Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 2/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ

Современные аспекты диагностики и лечения аллергического ринита


В.М.Свистушкин

Кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова

Аллергический ринит (АР) является широко распространенным заболеванием, которым страдают 10-20% населения Земли. Например, в США более 35 млн жителей ежегодно обращаются за медицинской помощью с симптомами АР.
   Данное заболевание оказывает существенное влияние на социальную активность больных, учебу в школе и профессиональную деятельность, в целом приводит к снижению качества жизни больных. Кроме того, АР является причиной значительных финансовых затрат. На приобретение только рецептурных препаратов для лечения АР в США ежегодно расходуется более 6 млрд дол. В Европе прямые затраты на лечение АР - 1-1,5 млрд евро, непрямые - еще 1,5-2 млрд.
   АР вызывает развитие других заболеваний дыхательных путей и уха, в частности, почти в четверти случаев приводит к развитию острого и хронического отита, у трети больных способствует возникновению хронического риносинусита. У 88% больных на фоне АР развивается бронхиальная астма. В этой связи аллергический ринит следует считать фактором риска развития бронхиальной астмы наряду с другими известными факторами риска. Астма и ринит часто сочетаются друг с другом, что послужило основанием для концепции "единая дыхательная система, единое заболевание".
   Таким образом, АР не должен рассматриваться как безобидное состояние. Данное заболевание не только существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний.
   В соответствии со временем аллергенного воздействия АР может быть разделен на постоянный (круглогодичный, персистирующий), сезонный (интермиттирующий) и профессиональный. Причиной постоянного (круглогодичного) АР (КАР) чаще всего служат аэроаллергены жилищ: клещи домашней пыли; домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей); грибы; некоторые домашние растения. 2-30% населения имеют сенсибилизацию к кошачьим аллергенам, а в определенных социальных группах сенсибилизация к аллергенам тараканов может быть более распространенной, чем к домашней пыли.
   Сезонный АР (САР) вызывается пыльцой различных растений, включая травы (амброзия, артемизия, паритария), березу, оливковое дерево, грецкие орехи, кипарис. Заболеваемость САР зависит от географической зоны, сезона цветения растений и местного климата.
   Профессиональный АР встречается у медицинских работников (латекс, протеолитические ферменты), полиграфистов, работников деревообрабатывающей промышленности (древесные опилки), мукомольного и кондитерского производства - "ринит пекарей" (компоненты муки), работников химической, парфюмерной и косметической промышленности.
   В последнее время большое значение придается грибковой аллергии, при которой отмечается непереносимость продуктов, содержащих дрожжи, ухудшение состояния больных во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, наличие очагов грибковой инфекции в организме.
   АР возникает как следствие IgE-опосредованной аллергической реакции, связанной с клеточным воспалением слизистой оболочки носа различной интенсивности.
   Пусковым моментом АР является контакт между причинным аллергеном и слизистой оболочкой полости носа. В основном за счет дегрануляции тучных клеток это событие приводит к клинической раннефазовой реакции и запускает последующий процесс аллергического воспаления. Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде.

Режим дозирования лекарственного препарата

НАСОБЕК (беклометазона дипропионат)
Взрослым и детям старше 6 лет назначают по 1 дозе спрея (50 мкг) в каждую ноздрю 2-4 раза в сутки (200-400 мкг). Затем дозу снижают в зависимости от эффективности и переносимости препарата.
Терапевтический эффект Насобека проявляется не сразу, уменьшение симптомов ринита обычно становится заметно в течение нескольких дней от начала терапии.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   АР характеризуется наличием 4 классических симптомов: зуд, щекотание в носу, приступообразное чиханье, водянисто-слизистые выделения из носа - ринорея и заложенность носа. Присоединяются и дополнительные симптомы, такие как головная боль, снижение обоняния, явления конъюнктивита.
   Очень наглядна объективная картина заболевания: у больного постоянно приоткрыт рот, определяются темные круги под глазами за счет стаза в периорбитальных венах в результате постоянного нарушения носового дыхания, зачастую имеется поперечная складка на спинке носа вследствие частого потирания раздраженного кончика носа.
   Некоторые другие состояния могут вызвать схожие симптомы. Это относится к неаллергическому (неинфекционному) риниту, аспириновой гиперчувствительности, эндокринным, профессиональным последствиям инфекционных заболеваний, побочным эффектам системных медикаментов, злоупотреблению местными деконгестантами (медикаментозный ринит) и идиопатическому риниту.
   При постановке диагноза АР должны быть исключены такие схожие по проявлениям заболевания, как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом - NARES, медикаментозный ринит, обусловленный длительным использованием деконгестантов, полипозный риносинусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера и т.д. Кроме того, у одного пациента могут сочетаться несколько заболеваний, требующих отдельного подхода.
   Диагноз АР обычно не вызывает сомнений, но в ряде случаев диагностика может быть весьма трудной. Большое значение имеет тщательный сбор семейного и личного аллергологического анамнеза, анализ клинических данных и предшествующего лечения. Должны быть выявлены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы, пыльцевая и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно связаны с ринитом. За этим должен следовать осмотр оториноларингологом.
   Важным моментом в обследовании таких больных является проведение компьютерной томографии пазух носа, позволяющей детально оценить анатомические особенности строения полости носа и околоносовых пазух, что бывает принципиально для определения тактики ведения больных.
   При подозрении на аллергическую природу заболевания необходимо проведение кожных проб (КП) со стандартизованными аллергенами. Исследование аллерген- специфических IgE сыворотки крови (отдельных аллергенов или их групп) в ряде случаев является ценным диагностическим приемом, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен. Так как сенсибилизация к аллергену необязательно означает, что данный пациент страдает от клинических проявлений заболевания, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровни специфических IgE с клиническими симптомами, прежде чем подбирать методы лечения, такие как иммунотерапия или экологический контроль. В то время как диагноз САР обычно может быть установлен подробным сбором анамнеза заболевания, для диагностики КАР могут использоваться носовые провокационные тесты.    

Лечение
   
Первым и одним из главных моментов в лечении АР является идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Благотворный эффект от контроля за окружающей средой может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим и/или экономическим причинам. Тем не менее соответствующие меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься до или совместно с медикаментозным лечением, если это возможно.
   Если речь идет о клещах домашней пыли, существует ряд общих и специфических мероприятий для уменьшения количества клещей и воздействия аллергенов. Эти меры должны в идеале включать в себя:
   1) удаление ковров и мягких игрушек из спальни;
   2) использование непроницаемых для аллергена (паропроницаемых) покрытий на матрасах и подушках;
   3) тщательную еженедельную уборку кровати с использованием пылесоса с бумажным фильтром, влажную уборку мебели в спальне;
   4) стирку постельного белья при температуре 60o.
   Некоторые акарициды (бензил бензоат, таниновая кислота и др.) при регулярном применении уменьшают популяцию клещей, но их клиническая эффективность недостаточно доказана, и использование аллерген-непроницаемых покрытий для матрасов представляется более эффективным.
   Единственная эффективная мера по элиминации аллергенов шерсти животных - это удаление животных (кошек, собак) из дома и тщательная чистка ковров, матрасов и мягкой мебели. Однако даже этих мер бывает недостаточно, чтобы полностью элиминировать кошачьи аллергены. Хотя частое мытье кошек и уменьшает количество аллергенов в смывных водах, клинические исследования не выявили благотворного эффекта от этой процедуры, если она выполняется раз в неделю. Если удаление кошки не приемлемо для пациента, животное по крайней мере должно содержаться вне спальни или вне дома.
   Гистамин - главный медиатор, участвующий в развитии симптомов АР. Эти симптомы, за исключением заложенности носа, могут быть уменьшены при введении антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. В настоящее время известно три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа обусловлено преимущественно воздействием на Hl-репепторы. Антагонисты Н1-рецепторов уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа.
   Использование первого поколения антигистаминных препаратов (хлорфенирамина, дифенгидрамина, прометазина и триполидина) сильно ограничено их седативным и холинергическим эффектом; кроме того, короткий период полувыведения является препятствием для использования этих препаратов в лечении АР.
   Новые антигистаминные препараты (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, мизоласгин, терфенадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но они также малоэффективны в плане воздействия на заложенность носа.
   При пероральном приеме антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на сопутствующие симптомы, такие как конъюнктивит и сыпь.
   Второе поколение антигистаминных препаратов вызывает заметно меньше нежелательных кардиотоксических и антихолинергических эффектов, чем их предшественники из первого поколения. Согласно современным данным новое поколение Hl-антагонистов в рекомендуемых дозах обладает незначительным седативным действием или не имеет его вовсе, это действие не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований.
   Таким образом, принимая во внимание позитивное соотношение терапевтических и нежелательных эффектов в стандартных дозировках, удовлетворительную фармакокинетику и способность действовать на назальные и сопутствующие симптомы, второе поколение антигистаминных препаратов может рассматриваться как средство первого выбора при лечении АР при условии, что учитываются тяжесть и преимущественная симптоматика заболевания. Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым один раз в день, а рекомендуемые дозы не должны превышаться.    

Топические антигистаминные препараты
   
В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H1-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают зуд и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР. Данные препараты выпускаются в виде глазных капель и носового спрея для местного лечения аллергического риноконъюнктивита, обладают эффектом, сравнимым с пероральными антигистаминными препаратами, причем их преимуществом является более раннее начало действия и на носовые и на глазные симптомы. Однако эти препараты действуют только в месте введения.
   В целом азеластин и левокабастин при местном введении в рекомендуемых дозах не оказывают никакого седативного эффекта    

Топические кортикостероиды
   
С момента появления беклометазона в 1973 г. местное лечение кортикостероидами успешно используется при АР. В последующем было разработано и поступило в продажу несколько новых топических кортикостероидных препаратов: будезонид, флунизолид, флуокортинбутил, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и триамцинолона ацетонид (коммерческое название этих препаратов зависит от страны- изготовителя). Некоторые из этих препаратов применяются один раз в день. Все эти вещества сейчас вводятся с помощью механического пульверизатора или в виде сухого порошка. Обладая выраженным противовоспалительным действием, кортикостероиды уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, снижают количество антигенпрезентирующих клеток, Т-клеток и эозинофилов в слизистой оболочке носа, а также количество тучных клеток.
   Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов у взрослых и детей эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд. Ряд плацебо-контролируемых клинических исследований подтвердил и эффективность их применения при САР. Большое количество клинических исследований было проведено с беклометазона дипропионатом, будезонидом, флутиказона пропионатом, мометазона фуроатом и триамцинолоном, все они показали высокую эффективность этих соединений. Так в частности, в целом ряде исследований доказана эффективность применения беклометазона дипропионата (препарата Насобек) при лечении больных аллергическим ринитом. Учитывая эффективность данного препарата и оптимальное сочетание "цена-качество", обеспечивающее, как показали расчеты, наиболее низкую стоимость одного дня лечения больных, насобек может быть рекомендован в качестве основного средства терапии любой формы аллергического ринита. Насобек можно назначать взрослым и детям, начиная с 6 лет, обычно рекомендуются 1-2 дозы в каждый носовой ход 2 раза в день.
   Современные формы препаратов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой оболочки носа. Топические кортикостероиды иногда могут вызывать местные побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и незначительные кровотечения, но эти местные осложнения не опасны.
   Пациенты с ринитом часто имеют сочетанную патологию, например бронхиальную астму, такие пациенты могут пользоваться как ингаляционными, так и интраназальными формами кортикостероидов.
   Действие местных кортикостероидов на заложенность носа и их противовоспалительные свойства выгодно отличают их от других методов лечения, особенно при КАР, в ситуации, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом при длительном течении заболевания. Они характеризуются относительно медленным началом действия (12 ч), а максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. При сильной заложенности носа интраназальные кортикостероиды не могут свободно достичь слизистой оболочки, и может потребоваться назначение местных деконгестантов (например, ксилометазолина) или системных кортикостероидов сроком не более чем на неделю. Топические кортикостероиды должны применяться регулярно, а в тяжелых случаях для достижения желаемого эффекта надо начинать принимать их до начала сезона цветения.   

Системные кортикостероиды
   
Системные кортикостероиды не относятся к препаратам первого выбора при лечении АР, скорее это средство "последней надежды". Стероиды могут назначаться перорально (например, преднизолон, начальная доза 20-40 мг/день) или в виде депо-инъекций (например, метилпреднизолон 40-80 мг/инъекцию).
   Противопоказанием к назначению системных кортикостероидов являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.
   Когда другие методы лечения при САР оказываются недостаточно эффективными, на период максимальной выраженности симптомов пациенту может быть рекомендован прием преднизолона в таблетках в утренние часы. Пероральные кортикостероиды имеют преимущество перед депо-инъекциями, так как их дозы можно варьировать в зависимости от количества пыльцы растений в воздухе. В противоположность местному лечению, системные кортикостероиды достигают всех отделов полости носа и околоносовых пазух, следовательно, короткие курсы лечения у пациентов с тяжелым КАР или полипозом носа могут оказаться полезными.   

Кромоны
   
Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия.
   Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Са2+-каналы мембран тучных клеток.
   Эффективность ДСКК ниже, чем у антигистаминных препаратов и кортикостероидов. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль при профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.   

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)
   
Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Деконгестанты, доступные для клинического применения, включают a1-адреномиметики (например, фенилэфрин), a2-адреномиметики (например, оксиметазолин, ксиломета-золин, нафазолин), вещества, способствующие выделению корадреналина (например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, амфетамин), и препараты, предотвращающие утилизацию норадреналина (кокаин, трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин) (L.Malrn, A. Anggard и соавт., l993).
   В общем, из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна быть ограничена 7-8 сут. Короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов.
   Так, целесообразно применять деконгестанты коротким курсом при назначении топических стероидов. Это тем более актуально, что максимальный эффект при использовании топических стероидов достигается не ранее 2-4 дней лечения. В этот период при выраженных симптомах назальной обструкции препараты, уменьшающие мучительную заложенность носа, оказываются полезными. Средством выбора в данной ситуации может быть комбинированный препарат "санорин- аналергин", сочетающий в себе вазоконстриктор и местный антигистаминный препарат - блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. Такое сочетание эффективно именно при аллергическом рините, так как позволяет быстро купировать отек и заложенность носа, уменьшить зуд, выделения из носа, чиханье. Кроме того, санорин-аналергин рекомендуется и для самостоятельного применения коротким курсом, в том числе при лечении больных сезонным аллергическим ринитом. Важной особенностью является возможное использование при наличии симптомов со стороны глаз, в этом случае капли можно закапывать в глаза.

Специфическая иммунотерапия
   
Специфическая иммунотерапия (СИТ, гипосенсибилизация) - это метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям. Впервые он был предложен в 1911 г. для лечения поллинозов английскими врачами L.Noon и J.Freeman.
   СИТ - это единственный вид терапии, который предупреждает развитие астмы у пациентов с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при сезонном, так и при круглогодичном АР. Использование СИТ возможно только врачами аллергологами-иммунологами в специализированных учреждениях (аллергологических кабинетах и стационарах).   

Показания к СИТ при АР:
   
1. Невозможность полной элиминации этиологически значимого аллергена.
   2. Четкая доказанность роли аллергена в этиологии болезни (по клиническим данным и результатам специфической диагностики).
   3. Сенсибилизация к ограниченному (не более 3) числу неродственных аллергенов.
   4. Фаза ремиссии АР.
   5. Возраст 5-50 лет.   
   Традиции отечественной школы аллергологов и приведенные выше данные о положительном влиянии иммунотерапии на естественное течение АР свидетельствуют о целесообразности назначения СИТ на ранних этапах развития этой болезни.
   Методика СИТ во многом определяется этиологией АР. Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное лечение аллергенами, при пыльцевой - предсезонное или круглогодичное. Классическим путем их введения является подкожный. В последние годы в двойных слепых плацебо- контролируемых испытаниях доказана эффективность назальной и сублингвальной (с последующим проглатыванием аллергена) иммунотерапии пыльцевыми и клещевыми аллергенами у больных АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность лечения СИТ составляет 3-5 лет.
   При неэффективности консервативных методов лечения, а также в случае смешанных форм ринита (сочетание аллергического ринита и медикаментозного, гипертрофического и т.д.) возможно проведение щадящих методов хирургического воздействия. В настоящее время активно применяются такие функциональные методы лечения, как лазерная коагуляция, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.
   Таким образом, лечение АР представляется далеко не простой задачей. Успеха можно добиться при комплексном лечении с использованием современных препаратов разных групп, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза АР. Кроме того, эффективность лечения непосредственно связана с тесным взаимодействием врача и пациента, а также четким соблюдением больным предписанных рекомендаций.



В начало
/media/refer/07_02/56.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster