а также у пациентов с тяжелой АГ, рефрактерной к монотерапии. Необходимо помнить, что сочетание b-адреноблокаторов с недигидропиридиновыми АК, в особенности верапамилом, чревато развитием тяжелых нарушений проводимости, особенно у пациентов с АГ и сопутствующей ИБС.
   Рациональной является комбинация АК с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II. Помимо усиления гипотензивного эффекта данная комбинация обладает выраженным органопротективным действием даже при использовании набольших доз препаратов. Кроме того, большое значение имеет метаболическая нейтральность комбинации, что делает ее предпочтительной для пациентов с нарушениями липидного, углеводного и пуринового обмена. Важно и то, что ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II уменьшают вероятность развития периферических отеков - наиболее частому нежелательному эффекту АК.   

Имеют ли значение плейотропные эффекты антагонистов кальция?
   
В настоящее время широко обсуждаются так называемые плейотропные эффекты различных групп препаратов, в том числе АК. Под плейотропными эффектами подразумевают эффекты препарата помимо (за пределами, в дополнение) их основных свойств. Говоря об АК, речь идет о свойствах препаратов в дополнение к их гипотензивному эффекту.
   В ряде экспериментальных исследований показаны антиатерогенные свойства АК - способность замедлять прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий. Результаты этих работ в последующем были подтверждены в клинических исследованиях (INSIGHT, VHAS, ELSA). Было показано, что прием АК (нифедипин пролонгированного действия, верапамил, лацидипин) способствует уменьшению прогрессирования атеросклероза сонных артерий, по данным ультразвукового исследования, в сравнении с контрольной группой. Так, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PREVENT изучалась эффективность применения амлодипина в течение длительного времени (3 года) у больных с ангиографическими признаками атеросклероза коронарных артерий. На фоне приема амлодипина отмечено достоверное уменьшение скорости прогрессирования атеросклеротического поражения сонных артерий. Толщина комплекса интима-медия в группе плацебо увеличилась на 0,033 мм, тогда как лечение амлодипином привело к достоверному (р=0,007) уменьшению этого показателя на 0,0126 мм. Среди пациентов, принимавших АК, отмечено снижение частоты случаев нестабильной стенокардии на 33%, потребности в операциях реваскуляризации миокарда на 43%. В исследовании VHAS в группе 498 больных было показано более благоприятное влияние верапамила на толщину комплекса интима-медия сонных артерий в сравнении с диуретиком хлорталидоном. В крупном 4-летнем исследовании ELSA, включившем 2334 пациента, изучалось влияние дигидропиридинового АК лацидипина и b-адреноблокатора атенолола на формирование и прогрессирование атеросклероза у больных АГ по динамике толщины комплекса интима-медия сонных артерий. Скорость прогрессирования атеросклероза сонных артерий на фоне лечения лацидипином составила 0,0009 мм/год и была на 40% ниже, чем на фоне приема атенолола.
   Антиатерогенные свойства АК учтены в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2003 г. Наличие у пациента атеросклероза сонных артерий, по данным ультразвукового исследования, склоняет выбор препарата для начала лечения АГ в пользу АК.
   АК обладают органопротективным действием, в особенности заметны кардио- и нефропротективный эффекты. В ряде экспериментальных и клинических исследований показана способность АК вызывать обратное развитие гипертрофии миокарда. В 4 крупных метаанализах, посвященных изучению кардиопротективного эффекта различных классов антигипертензивных препаратов, получены следующие результаты: метаанализы Dahlof и соавт. и Schmieder и соавт. показали преимущества ингибиторов АПФ. По данным Cruickshank и соавт., наиболее выраженная регрессия гипертрофии левого желудочка была достигнута на фоне приема ингибиторов АПФ и антагонистов кальция; меньшую эффективность продемонстрировали b-адреноблокаторы и диуретики. Результаты метаанализа Jennings и Wong поставили АК на 1-е место по степени уменьшения гипертрофии миокарда, за которыми следовали ингибиторы АПФ. В целом можно заключить, что АК обладают отчетливым кардиопротективным действием, который по выраженности если и уступает ингибиторам АПФ, то различия представляются достаточно скромными.
   АК оказывают нефропротективное действие, которое обусловлено стабильным антигипертензивным эффектом, уменьшением клубочковой гипертензии, подавлением пролиферативных процессов, вызванных факторами роста и цитокинами, уменьшением образования свободных радикалов, а также собственно уменьшением выраженности протеинурии. Результаты метаанализа 53 исследований с участием больных сахарным диабетом и 26 исследований с участием больных с нормальным углеводным обменом показали, что АК независимо от группы обладают способностью уменьшать протеинурию у больных с экскрецией белка с мочой менее 0,5 г/сут; для недигидропиридиновых производных был показан антипротеинурический эффект и при более выраженной протеинурии.
   В ряде работ, выполненных нами (В.И.Подзолков, В.И.Маколкин, К.И.Косева; В.И.Подзолков, В.А.Булатов), было показано позитивное влияние АК различных групп на состояние микроциркуляции у больных АГ. Наибольший прирост объема и скорости периферического кровообращения отмечен у пациентов со спастическим типом микроциркуляции. Дигидропиридиновые АК в отличие от фенилалкиламинов способствовали увеличению числа больных с гиперемическим типом периферического кровообращения, что четко коррелировало с развитием таких побочных эффектов, как "приливы" и чувство жара. Появление на фоне приема верапамила застойно-стазического типа совпадало с возникновением у пациента побочных явлений на препарат в виде отеков и пастозности голеней и стоп.   

Когда не следует назначать антагонисты кальция?
   
Противопоказания к назначению АК различаются в зависимости от фармакологической группы. Дигидропиридиновые АК нежелательно назначать при тахиаритмиях, а также при хронической сердечной недостаточности. Недигидропиридиновые производные (верапамил, дилтиазем) противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде II-III степени, хронической сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка.   

Побочные эффекты антагонистов кальция: как уменьшить вероятность их развития?
   
Побочные реакции АК являются продолжением их фармакологических свойств. Их можно разделить на следующие категории: 1) связанные с вазодилатацией; 2) обусловленные отрицательным инотропным действием; 3) вызванные нарушением проводимости сердца; 4) симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта; 5) метаболические изменения; 6) лекарственные взаимодействия.
   Побочные реакции, связанными с вазодилатацией (периорбитальные и периферические отеки, головная боль, "приливы"), чаще встречаются при использовании дигидропиридиновых производных. Следует особо отметить, что появление периферических отеков обусловлено преимущественной дилатацией артериол при отсутствии существенного влияния на венозное русло и не связано с системной задержкой жидкости в организме. Поэтому применение диуретиков не оказывает значимого влияния на отеки этого происхождения. Показано, что комбинация дигидропиридиновых АК с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II, вызывающими одновременно дилатацию артериол и венул, способствует уменьшению риска периферических отеков более чем в 2 раза.
   Верапамил и дилтиазем оказывают влияние на атриовентрикулярную проводимость, что требует электрокардиографического контроля. Дигидропиридиновые АК не влияют на сердечную проводимость, но нередко вызывают синусовую тахикардию, риск которой уменьшается при использовании пролонгированных форм. При хорошем гипотензивном ответе для контроля тахикардии к терапии целесообразно добавить небольшие дозы b-адреноблокаторов.
   АК могут вызывать побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Запоры, тошнота особенно характерны для верапамила и в меньшей степени для дилтиазема.
   АГ нередко сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью, нарушениями липидного обмена. В этой связи большое значение имеет влияние антигипертензивных препаратов на метаболизм. В большом числе многоцентровых исследований показано, что АК не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен. Напротив, по данным нескольких исследований (в частности, INSIGHT, INVEST), АК уменьшают риск возникновения новых случаев сахарного диабета.



В начало
/media/refer/06_10/35.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster