Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Постинсультная депрессия и основные подходы к ее терапии


А.Н.Боголепова

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ, Москва

Депрессия представляет собой расстройство аффективной сферы, сопровождающееся снижением настроения, негативной оценкой себя, окружающей действительности и будущего, идеаторным и двигательным торможением. Часто депрессия сопровождается различными соматовегетативными дисфункциями, а также снижением побуждений к деятельности или тревожным возбуждением. Наличие депрессии в значительной мере нарушает социальную адаптацию и качество жизни больного.
   В последнее время принято выделять 2 вида депрессии при цереброваскулярной патологии. Различают постинсультную депрессию и депрессию, возникшую на фоне хронических нарушений мозгового кровообращения.
   Развитие депрессии у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения связывают с наличием диффузного билатерального поражения белого вещества, возникающего чаще при патологии мелких сосудов на фоне значимых сосудистых факторов риска. Частота развития депрессии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией составляет 38-60%. Наличие депрессивных расстройств оказывает отрицательное влияние на течение основного заболевания, увеличивая риск развития когнитивных нарушений вплоть до деменции и риск развития инсульта. Наличие симптомов депрессии у лиц старше 65 лет приводит к увеличению частоты развития инсульта в 2,3-2,7 раза.
   Впервые развитие депрессии как одного из возможных осложнений инсульта было описано в 1980 г. Депрессия является достаточно серьезным осложнением ишемического инсульта, связанным с эмоционально-волевой сферой. В настоящее время данная проблема вызывает все больший интерес, который обусловлен прежде всего высокой частотой развития данного осложнения после инсульта. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79%. Причем важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта.
   Скрининговое обследование больных с ишемическим инсультом, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях ГКБ №1 г. Москвы, выявило депрессивные расстройства разной степени тяжести у 40,4% пациентов (Е.И.Гусев и соавт., 2001). Было получено, что постинсультная депрессия развивалась статистически достоверно чаще в позднем восстановительном периоде. В остром периоде ишемического инсульта депрессия была выявлена у 39% больных, в раннем восстановительном периоде - у 33,3%, в позднем восстановительном периоде - 72,2%, среди больных со стойкими остаточными явлениями - 34,4%. В отдаленном периоде через 3 года после перенесенного инсульта наличие симптомов депрессии было выявлено у 37,4%.
   Огромное значение постинсультной депрессии определяется не только ее высокой частотой, но и ролью в течении и влиянии на прогноз цереброваскулярного заболевания. Влияние депрессии настолько велико, что она считается независимым фактором риска в патофизиологическом прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (D.L.Musselman и соавт., 1998 г.). Депрессия в ряде исследований определена как фактор риска развития инсульта, плохого восстановления когнитивного и неврологического дефицита и высокого риска смертности. S.L. Larson и соавт. (2001 г.) показал, что наличие депрессии увеличивает относительный риск развития инсульта в 2,67 раза после исключения влияния таких факторов риска, как гипертония, диабет, гиперлипидемия, болезни сердца, табакокурение. Худшее восстановление функционального дефицита увеличивает продолжительность восстановительного периода и реабилитации и приводит к более значимым нарушениям активности повседневной жизни. Присоединение депрессивных расстройств оказывает негативное влияние на течение сопутствующих соматических заболеваний, являющихся сосудистыми факторами риска. Депрессия может способствовать развитию прогрессирования сосудистых заболеваний посредством таких механизмов, как активация гипоталамо-питуитарно-адренокортикальной оси, увеличение симпатоадреналовой активности, сосудистое воспаление и гиперкоагуляция. Такое воздействие может приводить к увеличению риска повторного инсульта.
   Основными факторами, определяющими развитие постинсультной депрессии, считаются локализация и размер очага, время от момента возникновения инсульта и размер желудочков. Также предполагается, что некоторые цереброваскулярные факторы риска, которые увеличивают риск инсульта, также увеличивают риск развития депрессии. Считается, что наиболее часто постинсультная депрессия развивается вследствие очагов поражения в левой лобной области или в прилежащих базальных ядрах. В других исследованиях показана роль подкорковых ганглиев правого полушария. J.L. Cummings,
   J.L. Mega (2003 г.) пришли к выводу, что связь между локализацией инсульта и постинсультной депрессией изменяется в зависимости от времени начала депрессивных симптомов после инсульта. В остром периоде инсульта выше частота постинсультной депрессии у больных с левополушарными инсультами. В дальнейшем эта зависимость меняется, и через 1 год после перенесенного инсульта частота постинсультной депрессии выше у правополушарных больных.
   В различных исследованиях была показана зависимость возникновения постинсультной депрессии от степени функциональных расстройств, возраста, уровня образования, наличия семьи, пола больного. Чаще постинсультная депрессия развивается у лиц с повторными инсультами.
   Несомненно, фактором, имеющим огромное значение, является психиатрический анамнез. Больные, имеющие в анамнезе указание на депрессивные эпизоды, в 6 раз чаще имели депрессию через 2 года после перенесенного инсульта. Кроме того, психические расстройства могут явиться следствием соматического заболевания и в силу психологически понятной реакции на болезнь и связанных с ней ограничений деятельности, и в силу возможных метаболических изменений или интоксикации при тяжелой соматической патологии (В.Н.Краснов, 2001 г.).
   По нашим данным, развитие депрессии в остром и раннем восстановительном периоде определялось полом, тяжестью неврологического дефицита, пожилым возрастом больного. Через 3 года после перенесенного инсульта депрессивные расстройства чаще выявлялись у женщин, больных пожилого возраста, с выраженным очаговым неврологическим дефицитом, плохим восстановлением самообслуживания, поражением правого полушария (А.Н. Боголепова, 2003).
   Одной из проблем является достаточно редкая диагностика постинсультной депрессии. Депрессия у пожилых больных может быть замаскирована соматическими заболеваниями, медикаментозными средствами или алкоголем, когнитивными расстройствами, когда больные не могут правильно интерпретировать имеющиеся симптомы и рассказать о них врачу. Больные могут рассматривать депрессию как нормальное проявление процесса старения или нормальной реакции на возникшие неврологические нарушения. Это требует особого внимания врача при осмотре и выявлении постинсультной депрессии.
   На сегодняшний день необходимость проведения специфической терапии при обнаружении депрессивных расстройств является доказанной. Однако в последнее время произошел ряд изменений в стратегии терапии депрессий. Если ранее основное внимание уделялось собственно купированию депрессивной симптоматики, безопасности проводимой терапии и ряду фармакоэкономических аспектов, то сейчас основной задачей является восстановление исходного уровня социального функционирования, при этом особое внимание уделяется восстановлению и сохранению когнитивных функций. (В.Н. Краснов, 2002). Для больных, перенесших ишемический инсульт и имеющих в большей или меньшей степени выраженные когнитивные нарушения, этот аспект является особенно важным. Допустимо только использование препаратов, обладающих минимальным холинолитическим и седативным действием. Для лиц пожилого возраста идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и алкоголем и приниматься 1 раз в день (C.-G.Gottfries, B.G. Pollock, 2001).
   Препаратом, который широко используется в лечении депрессивных расстройств и отвечает перечисленным выше требованиям, является циталопрам. Это препарат наиболее избирательный из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Циталопрам обладает высокой эффективностью в отношении депрессивных расстройств, что подтверждено многочисленными исследованиями.
   Отличием препарата является слабый аффинитет к другим рецепторам (гистаминовым, ацетилхолиновым, дофаминовым, a-адренорецепторам и др.) и ферментативным системам, благодаря чему он практически не вызывает антихолинергических и кардиотоксических побочных эффектов, свойственных другим антидепрессантам (C.-G.Gottfries, B.G.Pollock, 2001).
   Препарат не влияет на артериальное давление, сократимость миокарда, нарушения ритма сердца, проводящую систему сердца, что важно при терапии больных с цереброваскулярной патологией.
   Основное действие циталопрама обусловлено избирательным воздействием на рецептор 5-НТ1, благодаря чему достигается выраженное тимоаналептическое и анксиолитическое действие. Благодаря тому что средний период полувыведения циталопрама составляет 30-33 ч, препарат назначается однократно в сутки. Благодаря относительно низкому связыванию с белками плазмы и минимальному взаимодействию с системой цитохрома Р-450 препарат может безопасно назначаться совместно с другими медикаментами, которые получает больной.
   Относительно недавно на Российском фармацевтическом рынке появился препарат "Опра", действующим веществом которого является циталопрам. Целью настоящего исследования была оценка терапевтической эффективности, переносимости и безопасности использования препарата "Опра" в лечении депрессивных расстройств у больных с постинсультной депрессией.

Материал и методы исследования
   
В исследование было включено 30 амбулаторных больных, перенесших ишемический инсульт и страдающих постинсультной депрессией. Давность перенесенного инсульта составила от 6 мес до 1 года. Постинсультная депрессия диагностировалась согласно принятым в МКБ-10 диагностическим критериям. В качестве скринингового теста и для оценки тяжести депрессивного состояния использовалась шкала депрессии Гамильтона (HDRS) (M.Hamilton, 1960). Тяжесть депрессии определялась на основе значения суммарного показателя шкалы Гамильтона - "общего балла": 14-17 баллов - легкая депрессия, 18-25 баллов - умеренная депрессия, более 25 - тяжелая. Критерием включения было наличие легкой и умеренной депрессии (от 14 до 25 баллов по шкале Гамильтона). Обязательным условием было получение информированного согласия больного.
   Больные с нарушениями уровня сознания, афазией, резким снижением зрения при отсутствии коррекции, выраженной ЛОР-патологией со снижением слуха в исследование не включались, так как в этих случаях провести нейропсихологическое обследование не представлялось возможным. Критериями исключения также являлись наличие деменции, тяжелые депрессивные расстройства, суицидальные тенденции, тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации и наличие брадикардии на момент осмотра.
   Всем больным была выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография, которая подтвердила наличие у всех больных очагового сосудистого поражения головного мозга.
   Все больные на протяжении наблюдения получали антиагрегантную, вазоактивную и метаболическую терапию, при необходимости назначали гипотензивные и антиаритмические препараты. Больные, получавшие в течение 3 последних месяцев ингибиторы МАО либо другие антидепрессанты, в исследование не включались.
   Всем больным, которые соответствовали критериям включения в исследование, назначался циталопрам (препарат "Опра") в дозе 20 мг в сутки. Продолжительность курса терапии составила 8 нед.
   Обследование больных проводилось до начала курса терапии, через 2, 4 и 8 нед.
   Всем больным проводилось тщательное клинико-неврологическое обследование по схеме, принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ (Е.И.Гусев и соавт., 1988).
   Для оценки способности больных выполнять жизненноважные функции применялась шкала активности повседневной жизни Бартель, предложенная F.Mahoney и D.W.Bartel (1965 г.). Шкала включала оценку приема пищи, купания, личной гигиены, одевания, контроля за мочевым пузырем и кишечником, пользование туалетом, перемещение со стула на кровать, подъемы по лестнице и ходьбу.
   Обследование включало оценку состояния когнитивной сферы, которая проводилась с помощью мини-теста оценки когнитивных функций (MMSE) (M.F.Folstein и соавт., 1975 г.), адаптированного А.Н.Беловой (2000 г.).
   Для оценки динамики депрессивных расстройств наряду со шкалой депрессии Гамильтона в исследовании использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983). Отдельно проводилась оценка тревожных и депрессивных проявлений.
   Всем больным предлагалось оценить динамику своего состояния по шкале самооценки.   

Результаты и обсуждение
   
Возраст больных был от 43 лет до 81 года. Средний возраст составил 63,84 ± 10,33 года. В обследование было включено 17 женщин и 13 мужчин. По данным клинико-неврологического обследования и нейровизуализации, у 14 больных очаг ишемического инсульта локализовался в правом полушарии головного мозга, у 5 - в левом полушарии, у 11 было выявлено поражение стволовых структур и мозжечка.
   Средний балл по шкале депрессии Гамильтона у больных с постинсультной деменцией составил 18,36 ± 3,93. У 13 больных (43%) была диагностирована легкая депрессия и у 17 больных (57 %) - умеренная.
   Все больные являлись амбулаторными, имевшими относительно негрубый очаговый неврологический дефицит.
   Проведенное обследование показало, что у большинства больных с постинсультной депрессией доминировали такие проявления депрессии, как трудности концентрации внимания, снижение моторной активности (заторможенность), замедленность мышления и речи, снижение работоспособности, утрата интереса к деятельности, различные проявления как соматической, так и психической тревоги, сопровождающиеся общими соматическими симптомами, нарушениями аппетита, раздражительностью, плаксивостью. Весьма характерными были нарушения сна, причем это касалось всех видов бессонницы (трудности засыпания, беспокойный сон или многократные пробуждения в течение всей ночи, раннее утреннее пробуждение) и ипохондрические проявления депрессии.

Информация о препарате

ОПРА (циталопрам)
   
В России появился новый антидепрессант - Опра, активным действующим веществом которого является циталопрам. Препарат "Опра" имеет доказанную биоэквивалентность с оригинальным препаратом, которая подтверждена исследованием, проведенным в Германии. Препарат выпускается в дозе 20 и 40 мг, имеет удобную схему дозирования, однократный прием и доступную цену. Опра является препаратом выбора для терапии депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией.
   Способ применения и дозы
   Препарат принимают внутрь 1 раз в сутки, в любое время суток либо при приеме пищи, либо натощак.
   Депрессии. Рекомендованная суточная доза составляет 20 мг циталопрама для приема 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение и тяжести заболевания дозу можно увеличить максимум до 60 мг в сутки.
   Панические расстройства. Рекомендуется применять 10 мг циталопрама для приема 1 раз в сутки в течение первой недели лечения, после чего дозу увеличивают до 20 мг в сутки. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение и тяжести заболевания дозу можно увеличить максимум до 60 мг в сутки.
   Обсессивно-компульсивные расстройства. Рекомендованная суточная доза составляет 20 мг циталопрама для приема 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение дозу можно увеличивать на 20 мг, максимум до 60 мг в сутки.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Рис. 1. Динамика депрессивных расстройств у больных постинсультной депрессией на фоне терапии Опрой

Рис. 2. Динамика активности повседневной жизни у больных постинсультной депрессией на фоне терапии Опрой

Рис. 3. Динамика когнитивных нарушений у больных постинсультной депрессией на фоне терапии Опрой


   Собственно признаки депрессивного настроения (подавленность, чувство безнадежности, беспомощности) присутствовали у большинства больных, однако они крайне редко высказывались спонтанно пациентом, чаще их можно было выявить либо при прямом вопросе, либо невербальным способом (застывшее грустное или тревожное выражение лица, сгорбленная поза, тихий монотонный голос и др.). Несмотря на то что большинство пациентов сохраняли критику к своему состоянию и осознавали наличие какого-то неблагополучия, все перечисленные жалобы связывались с течением основного заболевания либо "адекватной" эмоциональной реакцией на развившийся неврологической дефицит. У 2 больных нами была выявлена маскированная депрессия, основным клиническим проявлением которой были алгические феномены (в одном случае - абдоминалгия, в другом - цефалгия).
   Общее улучшение состояния отмечено у 28 (93,3%) больных. Отмечалось повышение настроения, улучшение трудоспособности, концентрации внимания, регрессировали нарушения сна, больные становились более активными. Положительный эффект больные субъективно отмечали примерно через неделю после начала терапии. Через 2 нед терапии Опрой 57% больных сообщали о незначительном улучшении состояния по шкале самооценки, 43% - умеренном улучшении. Через 1 мес терапии Опрой 30% больных отметили незначительное улучшение состояния, 43% - умеренное улучшение, 27% - значительное улучшение. Через 2 мес лечения 27% больных оценили свою динамику как незначительное улучшение состояния, 53% - умеренное улучшение, 30% - значительное улучшение.
   Статистически достоверное улучшение депрессивных расстройств на фоне терапии препаратом "Опра" было отмечено через 2 нед терапии. Общий балл по шкале Гамильтона через 2 нед терапии составил 12,09±4,22. В дальнейшем регресс депрессивной симптоматики продолжался, однако не был столь выраженным (рис. 1).
    Уже через 2 нед приема Опры уменьшилось количество больных с умеренной депрессией. Уже через 1 мес терапии у ряда больных отсутствовала какая-либо значимая депрессивная симптоматика. Через 2 мес лечения у большинства больных отмечался выраженный регресс депрессивных расстройств. У 2 пациентов (6,7%) в результате 2-месячной терапии отмечено лишь незначительное улучшение депрессивной симптоматики.
   Наряду с оценкой депрессивных расстройств по шкале депрессии Гамильтона нами была использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии, позволявшая отдельно оценивать динамику тревожных и депрессивных проявлений. Отличием данной шкалы также являлось то, что она заполнялась самостоятельно пациентом. По нашим данным, быстрее регрессировали симптомы тревоги, которые часто встречаются у больных с депрессий в позднем возрасте независимо от степени выраженности депрессии. Именно этот эффект часто первым обращал на себя внимание пациентов, при этом отмечалось снижение как психических, так и соматических симптомов тревоги. В дальнейшем темп анксиолитического действия несколько снижался.
   Активность повседневной жизни у больных постинсультной депрессией на фоне терапии Опрой оценивалась по общему индексу Бартель. За время терапии достоверных изменений отмечено не было, однако общий балл постепенно увеличивался, что было связано с течением восстановительных процессов после инсульта (рис. 2). Препарат не оказывает негативного воздействия на активность повседневной жизни.
   Аналогичные результаты были получены при исследовании когнитивных функций, препарат не вызывал снижения времени реакции, заторможенности, нарушения скорости протекания психических процессов (рис. 3). За период наблюдения ни в одном случае не отмечено ухудшения этого показателя. У всех больных отмечено незначительное улучшение когнитивных нарушений, возможно, связанное с тем, что серотонинергическое действие препарата приводило не только к антидепрессивному эффекту, но и улучшало нейротрансмиссию, связанную с когнитивными функциями.
   Побочные эффекты при приеме циталопрама наблюдались у 2 больных из 30 (6,6%). Они проявлялись у одного пациента в виде тошноты и сонливости в начале приема препарата с дальнейшим постепенным регрессом. У другого также отмечалась сонливость на протяжении первой недели приема препарата. Отмечаемые побочные эффекты были незначительно выражены и не требовали отмены препарата.
   Отмена препарата проводилась у больных одномоментно, без постепенного снижения дозы. Симптомов отмены зарегистрировано не было. Не было отмечено ни одного случая нежелательных лекарственных взаимодействий, не возникало необходимости коррекции терапии соматических заболеваний, что особенно важно, учитывая необходимость длительной непрерывной терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
   Таким образом, Опра является высокоэффективным средством терапии больных постинсультной депрессии. Наряду с антидепрессивным действием Опра оказывает выраженный анксиолитический эффект, при этом действие препарата начинается уже на первой неделе терапии. Препарат имеет сбалансированное действие. Опра не оказывает негативного воздействия на когнитивные и психомоторные функции, не обнаруживает седативного эффекта. На фоне терапии отмечены минимальные побочные эффекты и хорошая совместимость с другими лекарственными препаратами.



В начало
/media/refer/06_10/64.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster