Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Атипичные пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, легионеллез): диагностика и лечение


В.Е.Ноников, М.Г.Воробьева

ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" УД Президента России, Москва

Термин "атипичная пневмония" появился в 40-е годы XX века, и под ним понимали интерстициальное или сегментарное поражение более легкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония. В последующие годы атипичными считали пневмонии с необычными клиническими проявлениями (скудные аускультативные данные, нетипичные лабораторные показатели и рентгеноморфологические изменения) или не уступающие общепринятой терапии пенициллинами. Часть подобных "атипичных пневмоний" собственно пневмониями и не являлась, а под этой маской скрывались альвеолиты, неопластические процессы, легочные проявления системных заболеваний. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, из которых наибольшее значение придают микоплазме (более 50% всех случаев), хламидиям, вирусам (грипп, парагрипп, RSV, EBV, HV, CoV), бактериям (легионелла, микобактерии, палочка туляремии), грибам (гистоплазмоз, бласто- и кокцидиомикозы), пневмоцистам, токсоплазме.
   В последние годы врачи чаще сталкиваются с легочными микоплазмозами и хламидиозами. Реже встречаются легионеллезные пневмонии. Вирусные пневмонии обычно развиваются во время эпидемий, и в условиях нашей страны наиболее актуальны эпидемические вспышки гриппа, парагриппа и респираторно-синцитиальных (RSV) инфекций. Эпидемических вспышек гантавирусных (HV) и коронавирусных (CoV) инфекций в России не регистрировалось. Грибковые и паразитарные пневмонии в наших климатических условиях являются казуистикой. В последние годы увеличилась частота пневмоцистных пневмоний, причем они развиваются не только у ВИЧ-инфицированных лиц, но и у больных, длительно получающих иммунодепрессанты и глюкокортикостероиды.
   В рамках журнальной статьи невозможно рассмотреть все аспекты, связанные с перечисленными возбудителями, и целью настоящей публикации явилось освещение вопросов диагностики и лечения пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами - микоплазмой, хламидиями (из-за высокой частоты этих инфекций) и легионеллой (из-за высокой летальности).
   Клинически важно, что наиболее широко применявшиеся при лечении пневмоний b-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) и аминогликозиды неэффективны для подавления внутриклеточных возбудителей.   

Микоплазменные пневмонии
   
Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов ХХ века. Mycoplasma pneumoniae является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Ранее считалось, что эпидемические подъемы заболеваемости продолжительностью в несколько месяцев повторяются каждые 3-5 лет, однако в последние годы эпидемиологическая ситуация (в связи с большой миграцией и увеличением числа контактов с жителями разных стран и регионов) изменилась и микоплазма стала занимать второе место (6-35%) в этиологической структуре пневмоний. Часто описываются семейные вспышки. Микоплазменной инфекции подвержены и домашние животные - собаки и кошки. Считалось, что микоплазменной инфекции более подвержены лица молодого возраста и пневмонии, вызванные этим агентом, редко бывают внутрибольничными. В последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста и доказана возможность внутрибольничных пневмоний, вызванных микоплазмой, в частности у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких.
   При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы чаще очагового и многоочагового характера, однако у 20-25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны, может использоваться компьютерная рентгеновская томография (или цифровая рентгенография), обеспечивающая подтверждение диагноза из-за возможности просмотра изображения в "мягком" режиме.
   Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму диагностического значения не имеет.
   Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, которые позволяют врачу предположить этиологический агент.    

Хламидийные пневмонии
   
Хламидийные пневмонии могут вызываться двумя агентами: Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittachi. Последний агент в нашей стране многие годы считался вирусом орнитоза.
   Chlamydia pneumoniae, первоначально идентифицированная как Chlamydia TWAR, была впервые выделена на Тайване в 1965 г. Эта небольшая грамотрицательная бактерия является облигатным внутриклеточным паразитом. Инфекция передается от человека к человеку, однако до настоящего времени ни механизм, ни путь передачи достоверно не известны. Несколько чаще болеют молодые люди и мужчины. Считается, что 10% внебольничных пневмоний вызывается хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25%. Описаны эпидемические и эндемические вспышки. Особенностью вспышек хламидийной бронхолегочной инфекции является их постепенное развитие и значительная (до 2-3 лет) продолжительность. В эпидемиологических исследованиях показано, что эта инфекция широко распространена и пневмонии развиваются только у 1 из 10 инфицированных, в то время как у других больных признаки инфекции слабо выражены или остаются незамеченными. Сезонные закономерности этой инфекции не выявлены. Сероэпидемиологические исследования выявляют наличие следовых антител у 20-50% населения.
   За последние годы мы наблюдали несколько семейных вспышек легочного хламидиоза, причем проявления болезни варьировали от синдрома ОРВИ до трахеобронхита или пневмонии. Недавно у нас лечилась 15-летняя школьница. Эпидемиологический анамнез свидетельствовал о синдроме ОРВИ почти у всех одноклассников, причем у 5 (!) из 25 учеников развилась пневмония. Пневмония у нашей пациентки манифестировала высокой лихорадкой, которая не уступала амоксициллину/ клавуланату (по 1 г два раза в сутки) в течение 5 дней. При госпитализации состояние средней тяжести, высокая лихорадка, интоксикация, одышка. Через несколько часов после приема первой дозы антибиотика-макролида температура тела нормализовалась. Пневмония этиологически расшифрована как хламидийная.
   Источником инфекции Chlamydia psittachi являются птицы. Пути передачи инфекции воздушно-капельный и контактно-бытовой. За последние годы мы наблюдали пациентов, пневмонии у которых развились в следующих эпидемиологических ситуациях: "семейные" вспышки респираторных заболеваний при контакте с домашними попугаями или канарейками, пневмонии у владельцев голубятен, у охотников на птиц, у туристов в местах с большим количеством птиц.
   Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.   

Легионеллезные пневмонии
   
Драматические обстоятельства эпидемической вспышки пневмоний на съезде Американского легиона в Филадельфии в 1976 г., когда из 221 заболевших погибло 34, определили термин "болезнь легионеров", а в 1977 г. и название открытого возбудителя - Legionella pneumophila. В последующие годы было описано более 30 легионелл, но большинство случаев легионеллеза было вызвано Legionella pneumophila серотипов 1, 6 и 4, а также Legionella micdadei. Легионелла является грамотрицательной палочкой, паразитирующей внутриклеточно. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, обусловленный аспирацией инфицированных водных аэрозолей. Передача инфекции от человека к человеку не описана. Частота легионеллезных пневмоний варьирует в пределах 1-15% от общего числа пневмоний. Эпидемические вспышки обычно развиваются осенью.
   Возбудитель хорошо сохраняется в водной среде, особенно этому благоприятствует повышенная температура воды. Этот микроорганизм выделяется из рек, озер, прудов. Важное эпидемиологическое значение имеет колонизация легионеллами водных резервуаров, систем кондиционирования и увлажнения воздуха, аэрозольных и душевых установок.
   Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных выявляется плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
   Среди лабораторных данных характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. При микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, характерно выявление большого количества лейкоцитов и отсутствие или минимальное количество микроорганизмов. При тяжелом течении легионеллезной пневмонии возможны полиорганные нарушения и соответствующие биохимические сдвиги.   

Клиническая диагностика

Клиническая картина микоплазменных пневмоний
   Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом, реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное,  с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30-50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха (синдром трахеобронхиальной дискинезии).
   При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых оболочек, желудочно-кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.


   

 

 

Клиническая диагностика

Клиническая картина хламидийных пневмоний
   При хламидийной инфекции развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании - резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже - миокардиты и эндокардиты. Считается, что хламидийные пневмонии имеют благоприятный прогноз, однако есть наблюдения о полиорганных нарушениях и летальных исходах.   


   

Клиническая диагностика

Клиническая картина легионеллезных пневмоний
   Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Первые признаки болезни неспецифичны: недомогание, слабость, апатия, сонливость. У всех больных отмечается повышение температуры тела, достигающее 39-40 оС у 20% из них. У 90% пациентов в начале болезни сухой кашель, сопровождающийся плевральными болями (25-33%). В последующем начинает отделяться гнойная мокрота (50-75%), иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы, При долевых поражениях и плевральном выпоте - укорочение перкуторного звука.
   Из внелегочных проявлений часто наблюдается относительная брадикардия, у 15-20% больных - артериальная гипотония. Характерны желудочно-кишечные нарушения в виде дискомфорта в животе и поноса. Жидкий (иногда водянистый) стул без примеси крови имеется у 25-50% больных. Часты головные боли, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит.


   

 



В клинической практике начальная антибактериальная терапия пневмоний всегда носит эмпирический характер. Диагноз пневмонии устанавливается раньше, чем устанавливается этиологический агент, и врач ориентируется на клинические проявления болезни, эпидемиологическую ситуацию, свой опыт и знание антибактериальных средств. Существенное значение имеет и анализ эффективности предшествующей антибактериальной терапии.
Так, если на догоспитальном этапе использовались
b-лактамные антибиотики в достаточной дозе, но эффекта от лечения не было, можно предполагать "атипичный" внутриклеточный агент и препаратом выбора могут быть макролиды. В течение последних 2 лет мы многократно сталкивались с ситуациями, когда на поликлиническом этапе правильно ставился диагноз и врач правильно применял антибиотики-макролиды. Тем не менее в итоге пациенты госпитализировались из-за рецидива заболевания. Обычно у этих больных отмечался хороший эффект от макролидов, клинические проявления пневмонии регрессировали, на 5-7-й день макролиды отменяли, а через 5-10 дней развивался рецидив пневмонии. В стационаре мы вновь назначали макролиды, проводили серотипирование и при подтверждении микоплазменной или хламидийной природы заболевания проводили антибактериальную терапию более продолжительные сроки.
Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменных и хламидийных пневмоний составляет 14 дней, а легионеллезных - 21 день.


 

 

 

Лабораторная диагностика


Культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей пневмоний
   
Культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей пневмонии доступна только специализированным лабораториям, поэтому общепринятым методом является серотипирование. Используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК). Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 нед. Эти методики фактически обеспечивают лишь ретроспективную диагностику. В последние годы для диагностики микоплазменной инфекции исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител к Mycoplasma pneumoniae классов IgM и IgG иммуноферментным методом ELISA. Повышенные концентрации антител класса IgM свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации антител класса IgG, которые могут сохраняться длительное время. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК и РНИФ и, как правило, не требует изучения парных сывороток. Тест ELISA может также использоваться для обнаружения антигена микоплазмы в мокроте, однако частота обнаружения антигена вариабельна даже при несомненной инфекции.
   Для определения концентраций специфических антител к хламидиям в сыворотке крови кроме РСК и РНИФ также может применяться тест ELISA. Повышенные концентрации антител к Chlamydia pneumoniae класса IgM свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации антител класса IgG. Антитела к Chlamydia pneumoniae класса IgА выявляются у 40-50% взрослого населения и диагностического значения не имеют. Используется и полимеразная цепная реакция.
   Этиологическая диагностика легионеллеза в предыдущие годы основывалась на оценке титров специфических антител в парных сыворотках, но достоверным признавалось и однократное обнаружение антител к легионелле в титрах не менее чем 1:128. Получил широкое распространение метод прямой иммунофлюоресценции, который пригоден для экспресс-диагностики, но сравнительно мало чувствителен. Высокоинформативен для распознавания легионеллезной инфекции тест ELISA. Используется также обнаружение в моче антигена легионеллы, но эта методика специфична только для одного серотипа возбудителя.


  

Режим дозирования лекарственного препарата

ФРОМИЛИД и ФРОМИЛИД УНО (кларитромицин)

Дозирование: таблетки не следует разламывать. Их следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды. Фромилид уно следует принимать во время еды, запивая жидкостью. Фромилид можно принимать независимо от приема пищи.

Суточная дозировка

Фромилид уно таблетки пролонгированного действия по 500 мг

Фромилид таблетки по 250 мг

Фромилид таблетки по 500 мг

Взрослые и дети старше 12 лет

Легкие и умеренно тяжелые инфекции

1 х 500 мг

2 х 250 мг

 

Инфекции, связанные с H. influenzae

 

Cинусит

 

Пневмония

1 х 1000 мг

 

2 х 500 мг

Более тяжелые инфекции

 

Инфекция, вызванная H. pylori

 

2 х 500 мг

Лечение и профилактика распространенной инфекции, вызванной Mycobacterium avium complex

 

2 х 500 мг(дозу можно увеличивать, максимальная суточная доза 2 г)

Максимальная суточная доза составляет 2 г для взрослых. Курс лечения обычно продолжается в течение 7-14 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

 

 

 

 

Антибактериальная терапия атипичных пневмоний
   
Препаратами выбора для лечения атипичных пневмоний являются макролиды, которые наиболее активны в отношении легионелл, микоплазм, хламидий. Важно отметить, что антибиотики этой группы также эффективно подавляют наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний - пневмококки и стрептококки. Имеются ограничения для их применения при беременности. Из побочных эффектов можно отметить легкие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ускорение перистальтики), редкие аллергические реакции, преходящее повышение аминотрансфераз.
   При лечении атипичных пневмоний эффективны и тетрациклины, однако антибиотики этой группы также не применяются при беременности и печеночно-клеточной недостаточности. Побочные эффекты при их применении могут встречаться чаще.
   "Респираторные" фторированные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) эффективны в отношении всех рассматриваемых атипичных агентов. Фторхинолоны не назначают беременным и лицам, не достигшим 18-летнего возраста.
   В последние годы интерес к макролидам значительно возрос, что объясняется не только их исключительной эффективностью при лечении атипичных пневмоний, но и возможностью применения при пневмококковых и стрептококковых пневмониях. Было установлено, что макролиды накапливаются в легочной паренхиме, слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, создавая высокие местные концентрации. В отношении кларитромицина получены данные об иммуномодулирующем действии препарата.
   Таблетированные макролиды представлены в России широким спектром препаратов. Родоначальником этих антибиотиков является эритромицин, который назначается по 400-500 мг каждые 6 ч.
   • Джозамицин применяется по 500 мг 3-4 раза в сутки.
   • Кларитромицин назначают по 250 мг каждые 12 ч. Кларитромицин также выпускается и в таблетках по 500 мг. Эта лекарственная форма может использоваться каждые 12 ч при пневмониях средней тяжести.
   • Мидекамицин назначается по 400 мг каждые 8 ч.
   • Рокситромицин используется по 150 мг каждые 12 ч, а в легких случаях может применяться по 300 мг 1 раз в сутки.
   • Спирамицин выпускается в таблетках по 1,5 и 3 млн МЕ. При лечении атипичных пневмоний спирамицин назначают по 3 МЕ 2-3 раза в сутки.
   Близким по спектру действия к макролидам является антибиотик из группы азалидов азитромицин. Этот антибиотик выпускается в капсулах по 250 мг и таблетках по 500 мг. Существует 2 схемы лечения азитромицином. Препарат может назначаться по 500 мг в первые сутки и по 250 мг каждые 24 ч в последующие дни лечения. Другая схема предусматривает использование азитромицина по 500 мг каждые 24 ч. При таком режиме дозирования доказан длительный постантибиотический эффект, достигающий 72 ч, если азитромицин применялся не менее 3 дней.
   Естественно, при пневмониях тяжелого течения предпочтение должно отдаваться внутривенному применению антибиотика. Эритромицин фосфат назначается до 1-2 г в сутки в 2-3 введения (максимально по 1 г каждые 6 ч). Кларитромицин внутривенно вводится по 250 мг каждые 12 ч, и спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки. Для разведения кларитромицина и спирамицина следует применять 5% раствор глюкозы. Азитромицин для внутривенного введения применяется по 500 мг каждые 24 ч. После внутривенного введения макролидов иногда развиваются флебиты.
   В случаях когда предполагается бактериемия, азитромицин не используется и предпочтение отдается кларитромицину.
   Из тетрациклинов в настоящее время шире всего применяется доксициклин, который назначается по 100 мг 2 раза в день в первые сутки лечения, а в дальнейшем по 100 мг с 24-часовыми интервалами. В последние годы к доксициклину в России резистентны до 30% штаммов пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек, однако внутриклеточные агенты сохраняют чувствительность к этому препарату.
   Фторхинолоны 2-й генерации офлоксацин и ципрофлоксацин являются наиболее широко применяемыми в нашей стране фторхинолонами, хотя у пульмонологических больных они не являются препаратами первого ряда из-за биологически малой активности в отношении пневмококков и стрептококков. Этим препаратам свойственна высокая биодоступность, вследствие которой таблетированные препараты высокоэффективны. Фторхинолоны создают высокие тканевые концентрации в легочной паренхиме. Офлоксацин применяется по 200 мг каждые 12 ч, а ципрофлоксацин - по 250 мг каждые 12 ч. Фторхинолоны 2-й генерации имеются и в формах для парентерального применения. Внутривенно они используются 2 раза в сутки в тех же дозах, что и перорально.
   "Респираторные" фторхинолоны левофлоксацин и моксифлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии. Препараты могут применяться внутривенно и перорально в равноценных дозах независимо от пути введения (левофлоксацин 500 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/сут) 1 раз в 24 ч.
   Существенное значение имеет экономический аспект терапии. Стоимость внутривенного лечения антибиотиками весьма высока как за счет более высокой цены (в 6-10 раз) парентеральных форм, так и вследствие использования шприцев, капельниц, стерильных растворов. Поэтому получила распространение так называемая ступенчатая (stepdown) терапия, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом. Ступенчатая терапия возможна только при заведомо хорошей всасываемости и при правильном ее проведении эффективность сравнима с парентеральным лечением. При этом уменьшается частота побочных эффектов, в первую очередь флебитов. Экономически стоимость ступенчатой терапии значительно ниже цены полного курса парентерального лечения. Ступенчатая монотерапия макролидами может проводиться эритромицином, кларитромицином, ровамицином, азитромицином, т. е. препаратами, которые выпускаются в 2 лекарственных формах: для внутривенного введения и для приема внутрь. Собственный опыт ступенчатой антибактериальной монотерапии пневмоний с использованием макролидов и фторхинолонов 2-3 генерации показал высокую эффективность и экономическую рентабельность подобной схемы лечения.
   Практические подходы к эмпирической антибактериальной терапии пневмоний сформулированы в стандартах лечения, приятых в РФ и за рубежом. При неосложненных пневмониях у молодых лиц чаще назначаются макролиды, в то время как терапию пневмонии в пожилом возрасте целесообразнее начинать с назначения b-лактамных антибиотиков (если нет клинической картины, характерной для микоплазменной или легионеллезной инфекции). Оценка клинической эффективности лечения, проводимого в течение 48 ч, обычно позволяет принять правильное решение о продолжении начатой терапии или о необходимости замены антибактериального средства. Можно отметить, что эти вопросы каждому врачу приходится решать, как правило, до получения результатов бактериологических или серологических исследований.
   В ситуациях, когда у больного диагностируется внебольничная пневмония тяжелого течения и возбудитель не уточнен, целесообразно назначение сочетанной антибактериальной терапии. Во многих случаях (за исключением аспирационных пневмоний, которые вызываются грамотрицательной и/или анаэробной флорой) может быть оправдано использование сочетания b-лактамных антибиотиков и макролидов. Целесообразность подобного сочетания основана на необходимости своевременной терапии легионеллезной инфекции, при которой пневмония может быстро принять фатальное течение. Подобную тактику мы применяем около 10 лет, назначая при внебольничных пневмониях тяжелого течения сочетание b-лактамных антибиотиков широкого спектра действия с макролидами. После получения отчетливого клинического эффекта принимается решение о коррекции антибактериальной терапии. В зависимости от идентификации этиологического агента принимается решение о коррекции терапии и длительности применения антибиотиков.
   Таким образом, в настоящее время накоплен опыт оптимальной диагностики и терапии атипичных пневмоний и имеется достаточный арсенал антибиотиков, обеспечивающий хорошие результаты лечения. 



В начало
/media/refer/06_10/6.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster