Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Амоксициллин/клавуланат - "золотой стандарт" лечения внебольничных респираторных инфекций


С.В.Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Амоксициллин/клавуланат представляет собой фиксированную комбинацию полусинтетического пенициллина амоксициллина и ингибитора b-лактамаз клавуланата. Последний необратимо связывается с b-лактамазами - ферментами, которые продуцируются различными бактериями и гидролизуют b-лактамное кольцо антибиотиков. В результате резистентные к пенициллинам штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации с ингибитором b-лактамаз. Спектр природной активности амоксициллина/клавуланата соответствует амоксициллину, различается только уровень приобретенной устойчивости.
   В связи с тем что в настоящее время многие внебольничные штаммы микроорганизмов продуцируют b-лактамазы (табл. 1), эффективность незащищенных пенициллинов (амоксициллина, ампициллина) при некоторых инфекциях может снижаться (табл. 2). Таким образом, комбинация амоксициллина с ингибитором b-лактамаз существенно расширяет показания к применению по сравнению с некомбинированными антибиотиками (табл. 3).   

Спектр природной антибактериальной активности
   
Амоксициллин/клавуланат характеризуется широким антимикробным спектром. К антибиотику чувствительно большинство грамположительных микроорганизмов, вызывающих внебольничные инфекции: стафилококки (золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки), стрептококки (b-гемолитические группы А и зеленящие), пневмококки, энтерококки (E. faecalis). Из грамотрицательных микроорганизмов к амоксициллину/клавуланату высокочувствительны гонококки, менингококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, кишечная палочка, клебсиелла, протей. Амоксициллин/клавуланат характеризуется высокой активностью против анаэробных микроорганизмов.

Приобретенная резистентность
   
Большинство штаммов грамположительных бактерий - возбудителей респираторных инфекций сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Устойчивых штаммов пиогенных стрептококков (b-гемолитические стрептококки группы А) к амоксициллину/клавуланату не выявлено. Частота устойчивых к антибиотику штаммов пневмококков в РФ не превышает 1%.
   Внебольничные штаммы оксациллиноустойчивых стафилококков широко не распространены, поэтому практически все стафилококки сохраняют чувствительность. Устойчивость энтерококков и гемофильной палочки к амоксициллину/клавуланату в РФ находится в пределах 5%.
   В последние годы отмечен рост устойчивости уропатогенных штаммов кишечной палочки к амоксициллину/клавуланату и в некоторых регионах РФ резистентность может достигать 20%.
   Гонококки и менингококки характеризуются практически полной чувствительностью к антибиотику.   

Таблица. 1. Частота продукции b-лактамаз внебольничными штаммами микроорганизмов

Не характерна

<20%

20-50%

>50%

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

Haemophilus influenzae
Enterococcus faecalis

Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis

Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus saprophyticus

Таблица 2. Наиболее значимые возбудители внебольничных инфекций1

Пневмония

Обострение ХБ

Тонзилло- фарингит2

Острый средний отит

Острый риносинусит

Инфекции МВП3

Инфекции КиМТ4

S.pneumoniae
M.pneumoniae
C.pneumoniae
S.aureus
H.influenzae

H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
S.aureus

S.pyogenes

H.influenzae
S.pneumoniae

S.pneumoniae
H.influenzae
M.catarrhalis
S.aureus

E.coli
S.saprophyticus
E.faecalis
K.pneumoniae
P.mirabilis

S.aureus
S.pyogenes

1 Возбудители расположены в порядке уменьшения частоты выделения; выделены микроорганизмы, для которых характерна продукция b-лактамаз.
2- Другие микроорганизмы (S.pneumoniae, S.aureus, M.catarrhalis, M.pneumoniae) также могут выделяться из ротоглотки, однако их клиническое значение дискутабельно.
3
Острые неосложненные инфекции (цистит, пиелонефрит).
4
Острые неосложненные инфекции (пиодермия, фолликулит, фурункул, рожа).
ХБ - хронический бронхит; МВП - мочевыводящих путей; КиМТ - кожи и мягких тканей.

Таблица 3. Возможности применения незащищенных аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) и амоксициллина/клавуланата при внебольничных инфекциях

Инфекции

Амоксициллин, ампициллин

Амоксициллин/клавуланат

Пневмония

Нетяжелая, неосложненный фон

+

+

Осложненный фон1

0

+

Осложненная (деструкция, абсцесс)

0

+

Хронический бронхит - обострение

+/-

+

Тонзиллит и фарингит

Острый

+

+

Рецидивирующий

+/-

+

Острый средний отит

+/-

+

Риносинусит

Острый

+/-

+

Хронический

0

+

Острые инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит)

0

+/-

Инфекции кожи и мягких тканей

0

+

Инфекции полости рта

+/-

+

Примечание. 1 Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, последствия ОНМК. + - высокая обоснованность назначения; ожидается надежная эффективность. +/- - часть возбудителей устойчива; клиническая эффективность может снижаться. 0 - большинство возбудителей устойчиво - эффективность сомнительная; применение не рекомендуется.

Режим дозирования лекарственного препарата

ПАНКЛАВ (амоксициллин + клавулановая кислота)
   Внутрь взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) при легком и среднетяжелом течении инфекций назначают по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций разовая доза составляет 2 таблетки по 250 мг или 1 таблетка по 500 мг 3 раза в сутки.
   Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых 600 мг, для детей - 10 мг/кг массы тела.
   Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для взрослых 6 г, для детей - 45 мг/кг массы тела.
   При одонтогенных инфекциях рекомендуемая доза - 1 таблетка по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Значение в антимикробной терапии
   
Наиболее важные и обоснованные позиции амоксициллин/клавуланат занимает в лечении внебольничных респираторных инфекций. С середины 90-х годов прошлого века амоксициллин/клавуланат входит во все зарубежные и отечественные практические рекомендации по лечению инфекций верхних и нижних дыхательных путей в качестве средства первого ряда.
   Из других показаний, где амоксициллин/клавулант рекомендуется в качестве средства выбора, можно выделить неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, раны при укусах животных и человека, гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингоофорит), внебольничный перитонит. Амоксициллин/клавуланат наряду с цефалоспоринами I-II поколения рассматривается как основное средство периоперационной профилактики хирургических инфекций. Амоксициллин/клавуланат используется также при лечении пиелонефрита и инфекций полости рта.   

Внебольничная пневмония
   
Амоксициллин/клавуланат является средством выбора при лечении легкой или среднетяжелой пневмонии у амбулаторных и госпитализированных пациентов. При неосложненном фоне у лиц молодого и среднего возраста амоксициллин/клавуланат характеризуется одинаковой клинической эффективностью с незащищенными пенициллинами (амоксициллин, ампициллин) и макролидами. В то же время у больных пожилого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, употребление внутривенных наркотиков, перенесенный инсульт) амоксициллин/клавуланат по эффективности превосходит амоксициллин и макролиды. Это объясняется тем, что у таких пациентов в этиологической структуре пневмонии наряду с пневмококками существенную роль имеют стафилококки и грамотрицательные бактерии, в отношении которых незащищенные пенициллины и макролиды малоактивны.
   Амоксициллин/клавуланат рассматривается также как средство выбора при лечении осложненной пневмонии (деструкция, абсцесс), так как высокоактивен в отношении микроорганизмов, вызывающих деструкцию легочной ткани (золотистый стафилококк, клебсиелла, анаэробы).   

Обострение хронического бронхита
   
Амоксициллин/клавуланат в течение многих лет рассматривается как оптимальный антибиотик при лечении обострений хронического бронхита. В отличие от макролидых антибиотиков амоксициллин/клавуланат приводит к надежной эрадикации гемофильной палочки, что приводит к более длительной ремиссии заболевания. Преимущество амоксициллина/клавуланата по сравнению с макролидами с клинических и фармакоэкономических позиций показано в ряде контролируемых клинических исследований. Адекватный курс лечения амоксициллином/клавуланатом при обострении хронического бронхита составляет 5-7 дней.   

Риносинусит
   
При остром риносинусите 5-дневный курс амоксициллина/клавуланата приводит к надежной эрадикации основных возбудителей - пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы. При легком течении острого риносинусита достаточно использование амоксициллина, однако при более выраженной симптоматике предпочтительнее амоксициллин/клавуланат. При обострении хронического синусита амоксициллин/клавуланат и респираторные фторхинолоны являются потенциально наиболее надежными антибактериальными средствами.   

Острый средний отит
   
В контролируемых исследованиях показано, что амоксициллин/клавуланат приводит к более надежной эрадикации гемофильной палочки из полости среднего уха у детей и дает более быстрый и выраженный клинический эффект по сравнению с азитромицином. Амоксициллин/клавуланат сохраняет клиническую эффективность даже в случае выделения умеренно-устойчивых пневмококков в отличие от макролидных антибиотиков, эффективность которых существенно снижается при инфекции, вызванной макролидорезистентными штаммами. На основании фармакодинамического моделирования было показано, что наиболее надежный эффект при остром среднем отите ожидается при назначении амоксициллина/клавуланата и цефтриаксона (R.Dagan, 2001).   

Пиелонефрит
   
При остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита препаратами выбора считаются фторхинолоны, в качестве альтернативных средств - цефалоспорины III поколения. В последних Практических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU, 2006) подчеркивается, что в случае выявления грамположительных кокков при окраске по Граму или выделения из мочи грамположительной флоры (Staphylococcus saprophyticus или Enterococcus faecalis) следует назначать амоксициллин/клавуланат, так как этот антибиотик превосходит как фторхинолоны, так и цефалоспорины III поколения по действию на этих возбудителей.   

Инфекции кожи и мягких тканей
   
При неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей (фурункул, пиодермия, фолликулит, рожа) в этиологии доминируют исключительно грамположительные бактерии - стафилококки и стрептококки, поэтому препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат или пероральные цефалоспорины I-II поколения.
   При укушенных ранах необходимо неотложное назначение антибиотиков для профилактики инфицирования. Оптимальным препаратом для этой цели является амоксициллин/клавуланат, что отмечено в Практических рекомендациях Общества инфекционных болезней Америки (IDSA, 2005).   

Гинекологические инфекции
   
При внебольничных воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (эндометрит, сальпингоофорит) амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином обычно рекомендуется в качестве средства выбора наряду с двумя другими режимами терапии (офлоксацин + метронидазол или цефалоспорин III поколения + доксициклин + метронидазол).   

Инфекции полости рта
   
При гингивитах и стоматитах бактериальной этиологии обычно применяют антибиотики, активные в отношении грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. К ним относятся амоксициллин/клавуланат, клиндамицин и макролиды.   

Обоснование режима дозирования амоксициллина/ клавуланата
   
Антибиотик выпускается в 2 лекарственных формах с различным соотношением амоксициллина и клавулановой кислоты: таблетки 375 мг (амоксициллин 250 мг + клавулановая кислота 125 мг) и 625 мг (амоксициллин 500 мг + клавулановая кислота 125 мг). Новая лекарственная форма 1000 мг содержит 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты.
   Для лечения респираторных инфекций необходимо использовать лекарственную форму 625 мг каждые 8 ч или 1000 мг каждые 12 ч. Обоснованием такого режима дозирования является необходимость достижения суточной дозы амоксициллина 1,5 г для преодоления устойчивости пневмококков, что показано на основании фармакодинамического моделирования. Использование таблеток 375 мг для лечения респираторных инфекций у взрослых не может быть признано адекватным.
   При лечении инфекций мочевыводящих путей, неосложненных инфекций кожи и мягких тканей, стоматологических инфекций возможно использование более низких доз амоксициллина/клавуланата - по 375 мг с интервалом 8 ч.   

Заключение
   
Амоксициллин/клавуланат в настоящее время имеет важное значение в антимикробной терапии внебольничных инфекций, причем при респираторных инфекциях он продолжает оставаться одним из самых эффективных антибиотиков. Широкое распространение антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов в популяции объясняет снижение эффективности ряда антибактериальных препаратов, таких как макролиды, тетрациклины, ко-тримоксазол. В то же время эффективность амоксициллина/клавуланата пока остается на достаточно высоком уровне.



В начало
/media/refer/06_10/47.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster