Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 2/2007 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Симптоматическая терапия при заболеваниях верхних дыхательных путей


А.И.Крюков, Н.Л.Кунельская, А.Б.Туровский

Московский научно-практический центр оториноларингологии (дир. - проф. А.И.Крюков) Департамента здравоохранения Москвы

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей являются, без сомнения, одним из самых распространенных видов патологии. Острые респираторных инфекции могут вызываться как различными вирусами, так и бактериями, нередки случаи сочетанной и суперинфекции. Системное назначение антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей (ВДП) зачастую не имеет смысла из-за вирусной либо иной этиологии заболевания, а иногда, например при грибковом поражении, просто противопоказано. В этой ситуации становится обоснованным назначение местной терапии.
   Однако, несмотря на последние исследования, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР-органов.
   В России основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов, ларингитов, синуситов и др. ложится на врачей общего профиля - терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми лекарственными средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. Этот выбор обычно должен быть эмпирическим, основанным на знании наиболее типичных возбудителей конкретных нозологических форм. Следует помнить, что во многих случаях системной антибактериальной терапии со всеми ее побочными эффектами и осложнениями можно избежать, ограничившись местным применением антибактериальных веществ и симптоматической терапией.
   Как показали последние исследования, иногда существенных преимуществ системное применение антибиотиков не приносит. Так, по данным норвежского двойного слепого рандомизированного исследования терапии острого гайморита антибактериальными препаратами (в данной работе изучали феноксиметилпенициллин и амоксициллин) и плацебо, эффективность излечения от этого заболевания через 10 дней составляет 86% при применении антибиотиков и 57% - при применении плацебо. И хотя разница достаточно велика, все-таки это исследование ставит под сомнение 100-процентную необходимость терапии синуситов антибактериальными средствами.
   Вышеизложенное позволяет сделать вывод о роли местной антибактериальной и симптоматической терапии для лечения инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей в современных условиях.

Синуситы
   
Одно из первых мест среди всех заболеваний ЛОР-органов занимают синуситы (17-25%). Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое вирусное респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. При остром насморке обычно в той или иной мере вовлекаются в острое воспаление и околоносовые пазухи.
    Основными симптомами при синуситах являются заложенность носа, гнойные выделения, головная боль. Острый синусит обычно сопровождается повышением температуры тела, чаще субфебрильного, чем фебрильного характера.
   Для снятия заложенности носа применяют самые разнообразные сосудосуживающие средства (деконгестанты).
   При синусите предпочтение отдается местным назальным деконгестантам (табл. 1). К таким средствам относятся: a1-адреномиметики - фенилэфрин; a2-адреномиметики - ксилометазолин, нафазолин оксиметазолин; ab-адреномиметики - адреналина гидрохлорид; способствующие выделению и предотвращающие утилизацию норадреналина - эфедрина гидрохлорид, кокаина гидрохлорид.
   Фенилэфрин, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа, поэтому его лечебный эффект менее выражен и менее продолжителен.
   Более выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с другими сосудосуживающими препаратами обладают производные оксиметазолина. Более длительный эффект a2-адреномиметиков объясняют их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке. При этом для практического применения более удобны деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев, которые позволяют уменьшить общую дозу вводимого препарата за счет более равномерного его распределения на поверхности слизистой оболочки.
   Адреналина гидрохлорид и кокаина гидрохлорид в повседневной практике практически не используются.
   Кратковременные курсы лечения местными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих средств приводит к назальной гиперреактивности, изменению гистологического строения слизистой оболочки, т. е. вызывает развитие медикаментозного ринита.
   При необходимости лучше заменить эти капли на вяжущие препараты (3% колларгол или протаргол), которые используются аналогично сосудосуживающим каплям.
   Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Для синусита характерна не только разлитая головная боль. Болевые ощущения могут возникать в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Они могут быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица.
   Головная боль при синусите порой является грозным симптомом, заставляющим врача прибегать к хирургическим манипуляциям, а порой и операции.
   Головная боль может являться основной жалобой пациента, что создает диагностические трудности. Сложнее всего бывает выявить заболевания основной пазухи. Это связано с тем, что на ранней стадии заболевания головная боль является единственной жалобой больного. Большинство врачей в силу недостаточной осведомленности о симптомах заболевания редко ставят этот диагноз.
   Однако различные заболевания клиновидной пазухи встречаются чаще, чем диагностируются. Практикующим врачам следует об этом помнить и вместо увеличения дозировок анальгетиков при упорных головных болях исключить патологию околоносовых пазух.
    Лихорадка является одним из общих симптомов. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма, направленной на активизацию специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена, в конечном счете, на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому при хорошем самочувствии у исходно здоровых людей повышение температуры тела в пределах 38-39°С не требует проведения жаропонижающей терапии. В то же время у пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями на фоне лихорадки возможно развитие тяжелых осложнений. Это определяет необходимость обязательного применения у них жаропонижающих средств,
   В оториноларингологии в качестве антипиретиков-анальгетиков чаще всего используются ацетилсалициловая кислота (АСК), парацетамол, ибупрофен или напроксен. Следует избегать применение АСК в детском и подростковом возрасте, поскольку на фоне вирусного поражения, которое и является наиболее частой причиной острого синусита, аспиринсодержащие препараты могут привести к возникновению сидрома Рейе - тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50%. Парацетамол детям применять не противопоказано.
   Парацетамол является одним из наиболее безопасных анальгетиков. Он характеризуется многообразием фармакологических эффектов, в первую очередь аналгезирующего, антипиретического и умеренно выраженного противовоспалительного. Парацетамол способен оказывать стимулирующий эффект на ряд факторов иммунной системы, которые играют важнейшую роль именно на самых ранних стадиях ОРВИ, когда активация защитных сил организма может способствовать меньшей выраженности симптомов и течению заболевания в более легкой форме. Так, под воздействием парацетамола отмечается повышение антитоксического эффекта С-реактивного белка в начальной стадии реакции "возбудитель-организм". Возможный механизм этого эффекта связан с влиянием парацетамола на клеточные мембраны, в частности с его мембраностабилизирующим действием. Кроме того, важную роль в реализации данного эффекта могут играть и антиоксидантные свойства парацетамола. Конечным результатом подобного комплексного действия является повышение защитных свойств мембраны, что препятствует проникновению возбудителя внутрь клетки. Аналогичное по характеру иммуномодулирующее действие парацетамол проявляет в отношении другого неспецифического фактора иммунитета - фактора некроза опухоли (ФНО), т. е. парацетамол усиливает ответ клеток на индуктор синтеза ФНО - возбудитель заболевания, причем мишенями действия парацетамола, очевидно, служат моноциты - один из основных продуцентов ФНО. Кроме того, выявлено стимулирующее влияние парацетамола на пролиферацию Т-лимфоцитов. Иммуностимулирующие эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании в средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее повышение доз препарата не сопровождается повышением эффективности.
   Препарат дозируется в зависимости от возраста (менее 1 года - 60 мг, 1-3 года - 60-120 мг, 3-6 лет - 120 мг, 6-12 лет - 150-300 мг, старше 12 лет - 325-650 мг) или в зависимости от массы тела (10-15 мг/кг). Препарат при необходимости можно принимать каждые 4 ч.
   Антигистаминные средства. Что касается применения антигистаминных средств при лечении синуситов, то последние исследования показали, что их применение является обоснованным лишь в том случае, когда синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном риносинусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус).
   На поздней стадии заболевания гистамин не принимает какого-либо значительного участия в развитии его симптомов, поэтому фармакологических оснований для использования антигистаминных препаратов нет.
   Раньше при синуситах и обильной ринорее широко использовались антигистаминные средства I поколения, которые за счет своей выраженной антихолинергической активности способны значительно снижать секрецию слизи на любой стадии патологического процесса, однако в настоящее время из-за наличия у этих препаратов ряда побочных эфектов, в том числе выраженного седативного, их применение нельзя считать обоснованным. Современные Н1-блокаторы II поколения - терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин - практически полностью лишены седативного действия, однако они не оказывают и "высушивающего" эффекта на слизистую оболочку.
   В настоящее время не существует доказательств целесообразности применения препаратов данной группы при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Данные средства не приводят к значимой модификации симптоматики, не укорачивают продолжительность и не снижают тяжесть заболевания. Они не оказывают также никакого влияния на частоту развития сенсибилизации к аллергенам на фоне ОРВИ. Учитывая данное обстоятельство, современные российские и зарубежные руководства не рассматривают блокаторы Н1-рецепторов как средство для лечения респираторных инфекций.
   Многие пациенты с симптомами синусита выздоравливают без приема антибиотиков на фоне симптоматической терапии. Задача врача - определить, есть ли возможность такого выздоровления. Успешно решить этот вопрос порой может помочь рентгенологическое или КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух, как правило, нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при исследовании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об незначительном утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.    

Таблица 1. Классификация местных сосудосуживающих препаратов (L.Malm, A.Anggard, 1993)

Механизм действия Генерическое название
a1-Адреномиметики Фенилэфрин
a2-Адреномиметики Инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин оксиметазолин, тетризолин
ab-Адреномиметики Адреналина гидрохлорид
Способствующие выделению норадреналина Эфедрина гидрохлорид
Предотвращающие утилизацию норадреналина Кокаина гидрохлорид

Методика применения назальных капель

Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе). Перед и через 5 мин после применения капель рекомендуется хорошо высморкать нос. Капли рекомендуется закапывать в положении лежа с запрокинутой головой, такое положение обеспечивает лучшее проникновение к соустьям и их раскрытие и, следовательно, лучший дренаж содержимого околоносовых пазух.

 

 

Процедура носового душа

Процедура носового душа проста, доступна для использования в домашних условиях и хорошо переносится пациентами. Носовой душ позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Для проведения носового душа используется стандартная система для внутривенных вливаний, игла в которой заменяется оливой. Оливу вводят в одну половину носа, голову пациента наклоняют вниз над раковиной или лотком под углом 90о к вертикальной оси туловища. Емкость с раствором для промывания поднимают на высоту 40 см над головой больного. При этом жидкость поступает в одну половину носа, омывает носоглотку и вытекает через другую половину носа. Оптимальным для ирригации полости носа является 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 300-500 мл. Температура раствора должна быть 32-33оС.

Таблица 2. Слабые антисептики

Активный ингредиент Фармакологическая характеристика
Декаметоксин Антисептик. Проявляет широкий спектр антимикробного действия, действует фунгицидно, бактерицидно. Повышает чувствительность бактерий к антибиотикам
Амбазон Антисептическое средство для местного применения
Ацетиламинонитро- пропоксибензен Дезинфицирующее и слабое местноанестезирующее действие
Тормозит кашлевой и рвотный рефлекс
Амилметакрезол Антисептик. Оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов
Хлоргексидин Антисептик для наружного применения. Оказывает быстрое бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, гонокков
Мирамистин Антисептик. Оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов

Таблица 3. Средства для лечения болей в горле

Название Состав Характеристика
Аэрозоль
Каметон Хлоробутанолгидрат, ментол, камфора, масло эвкалиптовое, масло вазелиновое Обладает местноанестезирующим, антисептическим, противовоспалительным действием
Камфомен Фурацилин, ментол, масло камфорное, масло эвкалиптовое, масло касторовое, масло оливковое Обладает местным противовоспалительным и противомикробными свойствами
Ингалипт Сульфаниламид, сульфатиазол, масло эвкалиптовое, масло мяты перечной Обладает антибактериальным, антисептическим, противовоспалительным действием
Стопангин Масло анисовое, масло мяты перечной, масло эвкалиптовое Обладает антисептическим, противовоспалительнымдействием. Применяется с интервалом 4-6 ч. При передозировке возможно ощущение чувства жжения в полости рта в течение 30 мин. После применения препарата не рекомендуется езда на автомобиле. Выпускается также в виде раствора для полоскания
Коллустан Ментол, хлоргексидин, амилеин Антисептическое, слабое противовоспалительное действие
Леденцы
Стрепсилс Амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт Оказывает синергическое антисептическое действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Натуральные лечебные добавки, входящие в состав препарата, уменьшают болевые ощущения в горле и оказывают дополнительное лечебное действие
Колдрекс Лари Плюс Диклонин Оказывает быстрое аналгезирующее действие при боли в горле
Нео-Ангин Ментол, масло анисовое, масло мяты перечной Антисептическое, слабое противовоспалительное, дезодорирующее действие
Др.Тайс Анги-септ Ментол, масло мяты перечной Обладает антисептическим, слабым противовоспалительным, дезодорирующим действием
Фарингосепт Амбазон Антисептическое средство для местного применения
Септолете Хлорид бензалкония, ментол, масло эвкалиптовое, масло мяты перечной Антисептическое, слабое противовоспалительное, дезодорирующее действие

Таблица 4. Комплексные средства для лечения ОРЗ

Препарат и/или комбинации действующих веществ Анальгетик-антипиретик Деконгестант Антигистаминное средство
Парацетамол + фенирамин Парацетамол 500 мг 1500 мг/сут   Фенирамин
Парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин Парацетамол 325 мг 975 мг/сут Фенилэфрин Хлорфенамин
Парацетамол + фенилэфрин + кофеин + хлорфенамина малеат Парацетамол 500 мг
3500-4000 мг/сут
Фенилэфрин Хлорфенамина малеат
Парацетамол + фенилэфрин + витамин С + терпингидрат Парацетамол 500 мг
2000-4000 мг/сут
Фенилэфрин  

Острый ринит
   
Острый ринит представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В этиологии острого катарального насморка основное значение имеет понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова и др.) ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности стафилококков, стрептококков и др., особенно у людей, не закаленных к холоду и резким переменам температуры. Воздействие простуды быстрее проявляется у лиц со сниженной резистентностью, особенно при наличии хронических заболеваний, или ослабленных острыми заболеваниями и др.
   В клинике острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: сухая стадия раздражения; стадия серозных выделений и стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения). Каждая из этих стадий характеризуется своими специфическими жалобами и, следовательно, своим подходом к лечению.
   Первая стадия - сухая стадия раздражения, обычно продолжается несколько часов, редко длится в течение 1-2 сут, начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапанья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чиханье. Дыхание через нос постепенно нарушается, ухудшается обоняние (респираторная гипосмия), понижается вкус, появляется закрытая гнусавость.
   Главная задача на первой стадии ринита - предотвратить инвазию вируса и его репликацией в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа. Это может быть достигнуто за счет активации неспецифических факторов местной защиты (мукоцилиарного транспорта, секреторных антител, иммунокомпетентных клеток и и т.д.).
   С целью воздействия на нервнорефлекторные реакции в области носа назначают горячую общую или ножную (ручную, поясничную) ванну, сразу после которой больной выпивает горячий чай, после чего он принимает внутрь 0,5-1,0 г растворенного в воде аспирина или 1,0 г парацетамола и ложится в теплую постель, закутавшись в одеяло; применяют также горчичники на икроножные области.
   Основным средством лечения ринита на этой, впрочем, как и на остальных, стадии являются сосудосуживающие средства, применение которых осушествляется по тем же принципам, как и при синусите.
   Допустимо применение системных деконгестантов (фенилэфрин, фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин).
   Эти препараты не вызывают развития медикаментозного ринита. Под их влиянием, за счет стимулирующего воздействия на a1-адренорецепторы сосудистой стенки, происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и как следствие уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания.
    Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков значительно варьирует. Следует отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, псевдоэфедрин может вызывать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Напротив, применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает.
   Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста. Так, обычная доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые 6 ч, составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и 60 мг - для взрослых.
   Сходная фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину. Проявления побочных эффектов следует ожидать прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта.
   Стадия серозных выделений характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличивается количество слизи за счет усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым, появляются слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается дыхание через нос, продолжается чиханье, беспокоят шум и покалывание в ушах.
   Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания, характеризуется появлением слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови - лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно уменьшается припухлость слизистой оболочки, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются и спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.
   В третьем периоде острого ринита в этиологии ведущую роль играют вирусно-микробные ассоциации, следовательно, в лечении на первый план выходят местные антибактериальные препараты:
   • Бактробан назальный содержит мупирацин. Антибактериальная мазь, приспособленная для назального применения. Используется 2-3 раза в сутки.
   • Изофра содержит аминогликозид и стабилизатор. Используется в виде назального спрея 4-6 раз в сутки.
   • Полидекса с фенилэфрином содержит дексаметазон, неомицин, полимексин В, фенилэфрин гидрохлорид - назальный спрей.
   Эффективно промывание полости носа теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств, например мирамистина, диоксидина, октенисепта и др.
   Нежелательно применение препаратов, содержащих местные глюкокортикоиды.   

Острое воспаление носоглотки
   
Возникновение острого ринофарингита или эпифарингита в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром и обострениях хронического воспаления глотки, носа и околоносовых пазух.
   Лечение проводится по тем же принципам, как при остром рините. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола 3 раза в день. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают в нос капли 0,25% раствора ляписа, а затем сосудосуживающие капли.
   Назначение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, ибупрофена оправдано при повышенной температуре тела.
    Муколитические препараты. Как уже было отмечено выше, ринит и синусит представляют собой заболевание слизистой оболочки. В результате наблюдается нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Недостаточный уровень мукоцилиарного очищения не позволяет адекватно освобождать полость носа и околоносовые пазухи от секрета. Это в конечном итоге приводит к застою содержимого в полости носа и околоносовых пазухах и как следствие к развитию бактериальной суперинфекции.
   Таким образом, важнейшее значение имеет размягчение и разжижение вязкого, густого секрета, обеспечение его эвакуации и восстановление функции мерцательного эпителия.
   Муколитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Эти препараты чаще применяются при состояниях, сопровождающихся образованием вязкой слизи. На ранних стадиях ринита применение ацетилцистеина не оправдано, так как он вызывает снижение продукции лизоцима и IgA, а также может способствовать усилению воспалительной реакции в полости носа.
   К муколитическим препаратам относят также протеолитические ферменты.
   Широко используются паровые ингаляции или промывания с добавлением трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина.
   Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секрета. Наиболее распространенными секретолитиками являются эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол. Они оказывают секретолитический эффект через механизм усиления секреции серозно-слизистых желез. К таким препаратам относятся пиносол, геломиртол и др.
   Секретомоторные препараты через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, способны повышать эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются симпатомиметики, теофиллин, бензиламины и эфирные масла.
   Ирригационная терапия. Ирригационную терапию можно отнести к наиболее древним способам лечения в оториноларингологии. Известные с древних времен прогулки по берегу моря, морские путешествия, горячий душ, промывание носа можно считать ирригационными методами лечения.
   Показания к ирригационной терапии самые широкие: острый и хронический ринит (инфекционный, аллергический, атрофический); острый и хронический синусит, ведение послеоперационного периода после эндоназальных вмешательств.
   В настоящее время получили распространение следующие виды ирригационной терапии: орошение, носовой душ, назофарингеальные ванночки, ретроназальный душ, назофарингеальное аспирационное промывание. Из них наиболее популярными как среди врачей, так и среди пациентов остаются носовой душ и орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев из морской или минеральной воды, на этих методах мы и остановимся подробнее.
   Орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев значительно проще в исполнении, может проводиться в любое время и не требует специальных приспособлений. Растворы для ирригационной терапии составляют особую группу препаратов, способствующих мукоцилиарному очищению как за счет секретолитического действия, так и механическим путем. К таким препаратам относятся салин, физиомер, аква марис.   

Острое воспаление среднего отдела глотки
   
Острое воспаление среднего отдела глотки - мезофарингит относится к частым заболеваниям, однако изолированно встречается редко. Чаще всего оно возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Пусковым моментом в развитии острых воспалительных заболеваний обычно является вирусная инфекция. Вирусное инфицирование является лишь первой фазой заболевания, способствуя развитию бактериальной инфекции, которая чаще всего и обусловливает тяжесть заболевания. Вирусы являются наиболее частой, но, конечно, не единственной предпосылкой развития бактериального воспаления в слизистой оболочке глотки. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей, раздражение ее слизистой оболочки газами или запыленным воздухом, курение, а также раздражение выделениями, стекающими по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, также могут явиться причиной бактериальной инфекции.
   При остром фарингите основными симптомами являются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании.
   Лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплых щелочных и антибактериальных растворов. Например, тепловлажные ингаляции раствора 1:5000 фурацилина в течение 10 мин 3-4 раза в день и др. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для местного лечения воспалительных заболеваний глотки (табл. 2).
    Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода, прополис, сульфаниламиды.
   Препараты, содержащие растительные антисептики, как правило, высокоэффективны и безвредны, но их назначение не показано у пациентов, страдающих поллинозами, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% общей популяции.
   Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензил алкоголь и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками для снятия клинических проявлений заболевания (эвкалиптовое масло, тартаровая кислота, анисовое масло, масло мяты перечной и др.), не только способные снимать неприятные ощущения в горле, но и обладающие выраженным антибактериальным, а также, что очень важно, противогрибковым действием. Грибковая инфекция, в частности кандидоз, может усугублять течение заболевания при длительной, пусть даже местной, антибактериальной терапии.
   При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, системные анальгетики и НПВП часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. С целью обезболивания применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики (табл. 3).
   Совсем недавно появилось новое направление в лечении рецидивирующих инфекций ВДП. Его представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые перорально (бронхомунал, рибомунил) или интраназально (ИРС-19), эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и тем самым профилактике повторных инфекций.    

Кашель при инфекционных заболеваниях ВДП
   
В оториноларингологии самыми частыми причинами, вызывающими кашель, являются описанные выше респираторные и иные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (риниты, фарингиты, синуситы, аденоидиты, и т.д.).
   Реже причинами кашля являются: гипертрофия маленького язычка, рак гортани, отек гортани, серная пробка в ухе и др.).
   Трудности возникают, как правило, при установлении причины хронического, плохо корригируемого кашля. Считается, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ и имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех заболеваний:
   • синдрома постназального затека (postnasal drip syndrom - PNDS),
   • бронхиальной астмы,
   • гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
   Синдром постназального затека, изолированно или в сочетании с другими заболеваниями, является едва ли не самой частой (54%) причиной хронического кашля, по поводу которого больные обращаются за медицинской помощью. Клиническая картина синдрома постназального затека (кашель, одышка, хрипы в легких при аускультации) обусловлена стеканием назального секрета в гортань и глотку.
   Наиболее частыми причинами назального затекания могут быть следующие: аллергический ринит, вазомоторный ринит, постинфекционный ринит, синусит (в том числе и полипозный). При данных заболеваниях кашель обычно упорный, сухой - 2-3 кашлевых толчка с паузами. Этот кашель легко отличим от кашля, сопровождающего течение трахеобронхита (усиливается ночью, в положении лежа на спине).
   Ощущения характеризуются больными как сухость, першение и ощущение комка в горле, что вызывает желание откашляться или прочистить горло.
   При стенозирующем ларинготрахеите (дифтерия, флегмонозный ларингит, отек гортани, рак гортани и т.д.) кашель лающий. Кроме того, характерны стенотическое дыхание и изменение голоса. При стенозе трахеи имеет место битональный непродуктивный кашель, сопровождающийся затруднением дыхания.
   При патологии наружного и среднего уха (серная пробка, острый и хронический средний отит) имеет место сухой, упорный кашель, сопровождающийся нарушениями слуха, выделениями из уха.
   При назначении собственно противокашлевых препаратов прежде всего учитывается характер кашля (продуктивный, непродуктивный). Для заболеваний ВДП характерен в основном непродуктивный кашель. Необходимость же в назначении противокашлевой терапии как раз и возникает, как правило, при наличии непродуктивного, навязчивого кашля. Особенностью такого кашля является то, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета, т.е. практически не несет функциональной нагрузки. В этой связи в ЛОР-практике чаще используются такие группы препаратов, как противокашлевые препараты центрального (наркотические и ненаркотические), периферического действия и комплексные препараты.
   Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга. К ним относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин и др.) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим эффектом, такие как глауцин гидрохлорид, преноксдиазин, бутамират и др.
   Препараты центрального действия также показаны при кашле, связанном с раздражением слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта (раздражение слизистых оболочек носо- и ротоглотки). В этих случаях результат от назначения названных препаратов обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия, обладающими обволакивающим эффектом.
   Обволакивающие средства относятся к периферическим противокашлевым средствам. Они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы, мед и др. (стрепсилс, холс и т.д.). Хороший эффект, основанный на увлажнении слизистых оболочек верхних дыхательных путей, дают аэрозоли и паровые ингаляции с добавлением соды и растительных экстрактов, таких как эвкалипт, а также ингаляции эвкабала бальзама, бронхикум-ингалята и т.п.
   Существуют комбинированные противокашлевые средства, содержащие 2 компонента и более. Обычно комбинированные препараты включают препарат центрального действия, антигистаминное, отхаркивающее и сосудосуживающее средства (бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Иногда эти препараты содержат бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Такие препараты хороши и для борьбы с симптомами респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальной инфекции.
   При вязкой мокроте также используют препараты эфферентного действия или отхаркивающие средства: амброксол, растительные экстракты (алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), а также терпингидрат, йодиды.
   Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов.
   В последнее время получили широкое распространение комплексные препараты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс ОРВИ.
   Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. К таким препаратам, например, относятся перпараты серии "колдрекс", "терафлю", "колдакт" и др. (табл. 4).
    Хочется отметить, что на начальных этапах развития ОРВИ, т. е. по существу в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболевания еще не сопровождаются объективной клинической симптоматикой, применение указных препаратов способно затормозить и, если возможно, предотвратить реализацию патогенетических механизмов заболевания.
   В заключение хотелось бы отметить, что в настоящее время в арсенале оториноларингологов имеется достаточное количество эффективных и безопасных лекарственных средств, существенно уменьшающих неблагоприятное воздействие заболевания на человека и способных предупредить развитие тяжелых осложнений. Однако для решения данной задачи от практикующего врача требуется не только знать патогенез заболевания и современные терапевтические подходы, но и в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный способ лечения.



В начало
/media/refer/07_02/11.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:04 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster