Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 1/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Лечение фибрилляции предсердий: антиаритмические эффекты статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецептора ангиотензина II


М.А.Гуревич

ФУВ МОНИКИ

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет одну из наиболее частых форм нарушения сердечного ритма. Так, среди всех госпитализированных пациентов с расстройствами сердечного ритма 30% приходится на различные формы ФП (P.A.Wolf и соавт., 1998).
   Значительную часть больных с ФП составляют пациенты, страдающие хронической сердечной недостаточностью (ХСН). С увеличением функционального класса (ФК) ХСН частота ФП возрастает от 4% при I ФК (NYHA, SOLVD) до 50% при IV ФК (MERYT-HF).
   ФП осложняет ХСН, что обусловлено рядом моментов:
   • отсутствием синхронных координированных сокращений предсердий;
   • аритмичной сократительной активностью желудочков;
   • высокой частотой желудочковых сокращений при пароксизмальной и постоянной формах тахиаритмии.
   ФП способствует прогрессирующей сократительной дисфункции предсердий вследствие формирования электрического ремоделирования с укорочением эффективного рефрактерного периода для миокарда предсердий. Возникновение рецидивов ФП является чаще всего следствием электрического ремоделирования предсердий, вызванного изменением рефрактерности миокарда предсердий и/или возникновением аномальной активности устьев легочных вен, гиперчувствительностью к катехоламинам и ацетилхолину.
   Нарушение сократительной способности предсердий при ФП приводит к снижению сердечного выброса (СВ), фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на 20-30%, что обусловлено уменьшением роли предсердий в сократимости.

Применение статинов для профилактики ФП у пациентов с ИБС.

Режим дозирования лекарственного препарата

ВАЗИЛИП (симвастатин)
При гиперхолестеринемии рекомендуемая доза препарата варьирует от 10 до 80 мг 1 раз в сутки вечером. Начальная доза составляет 10 мг/сут, максимальная - 80 мг/сут. При подборе дозы изменения следует проводить с интервалами в 4 нед. У большинства пациентов оптимальный эффект достигается при приеме препарата в дозе до 20 мг/сут. При гомозиготной наследственной гиперхолестеринемии рекомендуемая суточная доза составляет 40 мг (1 раз в сутки вечером) или 80 мг в 3 приема (по 20 мг утром и днем, 40 мг - вечером).
При ИБС эффективные дозы Вазилипа составляют 20-40 мг/сут. Рекомендуемая начальная доза - 20 мг/сут. При подборе дозы изменения следует проводить с интервалами в 4 нед, при необходимости дозу можно увеличить до 40 мг/сут. Если содержание ЛПНП менее 75 мг/дл (1,94 ммоль/л), общего холестерина (ХС) менее 140 мг/дл (3,6 ммоль/л), дозу препарата следует уменьшить.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Позитивная протекторная роль антиаритмической терапии (ААТ) при ФП и ХСН имеет ограниченную эффективность, связанную с риском нарастания сердечной недостаточности, возникновением проаритмических внесердечных побочных эффектов.
   Пароксизмы ФП могут приводить к резкому ухудшению гемодинамики вследствие утраты/снижения систолы предсердий, аритмии (асинхронии) и высокой тахиаритмии. Тахиаритмия способствует дилатационному поражению сердца.
   По сути эффективное и безопасное лечение ФП при ХСН производится ограниченным числом ААП. Показано использование в этой ситуации амиодарона, соталола и дофетилида (в России не зарегистрирован).
   Одним из перспективных направлений в лечении и профилактике пароксизмов ФП, особенно при наличии ХСН, является использование статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА).   

Роль статинов в лечении и профилактике пароксизмов ФП
   
В последнее время большое значение придают нелипидным эффектам статинов, которые оказывают влияние на стабилизацию легкоранимых атеросклеротических бляшек, вызывают антиишемическое действие, в определенной мере нормализуя эндотелиальную функцию артерий (H.Laufs и соавт., 1998).
   Кроме того, статины оказывают ингибирующее действие на воспалительные процессы (H.Jkeda и соавт., 1999; B.R.Kwak, F.Mach, 2001), а также снижают частоту желудочковых тахиаритмий (L.B.Mitchell и соавт., 2003).
   В экспериментальных условиях показано уменьшение ремоделирующего влияния ФП на фоне использования симвастатина (A.Shiroshita-Fakeshita, 2004). Терапия симвастатином предупреждала развитие ФП, существенно удлиняла эффективный рефрактерный период в предсердиях.
   Представляют интерес клинико-морфологические исследования о выявлении воспалительных изменений в биоптатах предсердий, полученных у больных с ФП (A.Frustaci и соавт., 1997). Обнаружено повышение С-реактивного белка, маркера системного воспаления, у больных с ФП. Причем при постоянной форме ФП этот показатель оказался выше, чем при пароксизмальной форме ФП (M.K.Chung и соавт., 2001).
   Также в условиях эксперимента K.Kumagai и соавт., (2003) показали, что интерстициальный фиброз при ХСН способствует возникновению ФП, замедляя предсердное проведение и способствуя появлению волн re-entry. Развившийся интерстициальный фиброз, повреждая механизмы ионного транспорта, приводит к появлению предсердной эктопической активности. Назначение статинов способствует возникновению менее продолжительных эпизодов ФП, удлинению эффективного рефрактерного периода, снижению уровня С-реактивного белка на фоне воспаления, менее выраженному фиброзу предсердий.
   Полученные данные, по-видимому, указывают на то, что воспаление может быть причиной ФП. Исходя из того, что статины обладают антивоспалительной активностью и понижают уровень С-реактивного белка, их применение может быть своеобразной патогенетической терапией, направленной на удержание синусового ритма у больных с ФП (P.M.Ridker и соавт., 2001, J.K.Plenge и соавт., 2002).
   Исследование Yinong Young-Xu и соавт., (2003) явилось первым, показавшим эффект статинов (в исследовании использовался симвастатин) в снижении частоты рецидивов ФП после успешной кардиоверсии. Полагают, что у пациентов была ИБС, приведшая к ишемии предсердий вследствие воспалительных процессов в них, осложнившихся ФП. Результаты данного клинического исследования подтвердили предположение о том, что использование статинов сопровождается уменьшением частоты ФП у больных ИБС. Частота случаев пароксизмов ФП за время наблюдения у пациентов, получавших симвастатин, составила 8%, без симвастатина - 15% (см. рисунок).
   Приведенные данные указывают на то, что терапия статинами у пациентов с ИБС способствует профилактике рецидивирующей формы ФП, предотвращает ее возникновение. Следовательно, статины оказывают влияние на патогенетические механизмы развития ФП у пациентов с ИБС, а использование статинов может предотвратить возникновение ФП и способствует профилактике рецидивов ФП у пациентов с ИБС с пароксизмальной формой ФП.
   В практической кардиологии следует продолжить исследования по использованию статинов, выборе их дозировок, длительности их применения, комбинации с другими препаратами при ИБС, осложненной пароксизмальной и постоянной формами ФП с ХСН.   

Ингибиторы АПФ и АРА II
   
Экспериментальные исследования показали возможную роль ИАПФ и АРА II в предотвращении электрического ремоделирования (J.V.Jayachandray и соавт., 2000; H.Nakashima и соавт., 2000). Полученные результаты, по-видимому, объясняют не только способностью ИАПФ и АРА II уменьшать предсердное давление и растяжение предсердий, но и возможностью блокады местных электрофизиологических эффектов ангиотензина II.
   Перспективным является направление в отношении профилактики и терапии ИАПФ и АРА II различных форм ФП (исследования SOLVD, CHARM, E.Vermes и соавт., 2003; M.A.Pfeffer, 2003). Так, частота возникновения ФП в исследовании SOLVD в группе плацебо была достоверно выше, чем в группе пациентов, получавших эналаприл. Результаты этого исследования позволяют предполагать, что раннее назначение ИАПФ может профилактировать появление ФП у больных ХСН, снижать частоту рецидивов ФП. Отмеченная антиаритмическая эффективность, по-видимому, обусловлена рядом позитивных свойств ИАПФ - уменьшением нейрогуморальной активности, сокращением развития фиброза миокарда, снижением конечного диастолического давления в левом желудочке (КДДЛЖ). Длительная терапия трандолаприлом у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ в исследовании FRACE, способствовала снижению частоты первичной ФП с 5,3% в контрольной группе до 2,8% (O.Pedersen и соавт., 1999). Б.А. Татарским (2005) показано, что назначение ИАПФ лизиноприла пациентам с пароксизмальной формой ФП является эффективным и безопасным методом лечения, оно сопровождается уменьшением частоты пароксизмов, длительности эпизодов аритмии, более легкой переносимостью с тенденцией к трансформации в бессимптомную форму.
   Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при пароксизмах ФП, по-видимому, влияет на различные механизмы аритмогенеза, включая ремоделирование ЛЖ, фиброз миокарда, активность нейрогуморальных систем. Непрямые (а возможно, и прямые!) антиаритмические свойства ИАПФ служат веским основанием к их использованию при ФП с СН.
   Антиаритмическая эффективность ИАПФ показана не только для суправентрикулярных аритмий, но и желудочковых нарушений ритма. Так, терапия ИАПФ рамиприлом 5 мг/сут привела к снижению частоты желудочковых нарушений ритма у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН (Л.И. Ольбинская и соавт., 1999).
   Существенно, что уменьшение частоты желудочковых экстрасистол на фоне терапии рамиприлом достигалось в основном за счет уменьшения количества желудочковых аритмий высоких градаций, а также профилактики возникновения новых эпизодов аритмий. Аналогичные результаты в плане профилактики возникновения пароксизмов ФП у больных ХСН получены в исследовании CHARM, в котором базисным препаратом был APA II кандесартан. В рандомизированном исследовании A.H.Madrid, М.E.Bueno, J.M.Rebollo (2002) показали, что пациенты, получающие APA II ирбесартан, имели меньшую вероятность развития ФП.
   Эффективность приведенных выше препаратов, по-видимому, определяется их влиянием на различные механизмы аритмогенеза - ремоделирование ЛЖ, фиброз миокарда, активность нейрогуморальных систем.
   Рационального лечения можно достичь, используя комбинированную терапию, направленную на различные механизмы, приводящие к возникновению и поддержанию ФП. В этом плане перспективна так называемая протекторная терапия предсердного ремоделирования, заключающаяся в присоединении к терапии ФП статинов, ИАПФ, APA II. Антиаритмические свойства статинов, ИАПФ, APA II служат важным основанием к их более широкому использованию у пациентов с ФП и ХСН, обусловленной ИБС.



В начало
/media/refer/07_01/30.shtml :: Saturday, 02-Jun-2007 15:46:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster