Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 1/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ

Тонзиллофарингиты: диагностика и лечение


А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, Г.Н. Изотова

ГУЗ МНПЦО (дир. - проф. А.И. Крюков) Департамента здравоохранения Москвы

Термин "тонзиллофарингит" пришел в отечественную медицину с Запада. В нашей стране принято разделять тонзиллит и фарингит как заболевания, хотя и имеющие схожий этиопатогенез, но значительно различающиеся по клинической картине и тяжести течения. Спектр возбудителей тонзиллита и фарингита отличается чрезвычайным разнообразием. Примерно в 90% случаев возбудителями тонзиллофарингита являются вирусы. Причиной вирусного острого фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барр, вирус Коксаки А и др. Гораздо реже встречаются бактериальные возбудители - это стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии (табл. 1).
   В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра "Стрептококковый фарингит" (J02.0) и "Стрептококковый тонзиллит" (J03.0) выделяют в отдельные заболевания, под которыми понимаются тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванные b-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Важным показателем для оценки значимости стрептококковых поражений глотки является показатель заболеваемости ревматической лихорадкой как одного из основных ранних осложнений указанной группы заболеваний. Так, в Российской Федерации в 1994 г. по сравнению с предыдущим (1993 г.) годом отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) острой ревматической лихорадкой с 0,06 до 0,16 среди детей и с 0,08 до 0,17 у подростков. Это главным образом связано с невнимательным отношением врачей к лечению такого заболевания, как хронический тонзиллит и другие стрептококковые поражения глотки. В частности, в те же годы в связи с тяжелым социально-экономическим положением количество тонзиллэктомий в стране сократилось более чем в 1,5 раза. С другой стороны, на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от 20 до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А, среди подростков, что также может способствовать увеличению распространенности ревматической лихорадки.
   Особого внимания заслуживает хронический тонзиллит. Долгое время считается, что основным патогеном, вызывающим данное заболевание, является b-гемолитический стрептококк, серотип А, однако при проведении нами исследования микрофлоры поверхностных и глубоких отделов лакун небных миндалин данный патоген выявлен лишь у 15,3% пациентов с ТАФ I и у 15,8% пациентов с ТАФ II. Данный факт может свидетельствовать как о недостаточной чувствительности микробиологического метода, так и о гипердиагностике данного заболевания. О сравнительно низкой чувствительности микробиологического метода при хронической бактериальной патологии глотки свидетельствует также тот факт, что в 30-50% клинических случаев возбудитель не высевается при первом микробиологическом исследовании - так называемый ложноотрицательный результат. Только у 30-50% людей обнаружение возбудителя в посеве коррелирует с клиническими проявлениями. Большое количество носителей патогенной микрофлоры, в частности БГСА, не являются больными - так называемый ложноположительный результат.    

Острый фарингит
   
При остром фарингите наиболее частыми симптомами являются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. При фарингоскопии определяется гиперемия слизистой оболочки глотки, на ее задней стенке часто имеется слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом и повышенной температурой тела. Дифференциальная диагностика стрептококковых фарингитов, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей (табл. 2). Необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея, как правило, указывают на вирусную этиологию острого фарингита.   

Ангина
   
Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев возникает ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином "ангина" подразумевать ангину небных миндалин. Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения.    

Классификация ангин
   
В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С.Преображенского, основанная на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Данная классификация включает следующие формы ангин: I - катаральная, II - фолликулярная, III - лакунарная, IV - фибринозная, V - герпетическая, VI - флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс), VII - язвенно-некротическая (гангренозная), VIII - смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т. д.).
   Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные) и атипичные. Следует различать три основные формы возникновения вульгарных ангин: 1) эпизодическая, появляющаяся как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще в результате общего охлаждения; 2) эпидемическая, возникающая в результате заражения от больного человека; 3) появляющаяся как обострение хронического тонзиллита. В большинстве своем ангины представляют обострение хронического тонзиллита.
   Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков:
   • выраженная общая интоксикация организма;
   • патологические изменения обеих небных миндалин;
   • длительность, не превышающая 7 дней (1 нед);
   • этиологический фактор - бактериальная инфекция.
   Эти ангины распознаются в основном по фарингоскопическим признакам. К ним относятся катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс). Стрептококковые ангины относятся к вульгарным и могут проявляться любой из описанных форм. В ряде случаев формы вульгарной ангины могут последовательно переходить одна в другую как этапы развития одного и того же заболевания.   

Катаральная ангина
   
Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; имеются небольшие, воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько отечны, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обычно болезнь продолжается 3-5 дней.   

Фолликулярная ангина
   
Характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же, как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 38-39оС, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации. Пациентов беспокоит резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированы, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н.П.Симановского, приобретает вид "звездного неба". Резко выражен регионарный лимфаденит. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.   

Лакунарная ангина
   
Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине, однако лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин вначале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину островков желтовато-белых налетов. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. В период отделения налетов, на 2-5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжительность заболевания 5-7 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.   

Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина
   
Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина обычно возникает у людей со сниженным иммунитетом (СПИД, заболевания крови, голод, пожилой возраст). В таких случаях фолликулярная или лакунарная ангины могут развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки являются лопнувшие нагноившиеся фолликулы. Фибринозная пленка распространяется на области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяется с соседними участками, образуя сливной налет, который не выходит за пределы миндалины. Иногда фибринозная ангина развивается с первых часов заболевания. Другие названия фибринозной ангины-псевдодифтерийная, ложнопленчатая, дифтероидная- подчеркивают, что, несмотря на внешнюю схожесть, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании.
   Помимо небных миндалин в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина - аденоидит, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина или ангина IV миндалины). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу. Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидит) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.   

Осложнения ангин
   
Ангина может вызывать многие осложнения - паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит и др. Эти заболевания, как правило, возникают в относительно поздние сроки - после 3-го дня с момента заболевания. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс являются стадиями развития воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке (паратонзиллит - стадия инфильтрации, паратонзиллярный абсцесс - стадия нагноения) и как следствие этого имеют сходную симптоматику, которая включает высокую лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, которые резко усиливаются при глотании; повышенную саливацию, затруднение и болезненность открывания рта, гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, также характерны смещение к центру пораженной миндалины и асимметрия язычка.

Таблица 1. Возбудители острого фарингита и тонзиллита

Вирусы Бактерии Другие патогены
Риновирусы Стрептококки группы А Mycoplasma pneumoniae
Коронавирусы Стрептококки группы В Chlamydia pneumoniae
Аденовирусы Стрептококки группы С Treponema pallidum
Вирус гриппа А Коринебактерии Bacteroides fragilis
Вирус гриппа В Arcanobacterium haemolyticum
Вирусы парагриппа Yersinia enterocolitica
Вирус простого герпеса Neisseria gonorrhoeae
Вирус Эпштейна - Барр Staphylococcus aureus
Вирус иммунодефицита человека Haemophilus influenzae  

Таблица 2. Клинические признаки, связанные с фарингитом, в соответствии с предполагаемым возбудителем бактериальной или вирусной природы

Клинические проявления Предполагаемые возбудители
Слабые боли в горле Риновирус, Mycoplasma pneumoniae
Сильные боли в горле Аденовирус, вирус гриппа, вирус простого герпеса, вирус Коксаки А, стрептококки
Высокая лихорадка (tоС>39,4оС) Стрептококки
Конъюнктивит Аденовирус
Кашель, насморк, легкая эритема Вирус гриппа
Пузырьки и язвы на слизистой оболочке губ, стоматит Вирус простого герпеса
Маленькие пузырьки на задней стенке глотки Вирус Коксаки А (герпетическая ангина)
Сопутствующие утомление, недомогание, головная боль, лимфаденопатия Вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз)
Сопутствующие пятнисто-папуллезная сыпь на туловище, миалгия, сонливость ВИЧ (первичная инфекция)

Таблица 3. Антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите

Антибиотик Суточная доза Длительность лечения (дни)
Пенициллины
Амоксициллин 750 мг в 3 приема 10
Амоксициллин/сульбактам 1000 мг (500+500) в 3 приема 10
Амоксициллин/клавуланат 625 мг в 3 приема (1000 мг в 2 приема) 10
Цефалоспорины
Цефадроксил 30 мг/кг в 1 прием 10
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин 500 мг на 1 прием 10
Моксифлоксацин 400 мг на 1 прием  
Макролиды
Азитромицин 12 мг/кг в 1 прием 5
Кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема 10
Мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема 10
Рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема 10
Спирамицин 3 млн ЕД в 2 приема 10
При непереносимости макролидов и b-лактамов
Линкозамиды    
Линкомицин 30 мг/кг в 3 приема 10
Клиндамицин 20 мг/кг в 3 приема 10

 

Режим дозирования лекарственного препарата

ТРИФАМОКС ИБЛ(r) (амоксициллин/сульбактам)
Дозы устанавливают в пересчете на амоксициллин. Препарат в форме таблеток и суспензии для приема внутрь принимают независимо от приема пищи.
Таблетки. Взрослым и подросткам старше 12 лет препарат назначают по 250 мг 3 раза в сутки, при тяжелом течении инфекции - по 500 мг 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки.
Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Следует учитывать, что каждые 5 мл приготовленной суспензии 125 мг+125 мг содержат 125 мг амоксициллина и 125 мг сульбактама; каждые 5 мл приготовленной суспензии 250 мг+250 мг содержат 250 мг амоксициллина и 250 мг сульбактама.
Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения. При внутривенном введении (дозы приведены в пересчете на амоксициллин) взрослым и подросткам старше 12 лет вводят по 1 г 2-3 раза в сутки. Продолжительность лечения - до 14 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Кроме осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания - ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит, гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной - с первых дней болезни. Названное осложнение редко проявляется классическими симптомами этого заболевания. Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение 1-2-й фракций лактатдегидрогеназы.
   Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5-6-е сутки нормальной температуры тела (8-10-е сутки заболевания). Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033-0,099 г/л), лейкоцитурии (10-50 клеток в поле зрения в препарате из осадка мочи), эритроцитурии (3-20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии.
   Через 2-3 нед после купирования симптомов тонзиллита возможно развитие ревматической лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания (в том числе ревматических пороков сердца) в анамнезе у пациента и/или членов его семьи. Следует отметить, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиения, нерезко ускоренная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с повышением титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки. Показано, что в 1/3 случаев ревматическая лихорадка является следствием стрептококкового тонзиллита, протекающего со стертой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращаются за медицинской помощью, а проводят лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.    

Лечение
   
В основе рационального лечения стрептококковых поражений глотки лежит соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является постельный режим в первые дни заболевания, а затем - домашний без физических нагрузок. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье.
   При стрептококковом фарингите помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурацилина, перманганата калия, мирамистина, настойкой календулы, отваром ромашки. В лихорадочный период рекомендуется обильное питье. Жаропонижающие (парацетамолсодержащие: парацетамол, кетапрофен, нурофен и др.) показаны при температуре тела 38о С и выше.
   При ангине местное лечение в виде полосканий горла и согревающих компрессов на шею существенной роли не играет. Однако все же целесообразно применять полоскания теплыми антисептическими растворами (см. острый фарингит). В комплексном лечении ангины возможно применение средств народной медицины: березовый сок, отвар листьев ежевики и малины, настой листьев эвкалипта и мать-и-мачехи, липовый цвет, а о применении плодов паслена черного при лечении ангины упоминал еще Абу Али Ибн Сина (Авиценна).
   Показателями здоровья после перенесенной ангины являются нормальная температура тела в течение 5 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при прощупывании лимфатических узлов, нормальные показатели анализов крови, мочи и электрокардиограммы.

Антибактериальная терапия
   
В настоящее время общепризнано, что диагноз стрептококковой ангины или фарингита является показанием для проведения системной антибактериальной терапии. Это показание основано на результатах контролируемых исследований, опубликованных еще в 1950 г., установивших, что достижение эрадикации БГСА при рецидивирующем тонзиллите и фарингите позволяет значительно уменьшить число повторных эпизодов заболевания. Тогда же в последующих исследованиях было установлено, что 10-дневный курс пероральной антибактериальной терапии является оптимальным для достижения полной эрадикации БГСА из ротоглотки. Больные ангиной независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже в периоде выздоровления) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития в последующем ревматизма, миокардита, гломерулонефрита. Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
   БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. b-Лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину).
   Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами. Учитывая высокую чувствительность БГСА к b-лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b-лактамы следует применять макролиды или линкозамиды. Следует подчеркнуть, что по клинической и бактериологической эффективности ни один из новых макролидов не превосходит эритромицин. Эффективность всех макролидных антибиотиков ограничивается распространением устойчивости среди S. pyogenes. Как уже было указано, на территории России частота устойчивости к макролидным антибиотикам в различных регионах колеблется от 0 до 25%.
   При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
   • для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней);
   • в ротоглотке могут присутствовать копатогены, вырабатывающие b-лактамазы; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/сульбактамом, амоксициллином/клавуланатом;
   • возможна внутриклеточная локализация БГСА. Хотя БГСА считаются внеклеточными патогенами, последние исследования продемонстрировали, что эти микроорганизмы могут проникать внутрь эпителиальных клеток респираторного тракта человеческого организма, где они оказываются защищенными от действия антибиотиков;
   • низкая исполнительность пациентов. Имеются данные, что к 9-му дню стандартной пенициллинотерапии только 8% пациентов продолжают курс лечения. Это может быть связано с тем фактом, что уже на 2-3-й день от начала терапии, как правило, наступает выраженное клиническое улучшение.
   При возникновении ангины или стрептококкового фарингита на фоне существующего хронического тонзиллита ввиду наличия в анамнезе неоднократных курсов местной и системной антибактериальной терапии повышается вероятность встретить b-лактамазопродуцирующий патоген. В этой связи для эмпирической терапии предпочтительным следует считать использование защищенных аминопенициллинов, в частности амоксициллина/сульбактама, амоксициллина/клавуланата. В последние годы допускается также использование для этой цели респираторных фторхинолонов как препаратов резерва (табл. 3).
   Наиболее предпочтительным с точки зрения фармакоэкономики является ступенчатая антибактериальная терапия. Ступенчатая терапия - двухэтапное применение антимикробных препаратов с переходом от парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно короткие сроки, определяемые клиническим состоянием пациента. При гнойно-воспалительных заболеваниях глотки в режиме ступенчатой терапии можно рекомендовать использование амоксициллина/сульбактама. Основным преимуществом амоксициллина/сульбактама перед другими защищенными пенициллинами является возможность внутримышечного введения в отличие от амоксициллина/клавуланата, внутримышечное и местное применение которого невозможно по причине низкой устойчивости клавулановой кислоты к колебаниям рН. Основная идея ступенчатой терапии заключается в том, что если пациента можно эффективно лечить коротким курсом парентерального антимикробного препарата с последующим переводом на пероральный прием, то это может значительно уменьшить стоимость лечения, сократить срок пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.
   Таким образом, больные с тонзиллофарингитом стрептококковой этиологии формируют обширную группу риска по многим тяжелым соматическим нарушениям и требуют к себе повышенного внимания не только со стороны оториноларинголога, но и со стороны врачей других специальностей. Однако этиопатогенетически обоснованная терапия, проведенная своевременно и в полном объеме, позволяет успешно бороться с указанной патологией. Только так можно сократить число осложнений у данной категории пациентов.



В начало
/media/refer/07_01/38.shtml :: Saturday, 02-Jun-2007 15:46:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster