Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 1/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Новый лекарственный препарат прегабалин в лечении невропатических болевых синдромов


П.Р.Камчатнов

РГМУ, Москва

В соответствии с современными представлениями о функции нервной системы в норме и патологии, различают ноцицептивную и невропатическую боль. Ноцицептивная боль вызывается воздействием повреждающего фактора (механического, термического) на болевые рецепторы или возникает в случае развития местного воспалительного процесса. Важно, что при этом вышележащие отделы нервной системы остаются интактными, и по мере наступления процесса заживления болевой синдром исчезает. Невропатическая боль возникает при органическом поражении периферической или центральной нервной системы, при этом болевые ощущения могут возникать вне связи с раздражением рецепторного аппарата.
   Распространенность невропатической боли в европейской популяции достигает 6-8%.   

Особенности невропатических болевых синдромов
   
Невропатические болевые синдромы наблюдаются при поражении нервной системы на различных уровнях: при вовлечении в патологический процесс периферических нервов, корешков и сплетений, спинного (задний рог, задние столбы) и головного (ствол, таламус, большие полушария) мозга. Наиболее частыми причинами невропатических болевых синдромов являются моно- и полиневропатии (диабетическая, алкогольная), инфекционные заболевания (постгерпетическая невралгия, поражение периферической нервной системы при СПИДе).
   Вариантом невропатического болевого синдрома является комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия), клинически проявляющийся локальными болями с отеком, трофическими расстройствами (мацерация кожных покровов, остеопороз).
   Выраженный болевой синдром может наблюдаться при поражении спинальных структур у больных с рассеянным склерозом, сирингомиелией, первичными или метастатическими опухолями, а также при вовлечении в патологический процесс задних столбов при нейросифилисе, дефиците витамина В12. Причинами неропатической боли при поражении головного мозга являются инфаркт или кровоизлияние мозгового ствола или таламуса, рассеянный склероз, сирингобульбия, новообразования больших полушарий. Возможно сочетание ноцицептивной и невропатической боли, например у больных с компрессионной радикулопатией.
   Невропатическая боль, как правило, плохо локализована, имеет тенденцию к иррадиации (нередко вне зон физиологического распределения чувствительности в соответствии с невральной или сегментарной иннервацией), описывается пациентом как жгучая, стреляющая, мучительная. Болевой синдром может возникать в ответ на стимул, в нормальных условиях не вызывающий боли (прикосновение одежды, дуновение ветра), что расценивается как аллодиния. Раздражители, вызывающие аллодинию, могут быть контактными (тактильные, термические) или дистантными (звуковое, световое воздействие). Выделяют аллодинию механическую, статическую, механическую (возникающую при надавливании на фиксированную точку) и динамическую (при нанесении движущихся раздражителей кусочком ваты, ткани, волоском).
   Характерной является гипералгезия - появление выраженного болевого ощущения, не соответствующего интенсивности раздражителя при нанесении легкого ноцицептивного раздражения. Гипералгезия может возникать как при нанесении раздражения в зоне первичного повреждения, так и на отдалении от него. Нанесение повторных ноцицептивных стимулов, особенно высокой интенсивности, может вызывать резкое, взрывчатое болевое ощущение, обычно разлитое, плохо локализованное; боль при этом может иметь жгучий оттенок, сохраняясь после прекращения раздражения, что расценивается как гиперпатия. Аллодиния и гипералгезия могут сочетаться со снижением чувствительности в пораженной области и возникать на фоне гипералгезии в зоне поражения соответствующих невральных структур - болевая анестезия. Невропатическая боль может быть спонтанной или индуцированной, хотя возможно сочетание указанных форм.
   При осмотре у таких больных, наряду с изменением чувствительности, часто выявляются вегетативные нарушения в соответствующей области - изменение окраски кожных покровов (гиперемия, цианоз), нарушение потоотделения, отечность, в тяжелых случаях - выраженные трофические нарушения. Сочетание указанных проявлений с интенсивными, жгучими болями позволяет говорить о каузалгии, в патогенезе которой важное значение имеет нарушение функции симпатической нервной системы.
   Исходя из современных представлений о механизмах развития невропатической боли, для ее купирования применяют опиоидные анальгетики, антидепрессанты и антиконвульсанты, в некоторых случаях - центральные миорелаксанты. Вследствие низкой эффективности в этой ситуации нестероидных противовоспалительных препаратов они практически не применяются у пациентов с невропатической болью.
   Наиболее широко применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин), карбамазепин, эффективность которых доказана в клинических исследованиях, что послужило основанием для включения их в стандарты лечения данного контингента больных.
   К сожалению, высокая частота нежелательных побочных эффектов, не всегда удовлетворительная переносимость этих лекарственных препаратов требуют поиска новых терапевтических подходов купирования невропатического болевого синдрома.   

Прегабалин
   
Одним их перспективных в этой ситуации лекарственных средств является прегабалин, представляющий собой структурный, но не функциональный аналог ГАМК. Фармакологические свойства прегабалина в значительной степени обусловлены его свойствами лиганда для a2-d-субъединицы - белка, связанного с потенциалзависимым кальциевым каналом. Модуляция кальциевого тока внутрь нейрона под действием прегабалина приводит к уменьшению выброса из пресинаптической щели возбуждающих нейротрансмиттеров. Результаты клинических исследований свидетельствуют о значительной эффективности прегабалина при лечении больных с невропатическими болевыми синдромами. К настоящему времени накоплен значительный опыт применения препарата у пациентов с болевыми синдромами, причем серия исследований носила мультицентровой плацебо-контролируемый дизайн и была выполнена двойным слепым методом.
   Изучение эффективности применения прегабалина у больных с диабетической полиневропатией было проведено в группе из 146 больных (70 получали плацебо). Исследование имело характер рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого, длительность его составила 8 нед. Применение прегабалина в суточной дозе 300 мг сопровождалось достоверно более выраженным (по сравнению с контролем) уменьшением интенсивности болевого синдрома, существенным улучшением показателей стандартного опросника качества жизни SF-36, характеризующих болевые ощущения, общее состояние, выраженность тревоги. Улучшение состояния в виде купирования болевого синдрома и нормализации ночного сна авторы отмечали начиная с 1-й недели приема препарата. Прегабалин характеризовался хорошей переносимостью, наиболее частыми побочными эффектами оказались ощущение общей слабости и несистемное головокружение, наличие которых, однако, не потребовало отмены препарата. Полученные результаты позволили авторам констатировать высокую эффективность прегабалина у больных с диабетической нейропатией, которая заключалась в быстром и эффективном купировании болевого синдрома, нормализации ночного сна и настроения, повышении качества жизни.
   Сходные результаты применения прегабалина у больных с невропатическим болевым синдромом, обусловленным поражением периферической нервной системы, были получены при обследовании 111 больных в условиях мультицентрового открытого несравнительного исследования. Интересно, что достоверное уменьшение болей наблюдалось при применении препарата в дозах как по 75 мг, так и по 300 мг 2 раза в сутки при коротком (трехнедельном) курсе лечения.
   В условиях мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования, проведенного в группе более чем из 250 больных и продолжавшегося на протяжении 12 нед, было установлено, что препарат в равной степени эффективен как при диабетической полиневропатии, так и при постгерпетической невралгии. Положительный эффект регистрировался как при применении фиксированной дозы (по 300 мг 2 раза в сутки), так и при постепенном ее наращивании от 150 до 600 мг в сутки. Обе схемы лечения оказались достоверно более эффективными по сравнению с плацебо. Необходимо также отметить, что в исследовании принимали участие пациенты с достаточно тяжелым болевым синдромом длительного течения.
   Имеются данные о дозозависимом анальгетическом эффекте прегабалина - применение препарата у больных с постгерпетической невралгией в суточной дозе 600 мг оказалось практически в два раза более эффективным, чем назначение по 150 мг в сутки.
   Важно, что применение прегабалина у рассматриваемого контингента больных сопровождается не только купированием болевого синдрома, но и нормализацией ночного сна и улучшением показателей, характеризующих качество жизни. Указанный эффект наблюдается при назначении препарата в различных дозировках и может быть, по мнению авторов, связан как с устранением болевых ощущений, так и с положительным воздействием на эмоциональное состояние пациентов.
   Изучение эффективности прегабалина у больных с постгерпетической невралгией было проведено в условиях мультицентрового двойного слепого плацебо-контролируемого 8-недельного исследования, в которое были включены 173 пациента с болевым синдромом, длящимся не менее 3 мес с момента заживления имеющихся высыпаний. В зависимости от клиренса креатинина больные получали 600 мг (клиренс более 60 мл/мин) или 300 мг препарата в сутки (клиренс от 30 до 60 мл/мин). Так же, как и в исследованиях, посвященных изучению применения прегабалина у больных с диабетической невропатией, препарат оказывал выраженное противоболевое действие. Купирование болей сопровождалось восстановлением ночного сна и улучшением показателей, характеризующих качество жизни больных.
   Помимо исследований, посвященных оценке результатов применения прегабалина у больных с поражением периферической нервной системы, было предпринято изучение эффективности его использования у пациентов с болевым синдромом, обусловленным поражением спинного мозга. В результате 12-недельного приема препарата по 150-600 мг в сутки (после постепенного наращивания дозы на протяжении 3 нед, средняя суточная доза составила 460 мг), у больных основной группы (n = 70) уменьшение интенсивности болевых ощущений оказалось достоверно более выраженным по сравнению с группой, получавшей плацебо. Число больных с выраженным улучшением состояния, регрессом диссомнических и тревожных расстройств оказалось достоверно выше в основной группе по сравнению с больными, получавшими плацебо.
   Результаты серии контролируемых исследований, подтвердивших эффективность прегабалина для лечения пациентов с болевыми синдромами, обусловленными поражением периферических нервов, позволили Европейской федерации неврологических обществ рекомендовать его для применения у больных с диабетической невропатией и постгерпетической невралгией с болевым синдромом. Получены данные о возможности применения препарата у пациентов с ВИЧ-ассоциированной невропатией, болями центрального генеза, комбинированными болевыми синдромами.

Режим дозирования лекарственного препарата

ЛИРИКА (прегабалин)
Препарат следует принимать внутрь независимо от приема пищи в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 приема.
Лечение нейропатической боли начинают с дозы 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3-7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости еще через 7 дней - до максимальной дозы 600 мг/сут.
При эпилепсии лечение начинают с дозы 150 мг/сут. С учетом достигнутого эффекта и переносимости через 1 нед дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а еще через неделю - до максимальной дозы 600 мг/сут.
Если лечение препаратом Лирика пациентов с нейропатической болью или эпилепсией необходимо прекратить, рекомендуется делать это постепенно в течение минимум 1 нед.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Прегабалин характеризуется высокой биодоступностью, составляющей не менее 90% и не зависящей от принятой дозы. Обладает линейной фармакокинетикой при использовании в суточной дозе 150-600 мг, характер ее стабилен, обладает низкой индивидуальной вариабельностью. Прегабалин не связывается с белками плазмы, не метаболизируется в печени и не взаимодействует с цитохромом Р-450, большая часть препарата (до 98%) в неизмененном виде выводится почками. Указанные свойства следует учитывать при его назначении больным с почечной недостаточностью, у которых доза должна быть уменьшена, при этом ориентиром при выборе дозы препарата может служить клиренс креатинина. Также следует отметить, что прегабалин не имеет известных лекарственных взаимодействий, что позволяет назначать его в сочетании с другими препаратами.
   Наиболее частыми побочными эффектами при применении прегабалина являются сонливость, головокружение, шум в ушах. По мнению большинства исследователей, даже в максимальной дозировке препарат отличается хорошей переносимостью, применение его сопровождается незначительным количеством побочных эффектов, большинство из которых имеет легкую и умеренную выраженность и не требует прекращение применения препарата. Имеющиеся данные позволяют рассматривать прегабалин в качестве препарата первого ряда для лечения больных с невропатическими болевыми синдромами. Прегабалин позволяет достаточно быстро, уже на 1-й неделе применения, и эффективно купировать невропатический болевой синдром у различного контингента больных. Препарат удобен в применении, начальная доза прегабалина 75 мг 2 раза в день, однако рекомендуется через 3-7 дней дозу увеличивать до оптимальной терапевтической дозы 150 мг 2 раза в день.



В начало
/media/refer/07_01/63.shtml :: Saturday, 02-Jun-2007 15:46:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster