СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА

При перкуссии с помощью постукивания мы вызываем звук. Звук же есть движение, воспринимаемое нашим ухом.
   Всякий звук обладает известными физическими свойствами. Мы говорим, что два звука различаются между собой:
   • силой звука, т.е. величиной амплитуды;
   • высотой звука, которая прямо пропорциональна числу колебаний в 1 с;
   • длительностью звука, т.е. временем, которое проходит до исчезновения звука, и, наконец, в применении к перкуссии;
   • тимпанитом, т. е. звукоподобностью перкуторного тона.

Перкуссия и перкуторный звук

Перкуссия (лат. percussio - удар, простукивание) - один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности).
Сравнительная перкуссия - перкуссия, при которой сравнивают звук, возникающий над рядом расположенными или симметричными участками поверхности тела с целью выявления участков с измененным перкуторным звуком. Топографическая перкуссия - перкуссия, при которой последовательно исследуют рядом расположенные участки до изменения характера перкуторного звука; производится с целью определения границы, формы и величины органа.

Варианты перкуторного звука (ПЗ):
   • Легочный (ясный) - громкий, достаточно продолжительный и низкий ПЗ, возникающий при перкуссии грудной клетки над здоровыми легкими.
   • Приглушенный (притупленный) - тихий расплывчатый ПЗ, возникающий при перкуссии над участком, содержащим меньше воздуха, чем в норме.
   • Тупой (бедренный) - тихий, короткий и высокий перкуторный звук, напоминающий звук, образующийся при постукивании по дереву или по бедру.
   • Коробочный - громкий низкий ПЗ, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке; характерен для эмфиземы легких. Коробочный ПЗ - разновидность тимпанического звука. Он определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани.
   • Металлический - короткий ясный ПЗ с сильными высокими обертонами; обусловлен резонансом в близлежащей крупной гладкостенной полости, содержащей воздух. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при перкуссии через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум - звук треснувшего горшка, описанный Лаэннеком. При наличии большой каверны или другой патологической полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).
   • Тимпанический (тимпанит) - громкий, средней высоты или высокий ПЗ, возникающий при перкуссии над полым органом или полостью, содержащей воздух.
   Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при перкуссии ясный легочный звук. В поиске патологических изменений в легких или плевре исследование начинают со сравнительной перкуссии, затем с помощью топографической перкуссии находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края.

Методика проведения перкуссии легких
При перкуссии легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, производящий перкуссию при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при перкуссии задней поверхности - сзади больного. При перкуссии передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка наклоненной кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи. Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди - ниже ключиц и в аксиллярных областях - в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области - горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.
Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.
При топографической перкуссии вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

Перкуторный звук тимпанический
Эмфизема легких - коробочный звук с обеих сторон.
Полость в легком (абсцесс, каверна) - тимпанит на ограниченном участке.
Пневмоторакс - тимпанит с одной стороны.
Перкуторный звук притупленный (приглушенный)
Очаговое уплотнение легочной ткани - очаговая пневмония, инфильтрат (чаще туберкулезный), инфаркт легкого, пневмосклероз, начальные стадии ателектаза.
Небольшое количество жидкости в плевральной полости.
Перкуторный звук тупой (бедренный)
Уплотнение легочной ткани больших размеров - долевая пневмония, обширный ателектаз, опухоль больших размеров.
Массивный выпот в плевральную полость (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс) или большие плевральные спайки.

   Чего мы хотим достигнуть перкуссией?
   При перкуссии с помощью постукивания стенки мы вызываем звук, по свойствам которого стараемся получить представление о состоянии заключенного в полости органа.
   Перкуссия физически представляет собой толчок, направленный на определенную часть тела, резко отграниченный участок кожи. Благодаря этому толчку эластическое равновесие перкутируемого органа нарушается и его части приходят в состояние колебания. Качества образовавшихся при колебании грудной клетки волн и есть тот язык, которым легкое реагирует на причиненное ему постукиванием сотрясение, язык, которым оно говорит о происходящих в нем изменениях ткани и который каждый раз мы должны расшифровывать.
   Ясно, конечно, что для того, чтобы вывести на основании данных акустических феноменов заключение об изменениях перкутируемого органа и делать какие-либо выводы, мы должны прежде всего знать, что собственно звучит, когда мы перкутируем грудную клетку, т.е. какие части грудной клетки дают перкуторный звук.
   Уже Ауенбруггер, основоположник перкуссии (1761 г.), дает почти исчерпывающий ответ на этот вопрос: "Различия перкуторного звука зависят от тех причин, которые или уменьшают, или совсем вытесняют количество воздуха, которое обычно находится в полости грудной клетки".
   Грудная клетка и легкие составляют две системы, тесно связанные между собой, и каждая из них при постукивании приводится в состояние собственного колебания. При нормальных легких и нормальной грудной клетке энергия колебаний легочной ткани весьма значительна и превосходит таковую грудной клетки, почему она навязывает последней свои колебания, так что получается перкуторный звук, который фактически отображает лишь звук почти только одного легкого. В результате перкуторный звук нормальной грудной клетки характеризуется громким, низким, довольно длительным тоном.
   Для легких, как и для всех тел, применим известный физический закон, согласно которому высота звука зависит почти исключительно от плотности легочной ткани, - она ей прямо пропорциональна.
   Принимая во внимание, что принятые нами за основу качества звука - высота, сила и длительность - находятся в определенных взаимоотношениях, нам нетрудно установить зависимость всех качеств звука от фактора эластической силы или плотности легкого: чем меньше плотность легкого, чем больше легкое содержит воздуха, тем громче, длительнее и ниже перкуторный звук и, наоборот, чем меньше оно содержит воздуха, тем звук будет более высоким, тихим и коротким, - то, что мы называем притуплением.
   Больше всего воздуха имеется при пневмотораксе и при больших кавернах; при эмфиземе с ее низким и громким перкуторным тоном.
   Нормальное легкое дает уже заметное повышение перкуторного тона.
   Детское же легкое с его большим запасом эластической силы дает еще большее повышение перкуторного тона.
   При уплотнении легочной ткани мы имеем более высокий, тихий и короткий перкуторный тон, т.е. притупленный звук.
   Когда же из легких исчезает весь воздух, т.е. при сплошном инфильтрате, легкое совсем уже не звучит, оно становится немым: нет колебаний, нет и звука, - мы имеем полное притупление.
   Нам остается еще рассмотреть последнее качество звука, встречаемое при перкуссии, а именно тимпанит. Под тимпанитом (от слова тимпанон - барабан) мы понимаем звучность или звукоподобность перкуторного тона, которая появляется во всех случаях, когда основной тон начинает доминировать над другими, преимущественно уже дисгармоническими обертонами.
   Каким же образом и при каких условиях появляется тимпанит?
   Заключенное в грудной клетке легкое не дает тимпанита; вынутое из клетки так называемое экзентерированное легкое дает явный тимпанит независимо от того, находится ли оно в состоянии ателектаза или надуто до 5-8 мм рт. ст., т.е. до физиологического давления живого легкого при дыхании. Причина же потери звукоподобности перкуторного тона у нормального живого легкого заключается в грудной клетке. Чем меньше эластическая сила или напряжение грудной клетки, тем больше проявляется сила воздействия на нее воздуха, основной тон последнего становится доминирующим, и вместе с этим перкуторный звук приобретает звукоподобность, т.е. характер тимпанита. С увеличением же эластической силы стенки, ее толщины или напряжения получается обратная картина: воздух не в состоянии уже придавать грудной клетке характер своих колебаний, и поэтому тимпанит исчезает. Правильность этих теоретических предположений легко проверить при перкуссии своей собственной щеки, если ее постепенно раздувать. При слабом надувании щеки основной тон воздуха дает при перкуссии ясный низкий тимпанит, но чем более мы надуваем щеку, т.е. чем напряженнее и тверже она становится, тем тише основной тон, производимый колебаниями воздуха, и тем выше звучит уже сама напряженная стенка своими собственными высокими обертонами; влияние основного тона воздуха на характер перкуторного звука постепенно уменьшается, и тимпанит поэтому исчезает.
   Согласно выдвинутым сейчас принципам мы и видим, что яснее всего слышен тимпанит на больших полостях со слабо напряженными стенками, как желудок и кишечник, пневмоторакс и каверна. При пневмотораксе обычно имеется тимпанит, но как только давление в грудной клетке начинает увеличиваться, пропадает и тимпанит, и тогда перкуторный звук на стороне пневмоторакса невозможно отличить от звука здоровой стороны.
   При эмфиземе с ее большим запасом воздуха нередко слышен тимпанит, если грудная клетка не слишком толста. Правда, это нечистый тимпанит, но звук, несомненно, более звукоподобен, чем у нормального легкого, и стоит как бы между ним и тимпанитом. Этот звук при эмфиземе называется и коробочным, так как напоминает собой звук, получаемый при постукивании по пустой коробке или подушке.
   На ненормальном легком тимпанит уже вовсе не слышен или во всяком случае слышен очень слабо, ибо звукоподобность основного тона легкого при прохождении через нормальной толщины грудную клетку поглощается и не доходит до нашего слуха.

/media/refer/07_01/16.shtml :: Saturday, 02-Jun-2007 15:46:37 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта