Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 1/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Нарушения сна у пожилых: особенности терапии


Л.П. Соколова, Н.Д. Кислый

Клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ, Факультет повышения квалификации медработников РУДН, Москва

Особенно часто жалоба на нарушения сна исходит от пожилых пациентов. Практически все пожилые люди в той или иной степени жалуются на плохой сон. В условиях полиморбидности патологии у пожилых, когда одна патология накладывается на другую, усугубляя и утяжеляя проявления, лечить нарушения сна у этой категории пациентов представляется весьма непростой задачей. Зачастую врачи не лечат инсомнию, чтобы избежать полипрагмазии и ятрогенной патологии.
   Нарушения качества и количества ночного сна вызывают некачественное дневное бодрствование: снижение работоспособности, быстрая утомляемость, невнимательность, снижение когнитивных способностей, заторможенность. Недаром существует замечательный афоризм: "Не спит тот, кто спит всегда". Кроме того, нарушения сна усугубляют астено-невротические проявления, липотимические и психогенные головокружения, а следовательно, увеличивается риск падений. У пожилых пациентов риск падений имеет жизненное значение, так как на фоне постменопаузального и сенильного остеопороза, а часто и стероидного остеопороза в условиях полиморбидности, падение для пожилого часто равнозначно инвалидизации, резкому ограничению подвижности, обездвиженности, а следовательно, резкому снижению качества жизни и даже смерти. Таким образом, как говорил Александр Моисеевич Вейн: "Не сон ради бодрствования, а сон и бодрствование ради жизни".
   Нарушения сна являются причиной усугубления артериальной гипертонии, коронарной недостаточности и, таким образом, являются фактором риска развития инфарктов миокарда, инсульта. Кроме того, недостаток качества и количества сна влияет на психоэмоциональное состояние пациента, провоцирует тревожно-депрессивные проявления во время бодрствования. Обостряются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, проявления которых коррелируют с психоэмоциональным статусом. Коме того, существует ряд заболеваний, которые, возникая во сне, имеют совершенно иное (более тяжелое) течение: синдром апноэ во сне, ночные инфаркты миокарда, инсульты, стенокардия, ночная пароксизмальная мерцательная аритмия, эпилепсия, мигрени, панические атаки, цервикалгии, бронхиальная астма, гипертонические кризы (night-pickers), гипотонические или дистонические кризы (over-dippers), гастроэзофагальный рефлюкс, абдоминалгии, синдром беспокойных ног и многое другое. Существует целый раздел психосоматической патологии - "медицина сна".
   Нарушения сна подразделяются на: инсомнию, гиперсомнию и парасомнию.
   Инсомния (недостаток качества и количества сна) - расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимые для нормальной дневной деятельности. Часто вместо термина "инсомния" используют не совсем корректный термин "бессоница". Гиперсомния - это переизбыток сна (например, синдром Пиквика), парасомнии - нарушение ритма сна. К парасомниям относят скрежетание зубами, снохождение, сноговорение.
   Инсомнии, в свою очередь, подразделяются на недостаток сна с преобладанием:
   • пресомнических нарушений (трудности засыпания и начала сна),
   • интрасомнических нарушений (чуткий, "поверхностный" сон, частые ночные пробуждения),
   • постсомнических нарушений (разбитость, сниженная работоспособность, неудовлетворенность сном вскоре после пробуждения, раннее пробуждение).
   Преобладание пре-, интра- или постсомнических нарушений в структуре инсомний имеет возрастные закономерности. Пресомнические нарушения характерны, как правило, людям молодого возраста, интрасомнические - людям среднего трудоспособного возраста, кроме того, интрасомнии характерны чаще женщинам с тревожно-мнительными эмоциональными расстройствами. Пожилым пациентам наиболее характерны постсомнические нарушения, им свойственно раннее пробуждение и неудовлетворенность сном.
   По течению инсомнии классифицируются на острые и хронические. К острым инсомниям относят нарушения сна длительностью менее 3 нед, к хроническим - более 3 нед. Инсомния длительностью менее 1 нед определяется как транзиторная, или ситуационная.
   По степени выраженности выделяют - слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную инсомнию. Для пожилых пациентов наиболее характерно хроническое течение инсомнии. Часто у пожилых пациентов имеет место несовпадение объективных характеристик сна и субъективной его оценки. Больные могут предъявлять жалобы на полное отсутствие сна, тогда как при объективном полисомнографическом исследовании выясняется, что структура сна не слишком деформирована, а продолжительность сна превышает 5 ч. Такая ситуация определяется как "агнозия сна" или искаженное восприятие сна. В подобных случаях необходимо сделать акцент на немедикаментозные методы лечения и психотерапию.   

Причины нарушений сна
   
К основным причинам нарушений сна относят: стрессы (отрицательные и положительные события в жизни человека, требующие дополнительной адаптации), неврозы (тревога, депрессия и др.). Достаточно частой причиной нарушений сна является бесконтрольный и некорректный прием медикаментов (например, длительный прием "долгоживущих" бензодиазепинов или прием ноотропов в вечернее время и др.), обострение соматических или неврологических заболеваний также является причиной нарушений сна.
   Провоцирует нарушение сна и развитие инсомнии нерациональный ритм профессиональной деятельности (работа в ночное время, смена часовых поясов и т.п.).
   На наш взгляд, следует особенно подробно остановится на проблеме интоксикаций (алкогольных, наркотических) как причине нарушений сна. Существует мнение в определенных кругах, что рюмка крепкого алкогольного напитка вечером способствует хорошему крепкому сну. Такое мнение абсолютно ошибочно, так как алкогольная интоксикация, хоть и ускоряет процесс засыпания, но нарушает структуру сна, происходит срыв нормального соотношения стадий и фаз сна (укорачивается фаза быстрого сна, сокращается общая продолжительность сна). Такой сон не физиологичен, он не принесет достаточного восстановления, особенно это касается эмоционального восстановления. Как было уже сказано, именно в фазу быстрого сна (которая сокращается при алкогольной интоксикации) происходит переработка психоэмоциональной информации и настройка программы поведения человека на следующий день. Следовательно, если физическое восстановление в "алкогольную ночь" и происходит, то психологическое восстановление нет. Некоторые авторы даже связывают всю психопатологию алкоголизма именно с дефицитом и нарушениями сна. Таким образом, считаем совершенно нецелесообразным использовать "рюмку коньяка" в качестве снотворного.   

Причины нарушений сна у пожилых
   
Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. Все причины подразделяются на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна у пожилых относят синдром апноэ во сне (САС), синдром беспокойных ног и ночной миоклонус. Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, неврологическими нарушениями.
   Такие болезни, как артериальная гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва желудка, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона способствуют возникновению инсомнии. Хроническая боль, вызванная остеоартрозом, остеохондрозом, миалгией, различными травмами может сопровождаться инсомнией. Среди всех вторичных нарушений сна у пожилых пациентов две трети приходится на психические нарушения, наиболее часто в роли которых выступает депрессия. Именно депрессивным больным характерен навязчивый страх перед наступлением ночи, формируется "страх постели". Для инсомний на фоне депрессии наиболее характерны постсомнические нарушения.
   Следует остановится на таком понятии, как ятрогенная инсомния у пожилых. Ряд лекарственных препаратов способен вызвать бессонницу. Например, психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), кортикостероиды, бронходилататоры (тербуталин, теофиллин), бета-блокаторы и фенитоин, некоторые антибиотики (хинолоны), гиполипидемические средства, антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин), противокашлевые средства и др.
   Не следует забывать и о существовании "рикошетной инсомнии" (инсомнии отмены). Данный вид ятрогенного нарушения сна случается при отмене коротко- и среднеживущих бензодиазепинов.
   Бесконтрольный прием пациентами психотропных средств (очень часто "длинноживущих" бензодиазепинов, например, фенозепама, хлордиазепоксида, диазепама и др.) также приводят в нарушениям сна. Можно даже говорить о существовании "абузусной" инсомнии у пожилых, или инсомнии злоупотребления (от английского "abuse" - злоупотребление).
   Безусловно, частой причиной нарушений сна у пожилых пациентов является снижение их физической активности во время бодрствования в силу ограничения жизнедеятельности.   
   При нарушениях сна используют следующие методы обследования:
   1. Клиническая оценка пациентов. Изучают жалобы и анамнез пациента, проводят стандартное обследование соматического, неврологического, психологического статуса.
   2. Анкетный метод. Используют анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, анкету для скрининга "апноэ во сне", анкету причин нарушений сна (по мнению пациента), шкалу дневной сонливости (Epworth) и др.
   3. Тестирование психической сферы для выявления психоэмоциональных причин, лежащих в основе инсомнии (депрессия, тревога и др.).
   4. Полисомнография. Во время сна непрерывно регистрируется электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электромиограмма (ЭМГ), электроокулограмма (ЭОГ). Кроме того, регистрируется ЭКГ, пульс, артериальное давление - АД, температура тела, двигательная активность, движения грудной и брюшной стенки, ороназальный ток воздуха, уровень насыщения кислородом крови, выраженность храпа, эрекция пениса, производится видеомониторирование. По данным полисомнографии выделяют 5 стадий сна, 2 фазы сна (фаза медленного сна, фаза быстрого сна).
   5. Инструментальные и лабораторные исследования для выявления возможных органических причин для нарушений сна.   

Архитектура сна
   
Сон человека не однообразное состояние. По данным полисомнографии выделяют 5 стадий сна, 2 фазы сна (фаза медленного сна, фаза быстрого сна). Первая и 2-я стадии сна - так называемый поверхностный неглубокий медленноволновой сон. В первую стадию (5% от общей продолжительности сна) часто возникают непроизвольные мышечные движения, вздрагивания, так называемые сонные миоклонии, от которых человек может проснуться. Длительность 2-й стадии сна (дремота) 45% от общей продолжительности сна. В течение 1 и 2-й стадий сна человека легко разбудить.
   Третья и 4-я стадии сна - глубокий медленноволновой сон (дельта-сон). В эти стадии наблюдается физиологический минимум - значительно снижается температура тела, АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхательных движений. Глубже этих стадий только кома. Но именно в эти стадии происходит накопление энергетических и в первую очередь фосфатергических связей, синтез пептидов и нуклеиновых кислот, происходит пик секреции соматотропного гормона ("ребенок растет во сне"), пролактина, мелатонина, повышается функциональная активность интерлейкина-1 и интерлейкина-2 и других компонентов иммунной системы. То есть, именно в фазу медленного глубокого сна происходит восстановление физической активности организма. В эти стадии человека очень трудно разбудить.
   Наконец, 5-я стадия - парадоксальный сон, стадия быстрых движений глаз (REM-сон) - дыхание становится более частым, нерегулярным, ЧСС увеличивается, АД повышается, а у мужчин возникают эрекции, происходит пик выработки стрессорных гормонов (АКТГ, тиреотропного), именно в эту стадию мы видим сновидения. Стадию парадоксального сна называют "вегетативной бурей", когда "мозг бушует". Мышцы же конечностей в эту стадию максимально расслаблены. Парадоксальный сон (REM-сон) играет важную роль в консолидации мозгом информации, полученной в течение дня (память, обучение), идет переработка эмоциональной информации, восстановление психологического статуса, закладка программы поведения на завтра. REM-сон важен для процессов обучения и запоминания, воздействует на настроение, творческие способности и сексуальную активность.
   Первые циклы сна в начале ночи обычно содержат длительные периоды глубокого сна и короткие периоды парадоксального сна. В течение ночи продолжительность периодов парадоксального сна увеличивается, а количество глубокого сна уменьшается. К утру люди проводят практически все время своего сна в 1 и 2-й стадиях сна (поверхностный сон) и REM-сне. То есть, грубо говоря, первая половина ночи идет на восстановление физической активности, а вторая половина ночи на восстановление психоэмоционального статуса и закладки программы поведения.

Режим дозирования лекарственного препарата

ДОНОРМИЛ (доксиламин)
Пациентам в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2-1 таблетке за 15-30 мин до сна. Продолжительность лечения до 2 нед.
Перед приемом шипучую таблетку растворяют в 1/2 стакана воды; таблетку, покрытую оболочкой, запивают водой.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Для физического и умственного здоровья важна не только общая продолжительность сна, но и соответствующий баланс всех его стадий. Если "архитектура" сна нарушена, возникают инсомнии. Изменение возраста приводит к изменениям в структуре сна.
   Для пожилых пациентов характерно во время сна: снижение общей длительности сна в течение суток, увеличение длительности поверхностных (1, 2-й) стадий сна, увеличение времени засыпания и времени бодрствования внутри сна, фрагментация сна, укорочение стадий медленного глубокого сна особенно у мужчин, относительная сохранность фазы быстрого сна, повышена двигательная активность во время сна (больные "крутятся в постели"). Длительность периода засыпания, тем не менее, с возрастом значительно не меняется. Пожилым наиболее характерен синдром беспокойных ног, ночной миоклонус. Во второй половине жизни учащается синдром апноэ во сне.
   Как известно, синдром апноэ во сне (остановка дыхания во сне или удушье) бывает центрального и периферического генеза. Периферические апноэ развиваются вследствие изменения тонуса мышц или механической окклюзии верхних дыхательных путей. Центральные апноэ возникают в результате возникновения патологического процесса в надсегментарных отделах мозга (опухоль, киста, ЧМТ, дегенеративное заболевание и др.). Дифференциальную диагностику между центральным и периферическим апноэ проводят по изменению ороназального тока воздуха, который фиксируется во время сна при полисомнографии. Для "здоровых" пожилых пациентов наиболее характерны периферические апноэ, хотя и центральные апноэ вследствие дегенеративных изменений головного мозга и повреждения структур дыхательного центра также имеют место. Предшествует синдрому апноэ во сне обычный храп, который через некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) перерастает в остановки дыхания во сне. Чаще всего страдают апноэ во сне мужчины старше 40 лет с избыточной массой тела.
   Во время бодрствования пожилым пациентам характерны: дневной сон, микрозасыпания во время бодрствования, увеличение представленности медленных ритмов и замедление частоты основного ритма на ЭЭГ.
   Для пожилых пациентов характерен сдвиг фаз сна на более ранний период в результате десинхронизации между внутренней ритмичностью и факторами внешней среды. Возникает так называемый синдром раннего наступления фаз сна. Пожилые пациенты жалуются на выраженную сонливость в 19-20 ч, в 3-4 ч утра они просыпаются и не могут больше спать. В ряде исследований десинхронизация фаз сна подтверждается уменьшением числа нейронов, участвующих в функционировании "биологических часов", по мере увеличения возраста. Изменения стиля жизни, например уменьшение социо-профессиональных связей, также оказывают влияние на десинхронизацию.   

Лечение нарушений сна
   
Начинать лечить нарушения сна нужно с использования немедикаментозных средств. Особенно это положение касается лечения пожилых пациентов. Начинаем лечение с обсуждения основ гигиены сна. Спать нужно в удобной постели, в удобном белье. В комнате для сна должно быть прохладно и темно. Именно в темноте вырабатывается мелатонин - "гормон молодости и здоровья". Поэтому следует в спальной комнате иметь плотные темные шторы (особенно в городских квартирах) или использовать накладки на глаза. Ложиться спать и вставать утром нужно в одно и то же время, даже если нет необходимости идти на работу. Необходимо обеспечить легкую физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 3 ч до сна (например, прогулка на улице). Перед сном желательны контрастные водные процедуры: прохладный душ (легкое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания) чередовать с теплым (до ощущения легкого мышечного расслабления). Излишне горячие и холодные ванны не рекомендуются. Не следует употреблять на ночь чай и кофе, желателен стакан теплого молока, можно с медом. Следует исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. Снизить психоэмоциональные и умственные нагрузки в вечернее время.
   Такие простые и на первый взгляд банальные советы, тем не менее, действительно "срабатывают" и приносят облегчение пациентам.
   Для улучшения качества ночного сна целесообразно улучшить качество дневного бодрствования. К большому сожалению, с каждым годом происходит наращивание психоэмоциональных нагрузок и отпадает необходимость в нагрузках физических. Но если человек не "устал" физически за день, он будет плохо спать ночью. Таким образом, нужно находить возможность днем пройтись несколько лишних остановок пешком, сходить в бассейн или в тренажерный зал. Можно просто взять себе на вооружение принцип: до четвертого этажа лифта нет, вниз по лестнице только пешком.
   Если причиной нарушений сна являются психоэмоциональные расстройства, например депрессия или тревожно-фобический синдром, особенно это касается острых инсомний, целесообразно обратиться к психотерапевтическим методикам (индивидуальная и групповая психотерапия, аутотренинг и др.).
   При любых видах нарушений сна в комплексной терапии очень эффективна рефлексотерапия [МКБ-10: расстройства сна неорганической этиологии F51, сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии F 51.1, снохождение (сомнамбулизм) F 51.3, ужасы во время сна (ночные ужасы) F 51.4].
   В последнее время все больше обращают внимание на лечение инсомний светотерапией. Ученые из Медицинской школы Сент-Луиса (США), проведя исследование на пожилых пациентах из дома престарелых, сделали вывод, что пребывание 30-60 мин под прямыми солнечными лучами улучшает качество и продолжительность сна. Вообще, к солнечному свету следует относиться как к бесплатному высокоэффективному лекарству, необходимо больше находиться на солнце. Кроме того, при постсомнических нарушениях, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов, следует использовать так называемую фототерапию. Утром при пробуждении необходимо включать в доме, особенно в темное время года, яркий белый свет. Метод фототерапии основан на том, что яркий свет влияет на нейротрансмиттерные системы мозга и через систему глаз, гипоталамус, эпифиз управляет циркадными ритмами. Таким образом, не нужно экономить на свете утром, если вы хотите иметь хорошее настроение и бодрость днем.
   Следует обратить внимание на достаточно новый метод "Энцефалофония - музыка мозга". Метод заключается в преобразовании биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в музыку с помощью специальных компьютерных программ. Прослушивание пациентом такой музыки, являющейся результатом обработки собственной ЭЭГ и записанной в состоянии расслабленного бодрствования, приводит к оптимизации психофизиологических параметров в цикле "сон - бодрствование".
   И только использовав все нижеперечисленные методы борьбы с нарушением сна, мы прибегаем к лекарственной терапии (лекарство, что "костыли для человека, повредившего ногу").   

Общие принципы лекарственной терапии инсомний
   
Начинать лечение лучше с растительных средств. При назначении медикаментов в начале терапии следует отдавать предпочтение "короткоживущим" или "среднеживущим" препаратам.
   При подозрении на апноэ во сне желательно не применять бензодиазепины в виду их выраженного миорелаксирующего эффекта. Предпочтение в этом случае отдается зопиклону, золпидему, доксиламину.
   Курс лечения инсомнии составляет в среднем 10 - 21 день. Желательно регулярно (каждый вечер) применять снотворное средство. Применять препараты "от раза к разу", нерегулярно является порочной практикой. Только регулярный прием в течение курса дает надежду наладить нормальный сон и не использовать в дальнейшем снотворные средства. В последующем, после курсового лечения, при необходимости продолжить лечение снотворными иногда используют прерывистую терапию.
   Острые и ситуационные (транзиторные) инсомнии лечатся более успешно и за более короткий срок, чем хронические. Чем больше "стаж" инсомнии, тем более упорной и более длительной будет терапия. Если лечение нарушенного сна затянулось, целесообразно делать "лекарственные каникулы". Необходимо отменить снотворное средство хотя бы на 2 нед "под прикрытием" растительных средств, рефлексотерапии, психотерапии, физиолечения, ЛФК и др.   

Фармакотерапия инсомний
   
Для лечения нарушений сна используют лекарственные препараты различных фармакологических групп: растительные препараты (сборы трав, валериана, пустырник и др.), бензодиазепины (феназепам, диазепам, хлодиазепоксид, бротизолам триазолам, мидазолам и др.), барбитураты (фенобарбитал), циклопирролоны (зопиклон), имидазопиридины (золпидема тартрат), блокаторы гистаминовых Н1- рецепторов (доксиламин), мелатонин, антидепрессанты (амитриптиллин, миансерин, тразодон и др.), нейролептики (алимемазин, левомепромазин и др.).
   Барбитураты в настоящее время практически не применяются в качестве снотворных средств в виду их многочисленных побочных эффектов и появлении на рынке более современных средств. Нейролептики также не целесообразно применять в качестве снотворных средств, учитывая высокую вероятность развития побочных эффектов, например, таких как нейролептический паркинсонизм, поздние нейролептические гиперкинезы.
   Все бензодиазепины подразделяются на коротко-, средне- и длинноживущие. К бензодиазепинам короткого действия относятся мидазолам (7,5-15 мг/сут, период полувыведения 1-2 ч), триазолам (0,125-0,250 мг/сут, период полувыведения 1,5-5,5 ч). Именно препаратам короткого действия следует отдавать предпочтение в начале медикаментозной терапии инсомний. Но данные препараты будут эффективны только в том случае, когда имеют место нарушения засыпания и инициации сна (пресомнические нарушения). Для лечения интра- и постсомнических нарушений используют бензодиазепины среднего (оксазепам, лоразепам, бротизолам, флунитразепам, нитразепам) и длительного действия (хлордиазепоксид, диазепам, фенозепам).
   При определении тревожно-фобического синдрома как причины нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии, наиболее эффективными окажутся анксиолитики (бензодиазепины). При определении у пациента ночного миоклонуса и синдрома беспокойных ног, эффективным средством будут также бензодиазепины. Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Следует помнить о возможности привыкания к данным препаратам, следовательно, без особенной необходимости назначать данные препараты на срок более 3 нед регулярного приема крайне нежелательно. При назначении бензодиазепинов пожилым пациентам следует помнить о возможном усугублении синдрома апноэ во сне.
   При определении у пациента проявлений депрессии, как явной, так и маскированной, в качестве препарата улучшающего сон целесообразно использовать антидепрессанты с седативным действием: амитриптиллин (начинать с 1/4 таблетки по 25 мг, но пожилым пациентам лучше не назначать), миансерин (30-90 мг/сут), тризодон (25-100 мг/сут). Подбирая дозу каждого препарата, следует пожилым пациентам уменьшать среднетерапевтическую дозу в среднем в два раза.
   В 90-е годы на рынке фармпрепаратов впервые появились чисто снотворные препараты - циклопирролоны (зопиклон), затем имидазопиридины (золпидем). У данных препаратов отсутствует миорелаксирующий и холинолитический эффекты, нет последействия. Они относятся к препаратам с коротким периодом полувыведения. Препараты хороши при нарушениях засыпания и нарушениях поддержания сна (пре- и интрасомнические нарушения). При постсомнических нарушениях, которые наиболее характерны для пациентов пожилого возраста, целесообразно применять препараты более длительного действия.   

Особенности терапии инсомний у пожилых пациентов
   
При проведении лекарственной терапии нарушений сна у пожилых пациентов следует учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики.
   Как известно, у пожилых пациентов имеют место возрастные органные и системные изменения:
   • снижение кровотока и моторики желудочно-кишечного тракта
   • изменение концентрации белка в крови
   • снижение кровотока и ферментативной активности печени
   • снижение клубочковой фильтрации
   • снижение количества рецепторов и нейромедиаторов в ЦНС, что проявляется выраженностью и длительностью действия препаратов на ЦНС.
   Следует учитывать, что в условиях старческой полиморбидности часто имеет место вынужденная полипрагмазия. Кроме того, в пожилом возрасте течение заболеваний, как правило, носит хронический характер, а значит, существует необходимость в длительной терапии. Нельзя не учитывать также особенности психосоциального статуса пожилых пациентов, нарушение комплаентности и трудностей контроля за применением лекарств.
   Все это обусловливает актуальность предпочтения немедикаментозных методов лечения или соблюдения принципа тщательно подобранной монотерапии.   

Особенности медикаментозной терапии нарушений сна у пожилых пациентов
   
С учетом снижения скорости метаболических процессов у пожилых требуется применение уменьшенных доз препаратов. Кроме этого, нужно учитывать, что у пожилых часто встречаются утренние пробуждения, поэтому применение короткодействующих препаратов не всегда будет иметь эффект.
   Одним из препаратов для лечения инсомнии у пожилых может быть блокатор Н1- гистаминовых рецепторов доксиламин.
   Действует доксиламин не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием.
   Доказана хорошая переносимость препарата. Доксиламин не изменяет структуру сна, не выявлено признаков апноэ во сне и признаков синдрома отмены. Доксиламин не влияет на память и когнитивные функции, не изменяет скорость реакций.
   По эффективности доксиламина сукцинат сравним с золпидемом. Препарат эффективен как при острой, так и при хронической инсомнии, что важно для гериатрической практики. Отмечено выраженное терапевтическое действие доксиламина на больных с грубой дезорганизацией сна.
   Проведенные полисомнографические исследования показали, что при применении доксиламина снижается длительность засыпания, увеличивается длительность сна; увеличивается время фазы быстрого сна, улучшается индекс качества сна.
   Важным преимуществом доксиламина для применения в гериатрической практике является то, что период полувыведения его составляет в среднем 10 ч. Это наиболее оптимальное время для лечения инсомний с преобладанием постсомнических нарушений, с десинхронизацией фаз сна, характерных для пожилых пациентов. Назначение препарата позволяет избежать наступление "рикошетной инсомнии", так как снижение его концентрации происходит более медленно, чем у короткоживущих препаратов.



В начало
/media/refer/07_01/66.shtml :: Saturday, 02-Jun-2007 15:46:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster