Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 1/2007 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Расслоение и разрыв аневризмы аорты


А.Л. Верткин, А.А. Вразовский, М.И. Лукашов, С.Ю. Чудаков

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.
   Аневризма аорты - постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождаются гиповолемическим шоком и имеют крайне неблагоприятный прогноз.   

Этиология и патогенез
   
Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего поражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже - сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти.   

Предрасполагающие факторы
   
Предрасполагающие факторы у лиц моложе 50 лет:
   • врожденные дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.);
   • аномалии развития сердечно-сосудистой системы;
   • отягощенный семейный анамнез по аневризме аорты.
   У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение. Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипидемии, сахарного диабета.   

Провоцирующие факторы
   
•гипертонический криз;
   • интенсивные физические нагрузки;
   •беременность.   

Классификация
   
По локализации расслоения аорты:
   • Проксимальное - разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.
   • Дистальное - вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты.
   Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Расслаивающая аневризма аорты: типы и клинические проявления.

Расслаивающая аневризма аорты: макропрепарат.

 

Клиническая диагностика

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.
• Молниеносное начало сильной боли.
• При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
• При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.
• В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.
• Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что еще больше затрудняет диагностику.
• Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.
• Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.
Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.


госпитализация

Показания к госпитализации

При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лежа со слегка приподнятым головным концом.

 



• Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).
• Применение нитратов до снижения ЧСС
b-адреноблокаторами.
• Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

 


 Дифференциальная диагностика
   
Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плевритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.   

Советы позвонившему
   
• Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.
   • Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).
   • Не оставляйте больного без присмотра.
   • Дайте больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея).
   • Постарайтесь успокоить больного.
   • Не давайте больному есть и пить.
   • Подготовить до прибытия скорой медицинской помощи (СМП) те лекарственные средства, которые принимает больной.
   • Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите ее врачу или фельдшеру СМП.   

Действия бригады СМП на вызове

Диагностика
   Обязательные вопросы

   • Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли ее интенсивность в течение времени? Имеется ли иррадиация боли?
   • Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нарушения чувствительности, движений и др.)?
   • Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)?
   • Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)?
   • Была ли аневризма у ближайших родственников?

Осмотр и физикальное обследование
   
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
   • Визуальная оценка: астеническая конституция (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты).
   • Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.
   • Измерение артериального давления (АД) на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница систолического АД >15 мм рт.ст.).
   • Перкуссия: расширение сосудистого пучка.
   • При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчревной областях) можно выслушать:
   - систолический или систолодиастолический шум;
   - ранний диастолический шум аортальной регургитации.
   • Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).
   • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).   

Лечение на догоспитальном этапе
   
• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.
   • Положение больного со слегка приподнятым головным концом.
   • Обеспечение кислородом, при необходимости искусственная вентиляция легких.
   • Обеспечение венозного доступа.
   • Купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики: морфин 1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
   • Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.
   • Препараты выбора - b-адреноблокаторы, при наличии противопоказаний к ним используют верапамил:
    пропранолол внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% - 1мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 уд/мин, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).
   n верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% - 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.
   • Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов:
    нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% - 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли в 1 мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли, в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%.
   NB! Применение b-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.
   • При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объема жидкости - раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
   • Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).



В начало
/media/refer/07_01/13.shtml :: Saturday, 02-Jun-2007 15:46:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster