Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Ингаляционная бронхолитическая терапия у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста


С.Я.Батагов, В.И.Трофимов

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Бронхиальная астма (БА) в пожилом и старческом возрасте является серьезной проблемой современной пульмонологии, поскольку в популяции людей в возрасте 60 лет и старше отмечается высокая ее распространенность. Такая ситуация во многом объясняется изменением демографической ситуации во многих странах мира, в том числе и в России - перераспределением возрастной структуры населения за счет увеличения людей пожилого и старческого возраста.
   Вместе с тем в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по тактике лечения больных БА гериатрического возраста. Об этом свидетельствуют указания в докладе "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы" (2002, 2004 гг.): "Группой пациентов, у которых диагноз бронхиальной астмы часто не устанавливают или устанавливают ошибочно, являются лица пожилого возраста". Как отмечают B.Interiano, K.Guntupalli (1996); N.Smirnios (1997), бронхиальная астма - частое, серьезное заболевание у пожилых, но плохо либо вообще не диагностируется и соответственно неправильно или вовсе не лечится.
    Использование эффективных методов лечения у больных БА пожилого и старческого возраста может быть затруднено. В частности, применение бронхолитических средств у данной возрастной категории больных связано со значительным риском для пациентов. У больных БА пожилого и старческого возраста при выборе оптимального метода лечения необходим разумный компромисс между медицинской необходимостью и ограничением, которое обычно имеется у конкретного пациента.   

Особенности БА в пожилом возрасте
   
Необходимо выделить следующие особенности БА в гериатрическом возрасте, на которые следует ориентироваться при назначении ингаляционных бронхолитиков пожилым больным. У 97,1% гериатрических больных БА имеет персистирующее средней тяжести и тяжелое течение.
   Другой характерной особенностью БА в пожилом и старческом возрасте является высокая частота наличия у них клинически выраженной гиперреактивности бронхов, когда приступы удушья, затрудненного дыхания возникают на вдыхание резких запахов, холодного воздуха, при изменении метеоусловий. Она нарастает с возрастом, достигая максимума у гериатрических больных - 66,3%.
   Больные БА гериатрического возраста часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отмечается высокая частота - 69,5% наличия у них ИБС. При этом, у 5% пожилых и 12,5% больных БА старческого возраста в анамнезе имеются по 2-3 раза перенесенные инфаркты миокарда.
   При сочетании БА с ИБС миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изолированной ИБС вследствие хронической гипоксемии, которая имеет место у больных БА гериатрического возраста.
   У больных БА пожилого и старческого возраста по сравнению с молодыми пациентами имеются более выраженные нарушения вентиляции.
   В пожилом и старческом возрасте соответственно у 55,7 и 70,6% больных доминируют значительные и резкие обструктивные нарушения над умеренными или их отсутствием. Определяется выраженный бронхоспазм у 64,6% больных пожилого и 73,5% старческого возраста. Чаще всего имеется частично обратимая обструкция (76-85%) больных с сохранением ее на уровне периферических бронхов.
   Назначая бронхолитик больному БА пожилого и старческого возраста, следует помнить о ведущих компонентах бронхообструктивного синдрома у данного контингента пациентов. Можно выделить следующие компоненты бронхообструктивного синдрома у больных БА пожилого и старческого возраста:
   I. Обратимый: 1) адренергический; 2) холинергическй; 3) отечный.
   II. Необратимый: 1) формируется в результате морфофункциональных изменений бронхов и легких в процессе старения; 2) при длительном течении и неадекватном лечении развивается ремоделирование бронхов.
   Необходимо отдельно рассмотреть особенности указанных компонентов бронхообструктивного синдрома и возможные пути воздействия на них.   

Возрастные изменения в воздухоносных путях
   
С возрастом в бронхах и бронхиолах возникают склеротические процессы: атрофия мышечных волокон и разрастание коллагеновых. Это способствует неравномерному сужению просвета бронхов. Указанные инволютивные изменения ведут к снижению двигательной активности бронхов.
   Развивается атрофия зпителия - мерцательных и железистых структур. Нормальное функционирование реснитчатого эпителия трахеи и бронхов является основным механизмом выведения трахеобронхиального секрета. Поэтому описанные процессы приводят к ухудшению мукоцилиарного клиренса, усугубляемого уменьшением кашлевого рефлекса у пожилых и стариков, скоплению бронхиального содержимого в бронхах, а это в свою очередь способствует развитию воспалительных процессов в бронхиальном дереве и в паренхиме легкого.   

Возрастные изменения в легочной паренхиме
   
В самих легких с возрастом уменьшается эластичность ткани легкого - альвеолярных стенок в связи с дегенеративными процессами в эластических волокнах (огрубление, слияние и гомогенизация пучков). Вследствие фиброзно-склеротических процессов повышается ригидность легких. Атрофические процессы в легких приводят к уменьшению их массы. Развивается "старческая атрофия легких", "старческое легкое", что рассматривается как "состояние готовности к эмфиземе".
   Указанные инволютивные изменения дыхательной системы, развивающиеся в процессе старения, естественно, влияют на показатели легочной вентиляции, газообмена и их регуляцию. увеличивается бронхиальное сопротивление. В результате описанных инволютивных процессов в бронхиальном дереве увеличивается бронхиальное сопротивление. ОФВ1 начинает снижаться с 40-летнего возраста, но постепенно, не более 20 мл в год, а после 70 лет темп снижения составляет уже около 30 мл в год у некурящих мужчин и 21 мл у некурящих женщин.

Особенности бронхообструктивного синдрома и течения БА в пожилом  и старческом возрасте
Эффективность лечения больных БА без бронхолитических препаратов невозможна. Однако при их назначении у пожилых возникают многие трудности и ошибки. При выборе оптимального бронходилататора у больного БА гериатрического возраста необходимо учитывать не только медицинские показания, но и специфику гериатрического пациента, а также особенности бронхообструктивного синдрома и течения БА в пожилом и старческом возрасте.
К таким особенностям относятся:
1. Возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания, развивающиеся в процессе старения.
2. Конкретные патофизиологические механизмы бронхообструктивного синдрома у пожилых больных БА.
3. Мультиморбидность патологии: наличие сопутствующей внелегочной патологии, в частности ИБС, гипертонической болезни, требующей дифференцированного подхода к назначению бронхолитиков.
4. Частая декомпенсация внелегочной патологии на фоне обострения БА, например утяжеление течения ИБС, развитие сердечной недостаточности (синдром взаимного отягощения).
5. Атипичное течение БА в пожилом и старческом возрасте.
6. Трудности обследования гериатрических больных.
7. Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.

 

 

 



Анализ терапии у больных БА пожилого и старческого возраста показывает, что на поликлиническом этапе удовлетворительной можно признать терапию только у 15% больных БА пожилого и старческого возраста. Установлено, что самыми частыми недостатками в лечении являются:
• в 33% монотерапия бронхолитиками у больных с персистирующим течением БА;
• редкое (10,7%) назначение топических стероидов в качестве базисных препаратов;
• низкие дозировки ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) (менее 500 мкг в сутки в пересчете на БДП);
• частое применение кромонов, не обеспечивавших стабильного течения БА у пожилых;
• неадекватный подбор бронхолитиков.
В отличие от гериатрических больных БА 96% пациентов молодого возраста получают рациональное лечение в соответствии со степенью тяжести заболевания.
Нами был проведен анализ по частоте назначения определенных бронхолитиков больным БА пожилого и старческого возраста. В 1990-е годы в порядке убывания частоты назначались: 1. Дитек. 2. Беротек. 3. Сальбутамол. 4. Беродуал, а из таблетированных - теофедрин по 1/2 табл, реже пролонгрованные теофиллины. В настоящее время (2006 г.): 1. Сальбутамол (различные формы) - 45% 2. Беродуал - 30% 3. Беротек - 25%. Как видно из представленных данных, достаточно редко больным БА пожилого и старческого возраста рекомендуют пользоваться препаратами смешанного действия (
b2-агонист и холинолитик) либо ингаляционными холинолитиками. Это обусловлено тем, что особенности БА в пожилом и старческом возрасте не учитываются.


Кардиотоксический эффект в период ремиссии БА у больных  гериатрического возраста
Более выраженный кардиотоксический эффект в период ремиссии БА у больных
гериатрического возраста связывают с особенностями метаболизма
b2-агонистов (Е.В.Гембицкий, А.И.Синопальников, В.Г.Алексеев, 1988).
Различие в метаболизме
b2-агонистов в период обострения и ремиссии БА обусловливает,
по мнению указанных авторов, более частое развитие ятрогенных аритмий у больных БА
 гериатрического возраста при использовании ингаляционных
b2-агонистов в период ремиссии БА

Показания для применения ингаляционных холинолитиков

Показаниями для применения ингаляционных холинолитиков у больных БА пожилого и старческого возраста являются:
1. Наличие у больных симптомов бронхореи, достигающие выраженности при так называемом влажном варианте БА.
2. Длительная обструкция дыхательных путей, когда терапия адреномиметиками не приносит облегчения.
3. Клинически выраженная гиперреактивность бронхов на внешние раздражители: при выходе на холодный воздух, при вдыхании резких запахов (табачный дым, бензин, духи) или при физической нагрузке возникают сухой кашель и экспираторная одышка. В этих ситуациях предварительная ингаляция холинолитика (например, перед выходом на холодный воздух) заметно уменьшает степень выраженности этих симптомов.
4. В случаях когда в связи с выраженными проявлениями ИБС (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда) представляется опасным применение иных бронходилататоров.
Однако коэффициент бронходилатации после использования холинолитика атровента в дозирующий ингалятор достоверно ниже по сравнению с коэффициентом бронходилатации после ингаляции вентолина и беротека. При этом эффект наступает медленнее.


Режим дозирования лекарственного препарата

БЕРОДУАЛ Н (комбинированный препарат)
Состав: фенотерола гидробромид + ипратропия бромид.
Режим дозирования. Дозу устанавливают индивидуально. Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают
2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. Пациент должен быть информирован, что, если эффект отсутствует после 4 ингаляционных доз и требуются дополнительные ингаляции, следует немедленно обратиться к врачу. Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки).

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


Практические рекомендации

Представленные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Бронхолитик больному БА пожилого и старческого возраста должен подбираться индивидуально с учетом ведущего компонента бронхиальной обструкции.
2. Пожилых больных необходимо обучать правильной технике применения дозированных ингаляторов и закреплять эти знания в последующем при посещении ими врача. Учитывая, что пациенты гериатрического возраста не могут синхронизировать вдох с активацией препарата, все ингаляции необходимо проводить с использованием спейсера.
3. У больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста, особенно при сочетании БА с ИБС, не следует применять для планового лечения
b2-агонисты вследствие их кардиотоксического и аритмогенного действия. При обострении бронхиальной астмы использование их следует также ограничить только для однократного купирования единичных приступов удушья.
4. Учитывая, что в основе бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста лежат холинергический и адренергический бронхоспастические компоненты, целесообразно использовать как для планового лечения, так и для купирования приступов удушья или затрудненного дыхания у пациентов данной возрастной группы комбинированный препарат "Беродуал", обладающий меньшим аритмогенным эффектом и более пролонгированным действием по сравнению с
b2-агонистами.
5. Следует считать, что беродуал является оптимальным ингаляционным бронходилататором для больных БА пожилого и старческого возраста.
6. В случаях сочетания БА с тяжелым течением ИБС или при обострении ИБС (острый коронарный синдром, инфакрт миокарда) рационально использовать холиноблокаторы.
7. Применение беродуала эффективно в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами, которые обладают противовоспалительным действием, в том числе и противоотечным, и потенцируют действие бронхолитиков.
8. Сочетая применение у гериатрических больных БА беродуала и ИГКС можно воздействовать на все 3 компонента бронхообструктивного синдрома: адренергический, холинергический и отечный.


   Возрастные изменения вентиляции и диффузии приводят к тому, что снижается парциальное напряжение кислорода в артериальной крови. Если сопоставить РО2 крови у лиц 30-летнего возраста с 65-летними, то у последних РО2 уменьшена на 10 мм рт. ст.
   Возникающие обструктивные нарушения, особенно на уровне дистальных бронхов, обусловливают еще большие нарушения в соотношении вентиляции и перфузии, что в свою очередь ведет к значительному снижению насыщения артериальной крови кислородом.
   Доказано, что артериальная гипоксемия усугубляет опасность ишемических нарушений в сердце, головном мозге, почках и способствует преждевременному старению, в том числе и сердечно-сосудистой системы.
   Указанные возрастные инволютивые изменения формируют необратимый компонент бронхиальной обструкции.
   К обратимым компонентам относится адренергический бронхоспастический компонент, который может быть купирован назначением b2-агонистов.
   Однако с возрастом снижается бронходилатирующее действие симпатомиметиков. Реакция бронхиального дерева у больных БА старших возрастных групп на ингаляцию симпатомиметика во время приступа удушья бывает ослабленной, неполной. Указанный феномен связан с тем, что количество и чувствительность b-адренергических рецепторов у пожилых уменьшаются. В связи с этим формируется возрастное снижение чувствительности клеток и тканей организма к адренергическим стимулам. Кроме того, другими компонентами бронхообструктивного синдрома у пожилых являются холинергический и отечный, на который b2-агонисты не действуют.
   Недостаточная эффективность адреномиметиков побуждает иногда больных БА пожилого и старческого возраста неоднократно применять ингаляторы b2-агонистов, что нередко приводит к развитию побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.
   Так, по нашим данным, 23,2% больных БА гериатрического возраста при ухудшении состояния до 19-20 раз в сутки пользовались ингаляцией беротека, прежде чем вызвать участкового врача или врача неотложной помощи.
   Известно, что селективность b2-агонистов не абсолютна. В той или иной степени они сохраняют способность, особенно при использовании высоких доз, взаимодействовать и с b1-адренорецепторами, которые преимущественно расположены в сердце и сосудах.
   Кроме того, в миокарде помимо b1- выявлены и b2-адренорецепторы, через которые также опосредуются хроно- и инотропные эффекты b2-агонистов, усиление их является важным фактором повышения потребности миокарда в кислороде.
   Еще в 1980-е годы были опубликованы работы, в которых показана непосредственная связь преходящих нарушений ритма сердца, в том числе фатальных, с чрезмерным использованием аэрозолей селективных симпатомиметиков больными БА.
   В эти же годы проведены исследования с целью определить, дают ли b2-агонисты при их использовании в терапевтических дозировках самостоятельный аритмогенный эффект, и если да, то в какой степени подобное кардиотоксическое действие препаратов может служить препятствием для их назначения прежде всего больным старших возрастных групп (включая пожилой и старческий возраст), которые страдают одновременно БА и ИБС.
   Как было установлено (Е.В.Гембицкий и соавт., 1988), преходящие аритмии, возникающие на фоне вдоха b2-агониста, заметно чаще регистрировались у пожилых в периоде ремиссии БА, чем при обострении. Кроме того, в периоде ремиссии БА у пожилых в подавляющем большинстве случаев определялся положительный хронотропный эффект b2-агонистов: увеличение частоты сердечных сокращений на 10-15 уд/мин, удерживающееся 1-1,5 ч после ингаляции.
   Такая стойко сохраняющаяся тенденция к тахикардии характеризуется возрастающей угрозой развития нарушений сердечного ритма (в том числе прогностически неблагоприятных), обострения ИБС, учитывая кратность до 3-4 раз применения препарата.
   Развитие тахикардии приводит к укорочению продолжительности диастолы и как следствие к уменьшению поступления крови в коронарные артерии, ухудшению васкуляризации и усугублению имеющейся гипоксии миокарда, что ухудшает течение ИБС при использовании b2-агонистов. D.H.Au, J.R.Curtis, N.R.Every и соавт. (2002 г.) выявили у гериатрических больных (средний возраст 68±11 лет), применявших b2-агонисты в течение 3 мес, высокий риск развития острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда.
   Кроме того, у пожилых больных БА описано развитие и других побочных эффектов b2-агонистов: тремор, тошнота, повышение артериального давления, головная боль, гипокалиемия, усиление гипоксемии.
   Факт нередкого развития ятрогенных аритмий в период ремиссии БА предполагает определенную терапевтическую сдержанность в отношении применения ингаляционных b2-агонистов для планового лечения, заставляя отказаться от их назначения больным БА старших возрастных групп, в том числе пожилого и старческого возраста, особенно страдающим сопутствующей ИБС. Учитывая недостаточную эффективность b2-агонистов и развитие побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы у гериатрических больных в период обострения БА, их применение следует ограничивать.
   Как указывалось, другим компонентом бронхообструктивного синдрома у пожилых является холинергический бронхоспастический компонент. С возрастом увеличивается роль холинергических нарушений, которые наиболее выражены у больных БА старших возрастных групп, включая пожилой и старческий возраст. Плотность холинергических рецепторов с возрастом существенно не меняется. Следует учитывать также наличие у гериатрических больных БА клинически выраженной гиперреактивности бронхов.
   В связи с этими фактами ингаляционные холинолитики оказывают существенный эффект при лечении больных БА пожилого и старческого возраста.
   Как указывают V.Bellia, S.Battaglia, M.G.Matera, M.Cazzola (2006 г.), при правильной ингаляции антихолинергические препараты обычно безопасны для пациентов пожилого возраста. Холинолитики, что очень важно для пожилых, не влияют на мочеотделение, на внутриглазное давление, не ухудшают мукоцилиарный транспорт.
   Однако следует учитывать, что холинолитики не оказывают влияния на адренергический компонент бронхообструктивного синдрома.   

Комбинированные препараты
   
С учетом особенностей бронхообструктивного синдрома у больных БА пожилого и старческого возраста, а также эффективности действия b2-агонистов и холинолитиков представляется целесообразным рассмотреть вопрос о возможности применения у больных БА пожилого и старческого возраста комбинированных препаратов.
   В настоящее время используются 2 комбинированных препарата: комбивент и беродуал. Комбивент содержит сочетание сальбутамола и ипратропиума бромида, в России не применяется. В России представлен препарат "Беродуал". Беродуал (200 доз): М-холиноблокатор ипратропия бромид (21 мкг) + b2-агонист фенотерол (50 мкг).
   Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усилить фармакологический эффект каждого медикамента, а также уменьшить их дозу и тем самым снизить вероятность побочных эффектов.
   Благодаря синергизму действия холинолитиков в сочетании с b2-агонистами удается получить выраженный бронхолитический эффект при использовании комбинации этих лекарственных средств в малых дозах, не вызывающих кардиотоксических реакций.
   При длительной терапии начальная доза беродуала составляет по 1 ингаляции 3 раза в день. При необходимости и хорошей переносимости увеличивают дозу до 2 ингаляций 3 раза в день (максимально до 8 ингаляций в день). Учитывая, что пожилые больные часто не могут синхронизировать вдох с ингаляцией лекарственного средства, препарат необходимо применять с ипользованием спейсера.
   Проведенный В.Ю.Сницаренко (1990 г.) анализ механизмов бронхиальной обструкции в различных возрастных группах показал, что именно холинергический компонент бронхиальной обструкции у больных гериатрического возраста наиболее выражен. Вместе с тем имеются работы, в которых у больных БА в сочетании с ИБС (средний возраст 55,9 года) не получено статистически достоверных различий в степени выраженности бронхолитического эффенкта между сравнимыми дозами вентолина, беротека и беродуала. Авторами также показано что терапия b2-агонистами в дозирующем ингаляторе (ДАИ) приводила к незначительному приросту частоты сердечных сокращений независимо от использования препарата и ни в одном случае не вызывала нарушений ритма и проводимости, а также ишемии миокарда. Как считает С.Н.Авдеев (2003 г.), противоречия в результатах исследований различных авторов обусловлены тем, что в их большинстве проводилось сравнение однократных доз препаратов в течение относительно короткого отрезка времени у больных с различной тяжестью БА. В то же время во многих рандомизированных исследованиях продемонстрирован более выраженный и более длительный эффект беродуала по сравнению с сальбутамолом и фенотеролом.
   Необходимо также учитывать, что больные гериатрического возраста часто не могут синхронизировать вдох с активацией препарата - нажатием на ДАИ. Так, по данным S.Labrune, T.Chinet, G.Huchon (1994), каждый второй пациент не владеет техникой применения ДАИ. Определяющим фактором при этом является когнитивная функция пожилого больного и снижение памяти. Приводятся данные, что пациенты пожилого возраста, освоившие технику использования ДАИ, уже через месяц не могут воспроизвести правильные навыки ингаляции. Поэтому обучение гериатрических пациентов в астма-школе с последующим закреплением информации и практических навыков с отработкой техники применения ингаляторов должно стать обязательным в комплексной терапии больных БА пожилого и старческого возраста.



В начало
/media/refer/06_10/54.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster