Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 2/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Место нитратов в фармакотерапии хронических форм ишемической болезни сердца


М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. - академик РАМН, проф. Н.Р.Палеев) МОНИКИ

Стабильная стенокардия напряжения представляет наиболее частую клиническую форму ИБС.
   По данным Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5% случаев.
   Предложены следующие критерии типичной стенокардии напряжения:
   • наличие болей (или чувства дискомфорта) за грудиной;
   • связь появления этих болей с физической или эмоциональной нагрузкой;
   • исчезновение этих болей после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
   Присутствие только двух из трех перечисленных признаков рассматривается как атипичная (возможная) стенокардия, а присутствие лишь одного признака не дает оснований поставить диагноз стенокардии.
   Стенокардия возникает при дисбалансе между перфузией миокарда и его потребностью в кислороде. Такой дисбаланс обычно развивается, если в одном или нескольких сосудах имеется сужение просвета на 50-70%, т.е. стеноз приобретает гемодинамическое значение. Опасность стеноза зависит не только от степени сужения сосуда, но и от локализации, числа стенозов в данном сосуде и в других артериях, от особенностей строения стенозирующей бляшки (например, при наличии подрытого края на ангиограмме говорят о большой вероятности осложнений), тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий. Коронароспазм крайне редко возникает при абсолютно интактных артериях; обычно в этих местах имеются хотя бы небольшие атероматозные изменения.
   Стабильная стенокардия отличается стереотипным характером болевых приступов; их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация сохраняются приблизительно одинаковыми в течение определенного времени (минимум 3-4 мес и значительно более).
   Необходимо отметить, что понятие "функциональный класс" применительно к стабильной стенокардии довольно мобильно, может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой (из "лучшего в худший", и наоборот). Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии, так и спонтанно.
   Следует отметить, что стенокардия IV функционального класса весьма формально относится к стабильной стенокардии. Она больше соответствует стенокардии покоя и ее безболевым эквивалентам.   

Фармакотерапия хронических форм ИБС
   
Современное лечение хронических форм ИБС должно включать применение нитратов и нитратоподобных соединений, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, антитромботических, гиполипидемических и метаболических (цитопротективные) средств.
   Для эффективной антиангинальной терапии представляется необходимым выполнение ряда условий. Прежде всего необходимо быть уверенным в диагнозе стенокардии или безболевой ишемии миокарда, так как нередко приходится встречаться с назначением антиангинальной терапии при кардиалгиях различного генеза. Естественно, в подобных случаях она неэффективна.
   При назначении лечения должны обязательно учитываться особенности пациента, заключающиеся в его нейропсихологическом статусе, стадии ИБС, наличии сопутствующих заболеваний и др. Следует иметь в виду данные лекарственного анамнеза, проявляющиеся аллергической реакцией, плохой переносимостью препарата. Лекарство должно использоваться по индивидуально подобранной схеме с учетом эффективных разовой и суточной доз.
   Лечение необходимо тщательно индивидуализировать. Это касается как монотерапии, так и комбинации антиангинальных препаратов. Должен проводиться динамический контроль за эффективностью и безопасностью применяемых лекарств, что проявляется в отмене, замене, изменении дозы и др. Необходимо учитывать, что эффективность антиангинальных средств заметно снижается при полипрагмазии, назначении нескольких таблеток (капсул) на один прием, при наличии побочных эффектов.
   Наконец, следует обращать внимание на экономический фактор, т.е. на все возрастающую стоимость современных активных антиангинальных препаратов. Врач должен по возможности оценить предполагаемое соотношение пользы и цены препарата.    

Способы повышения эффективности антиангинальных препаратов
   
Существует ряд способов возможного повышения эффективности антиангинальных препаратов. Прежде всего следует назначить тот препарат, который оказывает в конкретной ситуации антиангинальный эффект. Затем необходимо добиться применения обозначенного препарата в адекватной дозе - постепенное, ступенчатое нарастание дозы позволяет достигнуть клинического эффекта при монотерапии. Длительный прием препарата может сопровождаться отсутствием эффекта и возможным развитием толерантности к нему. В подобных случаях целесообразна отмена препарата и замена его на препарат другого механизма действия. Следует также учитывать неблагоприятное действие нескольких препаратов при их комбинированном использовании. Это лишний раз подтверждает необходимость начинать лечение с монотерапии, прибегая к комбинированной терапии лишь при отсутствии необходимого эффекта. При этом следует обязательно учитывать совместимость антиангинальных препаратов. Необходимо также иметь в виду возможность парадоксального действия антиангинальных средств (проишемическое действие), которое заключается в провоцировании ишемии миокарда. Вначале подобное действие было описано у нифедипина, а затем у всех дигидропиридинов, обладающих способностью вызывать дилатацию артерий. Это проишемическое действие нифедипина объяснялось избыточным снижением артериального давления и уменьшением перфузии коронарных артерий. Кроме того, имеет значение возникновение синдрома "обкрадывания", повышение тонуса симпатической нервной системы, что увеличивает потребность миокарда в кислороде. Реже, но принципиально так же могут оказывать проишемическое действие нитраты и БАБ.    

Нитраты и нитратоподобные соединения
   
Нитраты относятся к венулярным периферическим вазодилататорам. Они вызывают спазмолитическое действие на сосудистую стенку, что осуществляется взаимодействием с сульфгидрильными группами, которые способствуют повышению содержания цГМФ - мощного вазодилататора.
   Снижение артериального давления, периферическая вазодилатация могут сопровождаться рефлекторной тахикардией вследствие гиперактивности симпатической нервной системы. Следует учитывать возможность ухудшения коронарной перфузии с последующим снижением сердечного выброса. Это предопределяет необходимость контроля за гемодинамическими параметрами - пред- и постнагрузкой.
   Наконец, в последние годы выявлен так называемый заместительный эффект нитроглицерина - эндогенный "фактор релаксации эндотелиального происхождения" (ФРЭП). Наиболее существенными показаниями к назначению нитратов при хронической ИБС являются стабильная стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, ангиоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда, сердечная недостаточность (острая и хроническая), обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка.    

Классификация нитровазодилататоров
   
Органические нитраты - нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИСДН), изосорбида-5-мононитрат (ИЗ-5-МН).
   Другие донаторы оксида азота - амилнитрит, нитропруссид натрия.
   По продолжительности действия и характеру препарата различаются следующие нитраты:
   1. Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч): сублингвальные таблетки НГ и ИСДН, аэрозоли НГ и ИСДН, буккальные таблетки НГ.
   2. Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч): обычные таблетки НГ, ИСДН и ИС-5-МН для приема внутрь.
   3. Препараты значительно пролонгированного действия (от 6 до 24 ч): специальные таблетки и капсулы ИСДН и ИС-5-МН, накожные лекарственные формы НГ.   

Нитроглицерин
   
Нитроглицерин, принятый сублингвально, быстро попадает в системный кровоток. Пик концентрации достигается через 2-3 мин, снижаясь к 7-й минуте на 50%. Спустя 15-20 мин нитроглицерин в крови практически не определяется. По многочисленным данным, усредненный эффект развивается через 1-2 мин и продолжается в среднем 10-15 мин.
   Сублингвально нитроглицерин используется для купирования и профилактики приступов стенокардии. Для купирования приступов применяются 1-3 таблетки под язык в течение 15 мин. Максимальная доза до 20-25 таблеток в сутки. Препарат следует принимать сразу после возникновения болей в условиях физического покоя; в профилактических целях непосредственно перед физической нагрузкой, сразу после еды, при выходе на улицу в случаях холодной, ветреной погоды и др.
   Нитроглицерин выпускают в таблетках по 0,0005 мг (целесообразно хранить препарат не более 2-3 мес в связи с быстрым испарением). Для сублингвального применения нитроглицерин выпускается также в виде 1% спиртового раствора во флаконах по 10 мл. Популярны комбинации раствора нитроглицерина с ментолом, настойкой майского ландыша и белладонны (капли Вотчала). Они лучше переносятся больными, реже возникают ощущения распирания и головная боль. Назначают по 10-15 капель на прием.
   В виде аэрозоля нитроглицерин может использоваться при приступе стенокардии, кардиальной астме. Эта форма нитроглицерина хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта, поступая в системный кровоток. Уменьшение выраженности болей происходит через 20-30 с, с возможным их устранением через 1-2 мин. Продолжительность эффекта до 20 мин. Для купирования приступа стенокардии назначают 1-2 дозы (не более трех доз в течение 15 мин), для профилактики приступа используется 1 доза. Струю аэрозоля направляют в рот под язык. Одна доза составляет 0,2-0,4 мг нитроглицерина.   

Противопоказания к применению нитратов
   Абсолютные    противопоказания:
   
1) аллергическая реакция на нитраты;
   2) повышенная чувствительность к нитратам;
   3) гипотензия (САД<100 мм рт. ст., ДАД<60 мм рт. ст.);
   4) левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке;
   5) неадекватная церебральная перфузия.
   Относительные    противопоказания:
   1) склонность больного к ортостатическим нарушениям;
   2) повышенное внутричерепное давление;
   3) асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);
   4) тяжелый аортальный или митральный стеноз;
   5) выраженная глаукома.
   Критерии эффективности    нитратов
   1. Появление умеренной головной боли.
   2. Увеличение ЧСС на 8-10 уд/мин.
   3. Снижение уровня САД на 10-15% от исходного уровня.
   4. Снижение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки.
   5. Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
   6. Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом ЭКГ-мониторировании.   

Способы предупреждения развития толерантности к нитратам
   
1. Обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток, чтобы свободный период с момента поступления их в кровь составлял 10-12 ч.
   2. Чередование приема в течение суток нитратов (изосорбида динитрата) и АК (нифедипина).
   3. Применение изосорбида-5-мононитратов.   

Препараты-депо нитроглицерина
   
Препараты-депо нитроглицерина для приема внутрь представляют собой микрокапсулы, из которых препарат равномерно поступает в кровяное русло. Нитроглицерин подвергается быстрому метаболизму при прохождении через печень. Биодоступность нитроглицерина, принимаемого внутрь, составляет не более 10% по сравнению с сублингвальным препаратом. Антиангинальное действие начинается через 15-30 мин, максимальный эффект наступает через 1 ч.
   Наиболее известны в России микрокапсулированные таблетки нитроглицерина по 2,6 мг - mite и по 6,4 мг - forte.
   Данные препараты назначаются в неадекватных, заниженных дозах, это особенно относится к формам нитроглицерина mite. Эти препараты не дают эффекта; хорошая их переносимость, устраивающая пациентов (отсутствие головной боли), к сожалению, соответствует их слабому терапевтическому действию.
   Трансдермальный нитроглицерин используется для профилактики (но не для купирования!) приступов стенокардии. 2% мазь с нитроглицерином сделана на основе ланолина-вазелина: нитро-2% мазь, мазь нитробид, мазь нитрол, мазь нитронг.
   Буккальные формы. Сополимерная пластинка, содержащая нитроглицерин в разных дозах - 1, 2 и 3 мг. Пластинки наклеиваются на слизистую оболочку рта, высвобождают нитроглицерин, и препарат, всасываясь в течение нескольких часов, поступает в системный кровоток. Начало действия - через 30 с, антиангинальное действие осуществляется в течение 3-4 ч. При приеме препарата 1-2 раза в сутки толерантность к препарату практически не развивается, его целесообразно использовать перед физическими нагрузками, а также больным, часто принимающим сублингвальный нитроглицерин.   

 

Функциональные классы стабильной стенокардии

I класс. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии; она возникает при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно.
II класс. Приступы стенокардии при ходьбе и подъеме по лестнице, быстрой ходьбе в гору, после еды, в морозную погоду, на холодном ветру, при эмоциональном стрессе, в первые часы после пробуждения.
III класс. Заметное ограничение обычной физической активности, приступы стенокардии при ходьбе по ровному месту и в нормальном темпе через 1-2 квартала; подъем по лестнице на 1-2 этажа.
IV класс. Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку, регулярное возникновение стенокардии покоя и безболевых ее эквивалентов.


 

Синдром отмены антиангинальных препаратов

Следует особо остановиться на важном в практическом плане синдроме отмены антиангинальных препаратов, с которым врачи встречаются довольно часто. Существует несколько вариантов синдрома отмены. Наиболее типичная ситуация - полное прекращение лечения, нередко по инициативе больного; врачи же отменяют терапию из-за побочных действий, неэффективности препарата, развития толерантности. Это опасно, поскольку синдром отмены может возникать после прекращения лечения, не давшего эффекта.
Многие врачи используют так называемое курсовое назначение антиангинальных препаратов, что также приводит к синдрому отмены. Лечение антиангинальными препаратами следует проводить длительно, по существу непрерывно, корригируя его соответствующими клинико-инструментальными данными.
Наиболее изучен синдром отмены применительно к
b-адреноблокаторам (БАБ), внезапное прекращение приема которых может сопровождаться выраженной тахикардией, повышением АД и даже развитием острого инфаркта миокарда и скоропостижной смертью. Синдром отмены нитратов стал актуален после распространения различных форм прерывистой терапии этими препаратами для профилактики толерантности к ним. Важно отметить, что риск синдрома отмены пропорционален тяжести течения ИБС. Одним из проявлений синдрома отмены нитратов может быть развитие безболевой ("немой") ишемии миокарда.
Наконец, в последнее время обнаружено принципиальное существование синдрома отмены для нифедипина. Его проявления такие же, как и при отмене других антиангинальных средств - появление приступов стенокардии в покое, уменьшение толерантности к физической нагрузке, выявление в динамике безболевой ("немой") ишемии миокарда.


Лекарственные формы нитратов и рекомендуемые дозы

Форма Доза Кратность приема Начало/ продолжительность действия
Нитроглицерин (сублингвальные таблетки) 0,3-0,6 мг По потребности 1,5-2 мин/10-30 мин
Нитроглицерин (спрей) 0,4 мг (одна ингаляция) То же 2 мин/20-30 мин
ИСДН (сублингвальные таблетки) 2,5-10 мг " 5-10 мин/1-2 ч
ИСДН (спрей) 1,25 мг (одна ингаляция) " 0,25-1,0 мин/1-2 ч
Нитроглицерин пролонгированный (внутрь) 6,4 мг 3 раза в день 2-5 мин/3-5 ч
Нитроглицерин (буккальные таблетки) 1, 2, 3 и 5 мг 2 или 3 раза в день 2-5 мин/3-5 ч
ИСДН внутрь 10-40 мг 2 или 3 раза в день 15 мин/4-6 ч
ИСДН пролонгированный (внутрь) 40-120 мг 1 раз в день Приблизительно 60 мин/10-12 ч
ИЗ-5-МН (внутрь) 20 мг 2 раза в день 30 мин/5-7 ч
ИЗ-5-МН пролонгированный (внутрь) 50-100 мг 1 раз в день Приблизительно 60 мин/10-12 ч
Нитроглицерин в форме мази 2% 0,5-2,0 дюйма (1 дюйм = 2,54 см) 2 раза в день 15 мин/8 ч
Накожный пластырь с нитроглицерином 0,2-0,8 мг/ч (10 мг/сут) 1 раз в день 30 мин/12-24 ч

 

Методика использования аэрозоля нитроглицерина

Для купирования приступа стенокардии нужно впрыснуть 1-2 дозы аэрозоля нитроглицерина в рот, нажимая на дозирующий клапан. При необходимости может быть введено до 3 доз в течение 15 мин. Для профилактики ожидаемого приступа стенокардии (выход на улицу в морозную погоду, физическая нагрузка, психоэмоциональное волнение) впрыскивают 1 дозу препарата за 5-10 мин до предполагаемого провоцирующего фактора. В случае левожелудочковой недостаточности и отека легких, в том числе при инфаркте миокарда, допускается впрыскивание 4 доз и более за короткий промежуток времени под контролем гемодинамических показателей.
При использовании аэрозоля баллончик следует держать вертикально, дозирующим клапаном вверх. Применять и хранить вдали от открытого огня.
Антиангинальный эффект наступает в 3-4 раза быстрее, чем у сублингвальных таблеток. Из побочных явлений кроме головной боли следует отметить привкус спирта и раздражение слизистой оболочки полости рта.


Режим дозирования лекарственного препарата

МОНОЧИНКВЕ и МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД
(изосорбид-5-мононитрат)
Моночинкве назначают по 20-40 мг (1/2-1 таблетка) 2 раза в сутки после еды.
Моночинкве ретард назначают по 50 мг (1 капсула) 1 раз в сутки утром после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


Особенности применения нитратов

В настоящее время установлено, что наибольшее число эпизодов болевой и безболевой ишемии приходится на ранние утренние часы, затем следует послеобеденное время. Следовательно, необходимо сопоставить циркадный ритм эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования конкретного пациента с фармакологическим профилем выбранного нитрата. Максимальную терапевтическую концентрацию препарата следует создавать в утренние и дневные часы.
Наиболее действенное купирование стабильной стенокардии напряжения производится сублингвальным приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 10-15 капель, содержащих нитроглицерин и ментол. При этом необходимо соблюдать покой. Отсутствие эффекта в течение 3 мин требует повторного назначения 1-2 таблеток нитроглицерина под язык. Для купирования стенокардии могут также использоваться пероральные аэрозоли нитроглицерина или ИСДН, а также буккальные формы, сублингвальный нитросорбид.
При продолжительности стенокардии более 7-10 мин и повышенном артериальном давлении применяют сублингвально нифедипин 1-2 таблетки. Приступ стенокардии, продолжающийся более 15 мин и сопровождающийся нарастанием болевых ощущений, изменениями ЭКГ в динамике "ишемического типа" или "повреждения", требует изменения тактики соответственно возможному приступу нестабильной стенокардии.
При стабильной стенокардии необходимо выработать индивидуальную лечебную тактику, направленную на профилактику стенокардии.


Толерантность к нитратам

Важной проблемой при лечении нитратами является развитие толерантности к ним. Это проявляется в ослаблении продолжительности и выраженности антиангинального и гемодинамического эффекта, несмотря на наличие высокой концентрации препарата в крови; данная ситуация требует постоянного увеличения дозы нитратов. Толерантность к ним развивается чаще и быстрее при внутривенном и трансдермальном применении.
Толерантность к таблетированным нитратам зависит от дозировки, кратности и регулярности приема препарата. Сохраняется возможность возникновения толерантности при нерациональном приеме пролонгированных форм нитратов.
В качестве профилактики развития толерантности к нитратам предложена интервальная терапия, заключающаяся в создании перерыва в их приеме на 8-12 ч. Это обусловлено возникновением толерантности вследствие постоянно высоких концентраций нитратов в крови, поэтому изменения концентрации препарата в течение суток сохраняют эффект их действия.
В интервалах между приемами нитратов целесообразно использовать другие антиангинальные средства (БАБ, АК), однако для купирования возникающих в интервалах приступов стенокардии следует применять нитроглицерин сублингвально. Для ликвидации развившейся толерантности к нитратам следует отменять их на 3-6 дней (в это время можно назначить молсидомин). Увеличение дозы препарата, как правило, дает временный эффект, так как высока вероятность развития толерантности и к увеличенной дозе препарата. Применяют так называемые корректоры вместе с нитратами, особенно при появлении признаков развития к ним толерантности (донаторов SH-групп - метионина, N-ацетилцистеина, ИАПФ, диуретиков).

Изосорбид динитрат
   
Препараты изосорбида динитрата (ИСДН) выпускаются в таблетках для сублингвального использования и приема внутрь, в виде аэрозоля, в растворе для внутривенного введения, в буккальной форме.
   Таблетки ИСДН в дозе 2,5-10 мг при сублингвальном приеме начинают действовать через 2-3 мин, максимальный эффект достигается на 10-15-й минуте, действие на этом уровне наблюдается в течение 45-60 мин. Антиангинальный эффект может продолжаться до 120 мин.
   При пероральном применении ИСДН отмечается его небольшая биодоступность (43-60%), что связано с его разрушением в печени.
   При приеме внутрь обычных таблеток ИСДН (5, 10 и 20 мг) препарат определяется в крови через 20 мин с достижением максимума концентрации через 2 ч, антиангинальный и антиишемический эффекты регистрируются на 15-20-й минуте, с максимумом действия через 30-60 мин. Продолжительность действия обычных таблеток колеблется в широких пределах - от 3 до 8 ч.
   Пролонгированные формы ИСДН (капсулы по 20, 40, 60 и 120 мг) характеризуются наступлением максимальной концентрации препарата в крови только через 2-4 ч. При применении ИСДН в дозе 20 и 40 мг эффективная терапевтическая концентрация в крови сохраняется на протяжении 6-8 ч; в дозе 60 и 120 мг - 10-15 ч. Подобные свойства препарата делают его весьма полезным для профилактики стенокардии, особенно при курсовом лечении больных хроническими формами ИБС, лечении больных СН, особенно при повышении давления в малом круге кровообращения.
   ИСДН рекомендуется использовать по 10-40 мг через 4-6 ч, максимальная суточная доза 240-300 мг в 6-8 приемов. Пролонгированные таблетки по 20 мг назначают 2-8 раз в день; по 40-60 мг - 2 раза в день, капсулы по 120 мг - 1 раз в день (желательно утром). Пролонгированные формы ИСДН не следует применять для купирования приступа стенокардии. Сублингвально используемый ИСДН может купировать приступ стенокардии, но заметно медленнее, чем нитроглицерин (через 4-5 мин).
   При регулярном применении ИСДН (4 раза в день) в течение 1 мес примерно у 10-15% больных стабильной стенокардией напряжения эффект препарата может полностью прекратиться - наступает толерантность к лекарству; нередко эффект нитрата ослабевает, но остается клинически значимым. Степень толерантности прямо пропорциональна длительности применения. Однако развитие толерантности к нитратам не является неизбежным событием. Так, в случаях изменения концентрации препарата (нарастание - снижение), создания периода, свободного от действия препарата, толерантность к нему развивается в меньшей степени или вовсе не отмечается. Существуют схемы прерывистого использования нитратов, таблетки ИСДН назначают 2 раза (а не 4) в день, наклейки трансдермального нитроглицерина снимают на ночь, создавая 8-10-часовой перерыв в действии лекарств.   

Изосорбида-5-мононитрат
   
Изосорбида-5-мононитрат (ИЗ-5-МН) выпускается в форме обычных таблеток от 5 до 40 мг, пролонгированных таблеток 40-100 мг, в капсулах ретард по 50 мг.
   ИЗ-5-МН - фармакологически активный метаболит ИСДН - обладает высокой биодоступностью (около 100%), что обусловливает связь дозы этого препарата с его концентрацией в крови и фармакодинамическим действием.
   Новые препараты ИЗ-5-МН в форме таблеток с замедленным высвобождением позволяют применять эти препараты 1 раз в сутки, что очень удобно для пациента. Действие препарата наступает через 30 мин и продолжается до 12 ч, оставляя необходимый безнитратный период.
   Специально рассчитанные особенности фармакокинетики обеспечивают профилактику развития толерантности к нитратам, это приводит к сохранению высокой антиангинальной активности при длительном применении.
   Пролонгированные формы ИЗ-5-МН служат для длительной терапии болевых форм ИБС, профилактики приступов стенокардии, могут применяться для лечения застойной сердечной недостаточности в комбинациях с ИАПФ, сердечными гликозидами и диуретиками.
   ИЗ-5-МН назначают по 20-40 мг (1/2-1 таблетка) 2 раза в сутки после еды. Для пациентов, не принимавших ранее нитраты и/или склонных к артериальной гипотензии, рекомендуется начинать лечение с меньшей дозы. Ретардную форму препарата назначают по 50 мг (1 капсула 1 раз в сутки) утром после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.
   В случае ночных приступов стенокардии таблетку следует принимать вечером, а не утром.
   При необходимости дозировка может быть увеличена до 60 мг один раз в сутки или до 80-100 мг в сутки, разделенных на два приема. В этом случае между приемом последней вечерней таблетки и приемом таблетки на следующий день должно пройти не менее 12 ч.
   Препараты ИЗ-5-МН для купирования острых приступов стенокардии не используются, они рекомендуются для профилактики болевых форм ИБС, лечения сердечной недостаточности при ИБС.    

Молсидомин
   
Молсидомин относится к вазодилататорам нитратоподобного действия. Эффект действия молсидомина обусловлен наличием в его молекуле группы МО, что непосредственно связывает его с нитратами. В этой связи молсидомин традиционно рассматривается вместе с нитратами.
   Молсидомин относится к группе сиднониминов. Он характеризуется периферическим венодилатирующим действием, увеличением емкости венозного русла, уменьшением возврата крови к сердцу. Снижается давление в легочной артерии, уменьшается давление наполнения ЛЖ и напряжение стенки миокарда. Кроме того, препарат улучшает коллатеральный кровоток, оказывает антиангинальное действие, повышает толерантность к нагрузкам. Начало действия при сублингвальном приеме через 2-10 мин, при пероральном - через 10-20 мин. Продолжительность действия 5-8 ч. В отличие от нитратов к молсидомину не развивается толерантность, что выгодно отличает данный препарат от других.
   Молсидомин назначают внутрь по 1/2-1-2 таблетки (1-2-4 мг) после еды 2-3 раза в день, доза может возрастать до 2 таблеток 3 раза в день внутрь или сублингвально по 1/2-1 таблетке. Молсидомин ретард 8 мг - 1-2 раза в сутки.
   Молсидомин может использоваться при стабильной стенокардии, в основном для профилактики приступов стенокардии (внутрь), купирующий его эффект (при сублингвальном приеме) выражен менее значимо; для лечения ХСН применяется в комбинации с диуретиками, ИАПФ.   

Основные побочные явления при приеме нитратов
   
1. Головная боль. Проявление головных болей (нитратных), особенно в начале лечения, обусловлено расширением сосудов головного мозга. Боли обычно постепенно проходят при продолжающемся приеме нитратов. При возникновении резких головных болей, тошноты, рвоты, головокружений следует предполагать индивидуальную непереносимость нитратов и порой воздерживаться от их приема, переходя на использование антагонистов кальция (АК) и b-адреноблокаторов (БАБ). Иногда такие больные удовлетворительно переносят капли Вотчала (нитроглицерин + ментол), молсидомин. Интенсивность головных болей можно сократить предварительным приемом 40 мг пропранолола или 10-20 мг нифедипина под язык за один час до приема нитроглицерина.
   2. Шум в ушах.
   3. Тошнота, рвота.
   4. Гипотония (более чем на 10-15 мм рт. ст. от исходного). При внутривенном введении развивается довольно часто (у 20% больных), зависит от скорости введения препарата. Выраженная гипотония (особенно диастолическая) может приводить к ухудшению коронарного и церебрального кровотока.
   5. Ортостатический коллапс. Следует избегать приема нитратов сублингвально и в форме аэрозолей в положении стоя, так как при этом чаще наблюдаются головокружения, обморочные состояния. Усиление гипотензивного эффекта нитратов, вплоть до ортостатического коллапса, отмечается при предшествующем приеме алкоголя, диуретиков, пребывании в душном, жарком помещении. Прием нитратов с целью купирования приступов стенокардии следует проводить в положении сидя.
   6. Тахикардия (более чем на 10-15 уд/мин от исходного). При выраженной тахикардии, особенно в сочетании с гипотонией, может ухудшаться коронарное кровообращение вследствие укорочения диастолы, увеличения работы сердца и потребности миокарда в кислороде.



В начало
/media/refer/07_02/32.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster