Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 10/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Возможности фитотерапии в комплексном лечении пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга


Б.В.Агафонов, Н.Н.Шевцова

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Переход первичного звена здравоохранения в Российской Федерации на оказание помощи по принципу общей врачебной практики возлагает на врача этой специальности ответственность за ведение больных с самыми различными заболеваниями. В том числе это касается и такой социально значимой патологии, как хронические сосудистые заболевания головного мозга (ХСЗГМ). Это создает некоторые трудности в работе врача общей практики и требует определенной подготовки в области неврологии для обеспечения грамотного ведения таких пациентов.
   Под термином "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ) подразумевали диффузное или многоочаговое поражение головного мозга, обусловленное нарастающим ухудшением кровоснабжения мозговой ткани.

ДЭ, развивающиеся на фоне антифосфолипидного синдрома, васкулитов и других относительно редких форм сосудистой патологии мозга
   
В основе развития субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (САЭ) лежит поражение мелких перфорирующих артерий головного мозга (артериосклероз) диаметром менее 150 микрон, сопровождающееся сужением их просвета.
   Основной причиной САЭ является длительно существующая артериальная гипертония (АГ) с редкими колебаниями артериального давления (АД) и нарушением нормального суточного ритма АД.
   При исследовании КТ или МРТ у больных САЭ обнаруживается диффузное снижение плотности перивентрикулярного белого вещества и множество мелких постинфарктных кист в белом веществе, подкорковых узлах, мосту и мозжечке. Клиническая картина САЭ складывается из прогрессирующего нарастания когнитивных нарушений, нарушения ходьбы, мочеиспускания (на первых порах учащение, затем - потеря контроля). У ряда больных наблюдаются умеренные и легкие парезы, псевдобульбарные и экстрапирамидные нарушения.
   В основе гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии (ГМИДЭ) лежит поражение мелких мозговых артерий с диаметром 150-500 микрон с развитием множества небольших лакунарных инфарктов (часто клинически "немых").
   Клиническая симптоматика близка к той, которая наблюдается при САЭ, но когнитивные нарушения в отличие от САЭ степени деменции достигают редко, нарушения функции ходьбы редко достигают степени полной потери возможности передвигаться.
   Атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия (АДЭ) возникает на фоне множественного стеноза магистральных артерий головы. Морфологической основой ее является гранулярная атрофия мозговой коры и множественные мелкие глубинные инфаркты. Клиническая картина при АДЭ представлена умеренным снижением когнитивных функций в сочетании с очаговыми нарушениями высших функций, псевдобульбарным, подкорковым, вестибуломозжечковым и легким или умеренным пирамидным синдромами.
   Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) - это обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения областей, питаемых позвоночными и основной артериями. Степень редукции кровотока при ВБН часто недостаточна, чтобы вызвать серьезные нарушения в виде инфарктов мозга, но она оказывает отрицательное влияние на функциональные структуры ствола мозга, мозжечка, затылочных долей, гиппокампа, что сопровождается приступами головокружения, атаксии, диплопии, затуманивания зрения, снижением оперативной памяти и т.д.    

Лечение хронических сосудистых заболеваний головного мозга
   
В терапии ХСЗГМ можно выделить 2 аспекта: профилактика прогрессирования заболевания; лечение основных клинических синдромов.
   Так как в основе САЭ и ГМИДЭ лежит артериальная гипертония, главным в профилактическом лечении является адекватная гипотензивная терапия. Как показало шестилетнее проспективное исследование PROGRESS, прием 4 мг ингибитора АПФ периндоприла, сочетающийся у 60% больных с приемом 2,5 мг индапамида, привел к снижению развития деменции (по сравнению с группой получавших плацебо) на 37% у больных, перенесших в анамнезе инсульт, и на 11% у больных без инсульта.
   Гиперагрегация тромбоцитов является одним из ведущих факторов развития как острой, так и хронической цереброваскулярной патологии. С профилактическими целями достаточно принимать малые дозы аспирина (в среднем 1 мг на 1 кг массы тела в день). Лучше использовать его форму с кишечно-растворимой оболочкой, уменьшающую повреждающее влияние аспирина на желудочно-кишечный тракт в дозе 50 мг при массе ниже 60 кг и 100 мг в день при массе выше 60 кг.
   Последние годы доказана высокая антиагрегантная активность клопидогреля. Клопидогрель применяется в дозе 75 мг, побочные явления встречаются реже, чем при приеме аспирина. Показано его положительное влияние на показатели липидного обмена и атромбогенную активность сосудистой стенки.
   Показаны с профилактической целью курсы (по 2-3 мес 2-3 раза в год) пентоксифиллина в связи с его способностью улучшать состояние микроциркуляторного русла и увеличивать антитромбоцитарный потенциал сосудистой стенки. Ретардная форма пентоксифиллина, содержащая в 1 таблетке 600 мг препарата, очень удобна для приема: ее принимают по 1 таблетке 1-2 раза в день.
   Возможности фармакологической коррекции цереброваскулярных заболеваниях на современном этапе очень широки и включают огромное количество препаратов, обладающих влиянием на многие звенья патогенеза постишемических, постгипоксических повреждений нервной ткани.
   В лечении ХСЗГМ используют различные вазоактивные препараты: винпоцетин, инстенон. Инстенон - комплексный препарат, обладающий как стимулирующим действием на центральную нервную систему, так и способностью улучшать мозговой и коронарный кровоток. Инстенон при ХСЗГМ применяют в виде длительных курсов (2-3 мес) по 1-2 таблетке 3 раза в день или по 1 таблетке форте 3 раза в день.
   В связи с тем что основу клинической картины ХСЗГМ составляют когнитивные нарушения, большую роль в лечении играют нейротропные средства, такие как пирацетам. В связи с тем что эффективны только большие дозы пирацетама (2,4-4,8 г в сутки в 2-3 приема), очень удобна форма пирацетама в виде таблеток, содержащие 1,2 г. Курс обычно длится несколько месяцев.
   Доказано положительное влияние на когнитивные функции актовегина. В основе механизма действия актовегина лежит улучшение аэробного гликолиза. При тяжелых формах ДЭ актовегин назначается по 400-800 мг внутривенно капельно в течение 20-30 дней, при нетяжелых формах по 200 мг внутримышечно в течение 15-30 дней.
   Оксидантный стресс играет большую роль в гибели мозгового вещества при сосудистых заболеваниях мозга. Этим объясняется большое место, которое занимают антиоксиданты в лечении ХСЗГМ. Наиболее активным антиоксидантом является этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), который обладает также нейропротективным и ноотропным эффектами. При ХСЗГМ мексидол применяется в виде внутримышечных инъекций по 100 мг 1-2 раза в день в течение 2-4 нед, затем по 1-2 таблетке (0,125-0,250) 2-3 раза в день 1-2 мес.
   Комплексным антиоксидантным, ноотропным, нейропротективным, вазоактивным и антиагрегантным действием обладают препараты из экстракта гинкго билобы. Суточная доза 0,12 г, курс 3 мес.
   Синдромологическое лечение включает также лечение нарушений мочеиспускания (применяются антимускариновые препараты, средствами выбора являются толтеродин, троспия хлорид, оксибутинин), вестибуломозжечковых нарушений (бетагистин, инстенон, винпоцетин), эмоциональных расстройств.
   Необходимо отметить, что лечение ХСЗГМ является очень непростой задачей. Стремление предотвратить прогрессирование острого процесса, нормализовать микроциркуляцию, реологические свойства крови и метаболизм головного мозга часто приводит к полипрагмазии, которая не всегда оправдана. Поэтому поиск новых возможных путей, который ведется в течение длительного времени, является по-прежнему приоритетной проблемой.   

Фитотерапия
   
В последние десятилетия в России все шире и прочнее внедряется в широкую практику фитотерапия. Представляет интерес изучение опыта восточной медицины по использованию целебных растений, в практической медицине все чаще используются высокоэффективные лекарственные средства на основе растительных компонентов. В связи с этим актуальным и перспективным направлением в лечении больных с сосудистыми нарушениями является изучение использования растительного препарата "Риколин". В состав препарата входит 6 травяных экстрактов и мед. В одной капсуле препарата содержатся: экстракт гинкго двулопастного - не менее 55 мг; экстракт травы центеллы азиатской - 49,75 мг; экстракт семян фасоли обыкновенной - 74,25 мг; экстракт плодов перца яванского - 37,125 мг; экстракт блюмеи бальзамической - 24,75 мг; экстракт корневищ куркумы длинной - 24,75 мг; мед - 24,75 мг.

Варианты хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Гетерогенность ХСЗГМ находит отражение в этиологии, клинических особенностях, нейровизуализационных и морфологических особенностях ее форм. Различают следующие варианты ХСЗГМ.
Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия:
- субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия;
- гипертоническая мультиинфарктная дисциркуляторная энцефалопатия.
Атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия.
Хроническая сосудистая вертебрально-базилярная недостаточность.
Смешанные формы.

 

Информация о препарате

РИКОЛИН (комбинированный препарат)
Внутрь, во время еды, с пищей, взрослым по 1 капсуле или 5 пилюль 2 раза в день. Продолжительность приема 15-45 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

  Механизм действия гинкго двулопастного (Gingko biloba L.) и центеллы азиатской (Getella asiatica L.) заключается в уменьшении гипоксии, улучшении энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты), активации пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков, усилении процессов синаптической передачи в ЦНС; улучшении утилизации глюкозы, мембраностабилизирующем действии. Эти средства не только улучшают кровенаполнение сосудов мозга и реологические свойства крови, но также являются вазо- и нейропротекторами и антиоксидантами, так как нормализуют функции сосудистой системы, стимулируют выработку эндотелийзависимого релаксирующего фактора, расширяют мелкие артерии, повышают тонус вен, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, оказывают противоотечное действие, стабилизируют мембраны тромбоцитов и эритроцитов, обладают антиагрегантными свойствами.
   Таким образом, растительные ноотропы стимулируют обменные процессы в нервной ткани, особенно при различных нарушениях, оптимизируя уровень обмена веществ, измененного патологическим состоянием. Фасоль обыкновенная (Phosсolus vulgaris L.) - в медицине используют семена растения, в которых содержится 30% белка, 60% углеводов и до 3,6% жиров, а также витамины группы В, аскорбиновая кислота, каротин, фосфор, медь и цинк.
   Благодаря высокому содержанию калия и минеральных солей семена фасоли применяют в диетическом питании при атеросклерозе и нарушении ритма сердечной деятельности. Экстракт из плодов фасоли понижает содержание сахара в крови и увеличивает диурез.
   Перец яванский (Piper retrofractum vahl., Piper longum Blume., P.) в восточной медицине используется как стимулирующее средство. Суточное количество экстракта плодов растения составляет 111 мг (337 мг сухого растения), что значительно ниже лечебной дозы: разовая лечебная доза - 100-500 мг.
   Блюмея бальзамическая (Blumea balsamifera L.) D. C., B. groudis D. C.
   В китайской медицине применяется при головокружении. Суточное количество экстракта листьев блюмеи - 74 мг, что ниже доз, используемых с лечебной целью: разовая лечебная доза - 1-5 г.
   Куркума длинная, турмерик (Careum longa L. Domestica Val.) - растение семейства имбирных. Куркумин используется с лечебной целью для лечения заболеваний желчного пузыря и обладает желчегонными свойствами, а также повышает антиоксидантную функцию печени, обладает стимулирующими свойствами. Суточное количество корневища куркумы - 74 мг, с лечебной целью применяется разовая доза - 8-10 г в виде отвара или настоя.   

Клиническое исследование
   
С целью оценки терапевтического эффекта БАД "Риколин" из прикрепленного населения к офису врача общей практики были отобраны 35 пациентов: 14 мужчин (40%) и 21 женщина (60%) в возрасте от 46 до 64 лет. В дальнейшем в зависимости от характера патологии больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 18 человек с диагнозом: гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии, хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза 2-3 ст.; во 2-ю группу - 3 пациента с ГБ II стадии, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей; в 3-ю группу - 5 пациентов с ГБ III стадии, ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса, постинфарктным кардиосклерозом; в 4-ю группу - 9 пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2, средней степени тяжести, субкомпенсированным, осложненным диабетической полинейропатией, нефропатией, макроангиопатией.
   Все пациенты получали базисное лечение основного заболевания. Риколин назначался дополнительно по 1 капсуле 2 раза в день в течение 8 нед. Мы стремились провести оценку влияния риколина на восстановление функций при ХСЗГМ в процессе динамического наблюдения за больными. Исследование проводилось по унифицированным картам, заполняемым раздельно пациентом и врачом до- и через 8 нед от начала исследования под контролем субъективных (наличие и выраженность головной боли, утомляемости, работоспособность, толерантность к умственной, физической нагрузке, стрессовым ситуациям, качеству сна), анамнестических сведений и объективных данных, включая результаты неврологического осмотра. Неврологический статус изучали по общепринятой схеме в динамике: при первом осмотре пациента и по окончании курса лечения риколином. При этом внимание уделяли состоянию двигательной сферы (изменению мышечного тонуса и рефлексов, объему, темпу движений и их координацией), динамике расстройств чувствительности, вегетативных нарушений, амнестикоинтеллектуальных расстройств.
   По общепринятым методикам всем пациентам проводилось исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови с определением глюкозы крови натощак, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, билирубина, общего холестерина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, ЭКГ, ЭЭГ.
   В результате проведенного лечения отмечено улучшение общего состояния пациентов, отчетливый регресс очаговой неврологической симптоматике, расстройств чувствительности у 58% больных. При электроэнцефалографии отчетливой положительной динамики не выявлено. При нейропсихологическом тестировании у 45% больных отмечено увеличение показателей темпа и точности выполнения, продуктивности внимания, что свидетельствовало о повышении степени концентрации и устойчивости внимания.
   После проведенного лечения у всех больных наблюдали снижение депрессивных и тревожных расстройств (у 50% исчезновение). Отмечалось появление уверенности в себе, бодрость, улучшение настроения, снижение эмоциональной лабильности с исходно высокими показателями по шкале Бека. Выявлено улучшение процессов концентрации и устойчивости внимания у 64% испытуемых больных. Улучшение сна отмечено у 77% пациентов.
   В ходе исследования были выявлены другие клинически значимые эффекты действия риколина. Так, в группе больных СД типа 2 были в 2 раза снижены суточные дозы препарата сульфонилмочевины (глибенкламида) на фоне компенсации углеводного обмена. У 74% больных отмечено снижение АД (целевой уровень АД достигнут у 36% больных), изменение ЭКГ покоя в процессе лечения не было установлено. Гиперхолестеринемия, выявленная у 2/3 исследуемых пациентов, имела тенденцию к снижению в 72% случаев, при этом у 34% больных достигла физиологической нормы. У 3 больных отмечались побочные эффекты в виде гиперемии лица, развившейся через 15 мин после приема препарата, и крапивницы, которые носили кратковременный характер и купировались приемом антигистаминных препаратов.
   В результате проведенного исследования эффективности риколина у больных с ХСЗГМ можно отметить положительные влияния на состояние очагового неврологического дефицита и нейропсихологический статус при 8-недельном курсе лечения. Следует подчеркнуть, что риколин проявил наибольшее восстанавливающее влияние на показатели памяти, внимания и нейропсихологический статус. Выявлено улучшение показателей сердечной деятельности, углеводного и липидного обмена. Установлены ноотропный и антидепрессивный эффекты препарата.
   Таким образом, проведенное исследование позволяет рекомендовать препарат "Риколин" для включения в комплексное лечение больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.



В начало
/media/refer/06_10/68.shtml :: Friday, 27-Apr-2007 20:16:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster