Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Применение дипиридамола при сердечно-сосудистых заболеваниях


Г.А.Барышникова

Кафедра семейной медицины ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" УД Президента РФ, Москва

Дипиридамол применяется в клинической практике более 40 лет, сначала как коронарный вазодилататор, позднее были обнаружены присущее дипиридамолу антитромботическое действие и способность улучшать микроциркуляцию. Долгое время считалось, что антитромботическое действие дипиридамола в отношении дакроновых искусственных клапанов сердца и сосудистых протезов выражено даже в большей степени, чем у аспирина. Также полагали, что у дипиридамола имеется отчетливое ангиопротективное действие, в связи с чем его применяли при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
   В настоящее время область применения препарата значительно расширилась: в неврологии дипиридамол применяется преимущественно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой с целью вторичной профилактики ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), в акушерстве и гинекологии - для лечения и профилактики плацентарной недостаточности, в эндокринологии (в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки) - при диабетической ретинопатии. Сравнительно недавно было обнаружено еще одно интересное свойство дипиридамола - увеличение образования интерферона, позволившее использовать препарат в качестве иммуномодулятора для профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций и гриппа.   

Механизм действия дипиридамола
   
Препарат обладает совокупностью ценных эффектов (рис. 1), в числе которых антиагрегантное, сосудорасширяющее, ангио- и кардиопротективное действие.
   Было установлено, что дипиридамол ингибирует фермент, участвующий в разрушении аденозина, итогом чего является повышение концентрации аденозина в тромбоцитах и в эндотелии с развитием вазодилатирующего и антиагрегантного эффектов. Кроме того, дипиридамол является ингибитором фермента фосфодиэстеразы, что сопровождается увеличением концентрации цАМФ в эндотелиальных клетках (сосудорасширяющее и стимулирующее развитие коллатералей действие) и в тромбоцитах (снижение агрегации тромбоцитов).
   Особенностью антиагрегантного действия дипиридамола является управляемый антитромботический эффект за счет нормализации соотношения простациклина и тромбоксана А2 и снижения уровня Са2+ в тромбоцитах. Таким образом, дипиридамол увеличивает содержание цАМФ 2 путями: путем торможения активности фосфодиэстеразы, инактивирующей цАМФ, и путем стимуляции образования цАМФ под воздействием аденозина.
   Позже было показано, что дипиридамол стимулирует ангиогенез, в результате чего увеличивается плотность капилляров в миокарде и плаценте, и оказывает пентоксифиллиноподобное действие - улучшение деформируемости эритроцитов с соответствующим улучшением микроциркуляции.
   Способность дипиридамола блокировать адгезию тромбоцитов к субэндотелию и коллагену (свойство, которым в значительно меньшей степени обладает ацетилсалициловая кислота) и стимулировать образование эндотелием простациклина (обладающего сосудорасширяющим и антиагрегантным действием), т.е. оказывать действие, обратное действию ацетилсалициловой кислоты, привела к постановке вопроса о целесообразности совместного назначения дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты. Важно отметить, что дипиридамол в отличие от ацетилсалициловой кислоты не оказывает ульцерогенного действия.
   Интересное исследование по изучению других (помимо влияния на функцию тромбоцитов) эффектов аспирина, дипиридамола и клопидогреля было выполнено в Англии, где изучалось влияние указанных препаратов на циркулирующие модуляторы тромбоза, воспаления и эндотелиальной функции, такие как фактор Виллебранда, С-реактивный белок (СРБ), ингибитор тканевого активатора плазминогена. Дипиридамол на 10% снижал содержание фактора Виллебранда как у больных, перенесших ишемический инсульт, так и у здоровых добровольцев, а также снижал содержание СРБ у больных (но не у здоровых). Клопидогрель снижал содержание тканевого активатора плазминогена (в большей степени у здоровых добровольцев, в меньшей степени - у больных (L.Zhao и соавт., 2006). Авторы полагают, что дополнительные эффекты данных препаратов могут вносить свой вклад в предотвращение атеротромботического поражения.   

Применение дипиридамола при цереброваскулярных заболеваниях
   
В исследовании ESPS (European Stroke Prevention Study), проведенном в середине 80-х годов прошлого века, было показано, что у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, одновременное назначение дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты приводит в сравнении с плацебо к достоверному снижению риска развития повторного инсульта (рис. 2). Однако скептики заявили, что полученный эффект мог развиться исключительно благодаря назначению ацетилсалициловой кислоты и без дипиридамола.
   В середине 90-х годов было проведено второе европейское исследование по вторичной профилактике ишемического инсульта (ESPS-2), в которое были включены 6602 больных с ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе. В этом исследовании с плацебо сравнивались 3 варианта терапии: ацетилсалициловая кислота (50 мг/сут), дипиридамол в виде ретардированной формы (400 мг/сут) и комбинация ацетилсалициловая кислота (50 мг/сут) + дипиридамол (400 мг/сутки). Вновь было обнаружено преимущество комбинации ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой (рис. 3). Снижение относительного риска инсульта в группе ацетилсалициловой кислоты составило 21%, а в группе ацетилсалициловая кислота + дипиридамол - 41%.
   Наконец, T.L. Lenz и соавт. (2000 г.) проанализировали публикации в Medline за период 1966-1999 гг., посвященные изучению эффективности и безопасности комбинации аспирина с дипиридамолом (учитывались только рандомизированные контролируемые исследования) и сделали вывод о более высокой активности и приемлемом профиле побочных эффектов данной комбинации антиагрегантов.
   R. Sacco и его коллеги из Колумбийского университета (Нью-Йорк) в 2005 г. дополнительно проанализировали данные исследования ESPS-2, сравнив эффективность проводимой антиагрегантной терапии в группах с различной степенью риска. Пациенты стратифицировались по группам риска в зависимости от наличия таких факторов риска, как пожилой возраст, гипертония, диабет, заболевания сердца, курение. Наибольший положительный эффект комбинации аспирина с дипиридамолом отмечен среди лиц с высоким риском. Авторами был сделан вывод, что выбор антитромбоцитарной терапии должен определяться прежде всего исходным уровнем сердечно-сосудистого риска. В первую очередь комбинированная терапия показана лицам старше 70 лет, пациентам с гипертонией, инсультом, транзиторной ишемической атакой, заболеваниями сердца в анамнезе, курильщикам (R.L. Sacco, 2005).
   Л.В. Стаховская и соавт. (2000 г.) изучали эффективность дипиридамола в дозе 75 мг 3 раза в сутки у больных, перенесших полушарный ишемический инсульт. Об эффективности профилактических мероприятий судили по числу инсультов, ТИА или других сосудистых катастроф, развившихся в ближайшие 6 мес после первого эпизода. В группе больных, получавших дипиридамол, выявлялось стойкое снижение скорости спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, более быстрое уменьшение выраженности неврологической симптоматики и улучшение когнитивных функций, что свидетельствовало об активизации восстановительных процессов в мозге. Параллельно с положительной динамикой в неврологическом статусе, по данным ультразвуковой допплерографии, отмечалось улучшение мозгового кровотока на 10-20%.
   В одном из недавно завершившихся исследований аспирин (300 мг/сут) или комбинация аспирина с дипиридамолом (75 мг 3 раза в день) назначались в течение 48 ч после перенесенного ишемического инсульта (P. Chairangsarit и соавт., 2005). Исследование продолжалось около 6 мес, за это время ни в одной из групп не было ни одного события, относящегося к первичной конечной точке (повторный ишемический инсульт, ТИА или сосудистая смерть). И все же авторы отметили достоверно более полное восстановление нарушенных двигательных функций у больных, получавших комбинированную терапию.
   Комитет экспертов Antithrombotic Trialists' Collaboration в 2002 г. сделал попытку развенчать дипиридамол как антиагрегантный препарат, ссылаясь на отсутствие достаточной доказательной базы, подчеркивая, что исследование ESPS-2 было единственным крупномасштабным исследованием, в котором была доказана эффективность дипиридамола в сочетании с аспирином. Однако в 2006 г. были опубликованы результаты исследования ESPRIT, подтвердившие, что успех дипиридамола в исследовании ESPS-2 был неслучайным.
   В исследование ESPRIT (European/ Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial) были включены больные, перенесшие транзиторную ишемическую атаку либо неинвалидизирующий ишемический инсульт (P.H. Halkes и соавт., 2006). Все больные были рандомизированы на 2 группы: группу, получавших только аспирин (1376 больных), либо комбинацию аспирина с дипиридамолом 200 мг 2 раза в сутки (1363 больных). Доза аспирина находилась в диапазоне 30-325 мг/сут, средняя доза аспирина была одинаковой в обеих группах и составила 75 мг/сут. Первичная конечная точка - сосудистое событие/сосудистая смерть, нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт миокарда или "большое" кровотечение. Исследование продолжалось 3,5 года, было открытым, однако анализ полученных результатов осуществлялся слепым методом. Частота развития первичной конечной точки в группе аспирина составила 16%, аспирина в комбинации с дипиридамолом - 13%. Снижение относительного риска при этом составило 20% (рис. 4). Абсолютный риск в группе больных, получавших комбинированную терапию, снижался на 1% в год. Однако следует отметить, что больные, находившиеся на комбинированной терапии, чаще отказывались от продолжения лечения, чаще всего причиной отказа была головная боль.
   Результаты исследования ESPRIT, будучи добавлены к результатам ранее законченных исследований, свидетельствуют в пользу назначения у больных с церебральной ишемией в качестве антитромботической именно комбинированной (аспирин + дипиридамол) терапии. Дебаты в отношении комбинированной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом должны быть прекращены, а комбинация аспирина с дипиридамолом должна занять свое место в клинической практике, считают G.J.Luijckx и соавт. (2006 г.).
   В последних (2005 г.) рекомендациях по антитромботической терапии, разработанных American College of Chest Physicians, аспирин, клопидогрел и сочетание аспирина с пролонгированным дипиридамолом называют препаратами выбора при перенесенном инсульте или TИA, ссылаясь в отношении комбинации аспирина с дипиридамолом именно на результаты исследования ESPS-2. Однако аспирин при использовании его в дозе более 100 мг/сут вызывает дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и повышает риск развития кровотечений; длительное применение клопидогреля ограничивает его высокая стоимость. При сочетании дипиридамола с аспирином допустимо уменьшение дозы последнего (в исследовании ESPS-2 суточная доза аспирина составила 50 мг, в исследовании ESPRIT средняя доза аспирина 75 мг/сут.    

Применение дипиридамола при ИБС
   
В конце 70-х годов было проведено исследование Persantine-Aspirin Reinfarction Study (PARIS), в которое были включены 2026 больных, перенесших инфаркт миокарда. 810 больных получали аспирин, еще 810 больных - аспирин в комбинации с дипиридамолом, 406 больных получали плацебо. Частота коронарных инцидентов и коронарная смертность в группах лечения в первые 6 мес после инфаркта миокарда была на 50% ниже, чем в группе плацебо, при продолжении лечения эффективность несколько снижалась. Несколькими годами позже было завершено исследование PARIS-2, в котором также участвовали больные, перенесшие инфаркт миокарда, давность инфаркта миокарда от 1 до 4 мес. На этот раз были выделены 2 группы больных: 1) получавшие комбинацию дипиридамола с аспирином (1563 больных); 2) получавшие плацебо (1565 больных). Исследование продолжалось около 2 лет. Коронарная смертность в группе "дипиридамол + аспирин" оказалась на 20% ниже по сравнению с группой плацебо (C.R. Klimt, 1986). Наряду с коронарными инцидентами в группе больных, получавших комбинированную антиагрегантную терапию, реже развивалась транзиторная ишемическая атака по сравнению с группой монотерапии аспирином.
   Как уже упоминалось, дипиридамол длительное время применялся как коронарный вазодилататор с целью профилактики приступов стенокардии, однако оказалось, что у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий дипиридамол может вызывать синдром "межкоронарного обкрадывания" (перераспределение кровотока в пользу неизмененных коронарных артерий при ухудшении кровотока в зоне миокарда, снабжаемой пораженной артерией). В дальнейшем была предложена проба с дипиридамолом для диагностики ИБС, которая с успехом используется при невозможности проведения проб с физической нагрузкой. При этом дипиридамол вводится внутривенно в суммарной дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела до развития приступа стенокардии (купируемого нитроглицерином или внутривенным введением раствора эуфиллина) или появления характерных ишемических изменений на ЭКГ. Введение дипиридамола безопасно, побочные эффекты редки и наблюдаются в 1-2% случаев. Противопоказаниями для внутривенного введения дипиридамола являются обструктивные заболевания легких, нарушения внутрижелудочковой проводимости.
   При ИБС дипиридамол стали назначать реже, опасаясь развития синдрома "межкоронарного обкрадывания". Однако метаанализ 11 международных исследований показал, что при стенокардии пероральный прием дипиридамола в дозах от 40 до 225 мг не вызывает развития синдрома "межкоронарного обкрадывания", напротив, отмечается положительный клинический эффект в виде уменьшения количества и выраженности приступов стенокардии, особенно при длительном его приеме. Предполагается, что дипиридамол улучшает перфузию миокарда благодаря увеличению образования аденозина.
   В уже упомянутых исследованиях PARIS и PARIS-1, включавших более 5000 больных, также не было выявлено синдрома "межкоронарного обкрадывания" при назначении дипиридамола по 75 мг 3 раза в день инфаркт миокарда больным, перенесшим инфаркт миокарда. Не так давно Американская ассоциация сердца рекомендовала применять дипиридамол при инфаркте миокарда в случае непереносимости ацетилсалициловой кислоты (S.S.Morey, 2000). В подтверждение этой позиции приводились результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о достаточно высокой антиагрегантной активности дипиридамола.
   Однако в 2002 г. были опубликованы результаты метаанализа 257 исследований (с оценкой эффективности различных антитромбоцитарных препаратов), проведенного комитетом экспертов Antithrombotic Trialists' Collaboration, сделавших вывод об отсутствии достаточной доказательной базы у таких антиагрегантов, как сульфинпиразон, дипиридамол, простациклин. Этому утверждению в отношении дипиридамола противоречат результаты многочисленных исследований последних лет, проводимых как за рубежом, так и в России.
   Серия работ по изучению влияния дипиридамола на толерантность к физической нагрузке больных ИБС, на концентрацию сосудистых факторов роста была проведена в институте им. А.Н.Бакулева (Ю.И.Бузиашвили и соавт., 2000-2003 гг.). Через 3 мес после добавления к традиционной антиангинальной терапии дипиридамола в суточной дозе 300 мг авторы отметили уменьшение у больных ИБС функционального класса (ФК) стенокардии. Кроме того, дипиридамол стимулировал гуморальную экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста и основного фактора роста фибробластов у больных ИБС, что дало основание косвенно судить об активизации ангиогенеза в гипоперфузированных областях миокарда, находящихся в зоне стенозированной коронарной артерии. Авторами был сделан вывод об эффективности и безопасности дипиридамола у больных стенокардией III-IV ФК при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

Рис.1. Основные эффекты дипиридамола.

Рис. 2. Частота сердечно-сосудистых осложнений в группе лечения (ацетилсалициловая кислота + дипиридамол) и в группе плацебо
(первое европейское исследование по профилактике инсульта - ESPS;
2500 больных, наблюдение 2 года).

Рис. 3. Результаты исследование ESPS-2 (1989-1995 гг.). 59 клинических центров в 13 странах. 6602 пациента (76,3% - с инсультом; 23,7% - с ТИА).

 

Рис.4. Сравнительная эффективность аспирина и комбинации аспирина с дипиридамолом в исследовании ESPRIT ( P.H.Halkes и соавт., 2006).

Режим дозирования лекарственного препарата

КУРАНТИЛ (дипиридамол)
   
При применении в качестве антиагреганта Курантил N75 назначают в дозе от 75 до 225 мг(1-3 таблетки)/сут в несколько приемов. В тяжелых случаях дозу можно повысить до 600 мг/сут.
   Для профилактики гриппа и ОРВИ, особенно в период эпидемий, Курантил N25 назначают по 50 мг(2 таблетки)/сут в 1 прием. Препарат принимают 1 раз в неделю в течение 4-5 недель.
   Для профилактики рецидивов ОРВИ у часто болеющих респираторными вирусными инфекциями пациентов Курантил N25 назначают по 100 мг/сут (по
   2 таблетке 2 раза/сут с интервалом между приемами в 2 ч). Препарат принимают 1 раз в неделю в течение 8-10 недель.
   Препарат принимают натощак, таблетки проглатывают целиком, не раскусывая    и не ломая, запивая небольшим количеством воды.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Феномен ишемического прекондиционирования

 

 

Феномен ишемического прекондиционирования (ischemic preconditioning) впервые описан C. Murry в 1986 г. В эксперименте предварительно проведенные четыре 5-минутных окклюзии коронарных артерий с интервалами для реперфузий в течение 5 мин привели при последующей длительной 40-минутной ишемии к уменьшению размера инфаркта миокарда на 75%. Был сделан вывод, что повторные короткие эпизоды ишемии адаптируют миокард к последующим эпизодам ишемии, т.е. оказывают кардиопротективное действие. Ишемическое прекондиционирование ограничивает размеры инфаркта, улучшает восстановление функции сердца после ишемии, уменьшает возникновение аритмий и сосудистую дисфункцию при реперфузии.
В дальнейшем были получены доказательства важной роли ишемического прекондиционирования для защиты миокарда при ИБС в клинике. В частности, к ишемическому прекондиционированию относятся предынфарктная стенокардия (при ее наличии, как правило, развивается меньший по распространенности инфаркт миокарда) и так называемый warm-up phenomenon (развивающийся ангинозный приступ в начале ходьбы заставляет больного остановиться, но при продолжении ходьбы с той же, а иногда и более высокой, скоростью боли не возобновляются).
Ишемическое прекондиционирование с помощью целого ряда триггеров (аденозина, брадикинина, NO, свободных радикалов кислорода и др.), взаимодействующих с рецепторами кардиомиоцитов и сосудистого эндотелия или прямо влияющих на активность ферментов, приводит к изменению внутриклеточного обмена и ионного гомеостаза. В результате улучшается энергетическое состояние ишемизированных кардиомиоцитов, уменьшается их перегрузка ионами Са
2+, снижаются повреждения митохондриальных мембран и сарколеммы. Это обеспечивает лучшее выживание миокарда в условиях сниженного обеспечения энергетическими субстратами и кислородом. Возможен запуск адаптационных механизмов ишемического прекондиционирования с помощью лекарственных препаратов. В настоящее время активно изучается эффективность ряда препаратов ("открыватели" АТФ-зависимых К+-каналов, агонисты a1- и a3-рецепторов аденозина и пр.) и предполагается, что это может открыть новые подходы к лечению ИБС. Как упоминалось выше, дипиридамол является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы - фермента, расщепляющего аденозин. Механизмы ишемического прекондиционирования при активации аденозиновых рецепторов представлены на рисунке.

   Установлено, что точкой приложения действия дипиридамола являются не магистральные коронарные артерии, а интрамуральные артериолы. Препарат способствует улучшению кровотока в непораженных артериях, не влияя на тонус атеросклеротически измененных сосудов, что приводит к перераспределению кровотока и затем ишемии миокарда. В последние годы появился ряд публикаций, авторы которых сообщают о способности дипиридамола защищать кардиомиоциты при острой ишемии миокарда либо окклюзии коронарных артерий во время баллонной ангиопластики. Также было опубликовано сообщение о возможном влиянии дипиридамола на коллатеральный кровоток. Выдвинутая "аденозиновая коллатеральная гипотеза" предполагает наличие принципиальных различий между вазопротекторным и вазодилатирующим эффектами дипиридамола. Вазодилатирующий эффект кратковременный, зависит от воздействия дипиридамола на a2-рецепторы гладкомышечных клеток артериол и используется для диагностики ИБС. Вазопротективное действие развивается в течение недель/месяцев и определяется активацией a1- и a2-рецепторов эндотелиоцитов. Таким образом, наряду с антиагрегантным действием дипиридамол оказывает кардио- и вазопротективное действие, влияет на реологию крови. Сообщается о снижении при его назначении не только степени и скорости агрегации, но и вязкости крови, а также уровня фибриногена.
   Интересно отметить, что применение внутрь малых доз дипиридамола защищает от ишемии, вызванной внутривенным введением высоких доз препарата (F. Guideri, 2002), на основании чего автор делает вывод о том, что при ИБС показано назначение дипиридамола.
   Как за рубежом, так и в России продолжались исследования, направленные на уточнение механизма антитромбоцитарного, сосудорасширяющего, стимулирующего ангиогенез и прочих эффектов дипиридамола.
   R.С.Jagathesan и соавт. (2006 г.), у 44 больных с ангиографически подтвержденной ишемической болезнью сердца сравнили влияние принимаемого внутрь дипиридамола 200 мг 2 раза в сутки или плацебо, назначенных в дополнение к традиционной антиангинальной терапии в течение 24 нед. При этом в покое и после введения добутамина с помощью позитронной эмиссионной томографии изучался миокардиальный кровоток в зоне, кровоснабжаемой наиболее стенозированной коронарной артерией, и, наоборот, в области кровоснабжаемой минимально измененной коронарной артерией. Кроме того, рассчитывался коронарный резерв. Миокардиальный кровоток в покое в зоне с нарушенным коронарным снабжением достоверно снизился в группе дипиридамола , увеличился в группе плацебо, при этом ни в одной из групп не изменился миокардиальный кровоток под воздействием добутамина, т.е. коронарный резерв увеличился в группе дипиридамола (1,83±0,67 против 1,65±0,47; p<0,05), снизился в группе плацебо (1,38±0.46 против 1,74±0,44; p<0,03). Никаких изменений миокардиального кровотока не было отмечено в зоне, кровоснабжаемой интактной коронарной артерией.
   H.C.Diener и соавт. (2001 г.) провели ретроспективный анализ частоты "сердечных" событий (стенокардии, инфаркта миокарда, коронарной смерти) в каждой из 4 подгрупп больных в исследовании ESPS-2. Напомним, что в исследовании ESPS-2 были сформированы 4 группы больных: 1) плацебо; 2) монотерапия аспирином 50 мг/сут; 3) монотерапия дипиридамолом 400 мг в 2 приема; 4) аспирин 50 мг + дипиридамол 400 мг. После ретроспективного анализа авторы пришли к выводу, что в группе больных, получавших дипиридамол в качестве монотерапии, частота указанных событий была не выше по сравнению с монотерапией аспирином, т.е. дипиридамол не уступил аспирину не только в отношении профилактики повторного инсульта, но и осложнений ИБС.   

Влияние дипиридамола на ишемическое прекондиционирование
   
Одним из выявленных в последние годы эффектов дипиридамола было влияние на ишемическое прекондиционирование.
   Интересное исследование было выполнено в Тюменском кардиологическом центре (В.В.Тодосийчук, В.А. Кузнецов, 2005). Авторы поставили перед собой задачу - оценить влияние дипиридамола на феномен ишемического прекондиционирования миокарда у больных ИБС. У больных со стенокардией напряжения II-III функционального класса (средний возраст 51,7±2,5 года) проводили парные ВЭМ-пробы с 15-минутным интервалом между ними. Через 72 ч парные ВЭМ-пробы выполняли по тому же протоколу, но через 60 мин после приема внутрь дипиридамола в дозе 75 мг. При проведении повторной (через 15 мин) ВЭМ отмечались достоверные изменения показателей, свидетельствующие о повышении ишемического порога (увеличение продолжительности нагрузки, максимальной ЧСС, "двойного произведения", уменьшение максимальной депрессии сегмента ST, количества отведений ЭКГ с депрессией сегмента ST более 1 мм), т.е. первая ВЭМ-проба запускала процессы ишемического прекондиционирования и при проведении повторной пробы отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке. Через 48 ч, как известно, эффект ишемического прекондиционирования заканчивается, следовательно проведенные через 72 ч ВЭМ-пробы должны были полностью повторить исходные. Однако на фоне приема дипиридамола было получено дополнительное повышение толерантности к физической нагрузке. Авторами был сделан вывод о потенцирующем влиянии дипиридамола на феномен ишемического прекондиционирования; отмеченный эффект связали именно с увеличением эндогенного накопления аденозина с последующей активизацией внутриклеточных механизмов развития феномена ишемического прекондиционирования у больных ИБС.   

Дипиридамол при атеросклерозе артерий нижних конечностей
   
После многих лет применения дипиридамола при атеросклерозе нижних конечностей отечественные клиницисты решили вернуться к изучению эффективности дипиридамола при синдроме перемежающейся хромоты, используя современные методы оценки кровотока в нижних конечностях (А.А.Кириченко и соавт, 1999). Были всесторонне обследованы 60 больных с хронической ишемией нижних конечностей II стадии на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей. Лечение дипиридамолом (препарат "Курантил N") начинали с суточной дозы 225 мг, через месяц увеличивали дозу до 450 мг. Все больные через 1-3 мес отметили увеличение проходимой дистанции в среднем в 2,5-3,7 раза. Улучшение развивалось раньше и было более выраженным у больных, которые до включения в исследование могли преодолевать без остановки более 200 м. Эффект был отчетливым, но менее ярким у больных, которые исходно преодолевали без остановки расстояние от 20 до 200 м. Большинство больных (70%) отметили потепление дистальных отделов конечностей, уменьшение выраженности болевого синдрома. Достоверно снизилось общее периферическое сопротивление. При исследовании гемостаза было выявлено достоверное снижение агрегации тромбоцитов, индуцируемой АДФ, снижение показателей вязкости крови. Кроме того, исследователи обнаружили почти двукратное увеличение числа функционирующих капилляров в течение первых 3 мес лечения дипиридамолом. Авторы особо отметили тот факт, что ни у одного больного с сопутствующей ИБС не ухудшилось течение стенокардии.



В начало
/media/refer/06_10/41.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster