Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 2/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ

[клинические исследования, актуальные для врачей поликлиник] Выбор адекватного метода лечения при остром верхнечелюстном синусите


О.А.Иванченко*, С.О.Яворовская *, А.С.Лопатин **

*Городская поликлиника №9 ЮВАО г. Москвы, **Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

В лечении острых риносинуситов до настоящего времени остается ряд спорных вопросов. Общепризнанным "золотым стандартом" в лечении этой патологии является эмпирическая антибиотикотерапия. Однако тактика лечения синуситов, в частности острого верхнечелюстного синусита, в разных странах принципиально различается: в России помимо системной антибиотикотерапии проводят повторные пункции пораженных верхнечелюстных пазух (обычно с введением антимикробных препаратов), а в странах Европы и Америки от пункции отказались полностью. Доказательные сравнительные исследования преимущества одного из методов представлены в литературе единичными публикациями (Н.В.Григорьева, 2003; Y.T.Pang, D.J.Willat, 1996). Кроме того, лечение синусита зачастую начинает терапевт, а не специалист-оториноларинголог, и от компетентности первого во многом зависит результат терапии.
   Препаратом выбора подавляющее большинство отечественных и зарубежных руководств по антимикробной химиотерапии называет амоксициллин/клавуланат как антибиотик, по своему спектру оптимально воздействующий как на "вечное трио" возбудителей инфекций верхних дыхательных путей (S.pneumoniae, H.influenzae и M.catharralis), так и на другие потенциальные возбудители риносинусита.
   В данном исследовании, посвященном уточнению адекватной тактики лечения острого синусита, применялся амоксициллин/клавуланат - комбинированный антибиотик широкого спектра действия, устойчивый к действию b-лактамаз. Входящий в его состав амоксициллин - это полусинтетический аминопенициллин, его механизм действия заключается в ингибировании биосинтеза мукопептидов клеточной стенки. Клавулановая кислота обладает способностью инактивировать широкий спектр b-лактамаз - ферментов, с которыми часто связана лекарственная резистентность. Присутствие клавулановой кислоты в составе препарата защищает амоксициллин от разрушающего действия b-лактамаз и расширяет спектр его антибактериальной активности.    

Амоксициллин/клавуланат эффективен:
   
• в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов: Bacillis anthracis, Corynebacterium spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Staphylococcus aureus, Coagulase negative Staphylococci (включая Staphylococcus epidermidis), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus spp., Streptococcus Viridans;
   • в отношении грамположительных анаэробных микроорганизмов: Clostridium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.;
• в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов: Bordetella pertussis, Brucella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella species, Legionella spp., Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis), Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Salmonella spp., Shigella spp., Vibri cholerae, Yersinia enterocolitica;
• в отношении грамотрицательных анаэробных микроорганизмов: Bacteroides spp., Fusobacterium spp.;
• в отношении других микроорганизмов: Borrelia burgdorferi, Chlamydiae spp., Leptospira icterohaemorrhagiae, Treponema pallidum.
Амоксициллин/клавуланат хорошо переносится и обладает низкой токсичностью, имеет удобные лекарственные формы, что способствует повышению эффективности терапии.
Цель работы: сравнение эффективности двух методов лечения острого верхнечелюстного синусита (ВЧС): стандартной эмпирической антибиотикотерапии амоксициллином/клавуланатом (в исследовании использован препарат Аугментин) и такой же антибиотикотерапии в сочетании с повторными пункциями верхнечелюстной пазухи (ВЧП).

Материалы и методы
   
Проведено рандомизированное проспективное сравнительное исследование, в котором приняло участие 40 пациентов. Критериями включения были возраст старше 18 лет, наличие клинических и рентгенологических признаков риносинусита с преимущественными изменениями в ВЧП, длительность процесса не более 14 дней, отсутствие в анамнезе курсов антибиотикотерапии в течение последних 3 мес, отсутствие осложнений синусита. Кроме того, в исследование не входили пациенты с сопутствующим сахарным диабетом, бронхиальной астмой, пациенты, длительно получавшие глюкокортикостероидные препараты. Больные с заведомо известным одонтогенным генезом ВЧС из исследования также исключались. Наличие искривления перегородки носа и гипертрофии носовых раковин не являлось критерием исключения. Статистическая компьютерная обработка данных проведена с помощью программного обеспечения для РС Biostat и SPSS 11.5 for Windows.

Рис. 1. Динамика затруднения носового дыхания.

Рис. 2. Динамика субъективной оценки выделений из носа.

Новая лекарственная форма

В настоящее время стал доступен амоксициллин/клавуланат в новой форме для 2х кратного приема - Аугментин 875/125, имеющий ряд клинических преимуществ. Прежде всего, при применении АМ/КЛ в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки частота диареи у взрослых на 60% ниже, чем при использовании лекарственной формы 500/125 мг 3 раза в сутки1.
Также немаловажно, что частота выполнения пациентами назначений врача (compliance) 2х кратной формы АМ/КЛ составляет 75%, тогда как форма для 3х кратного приема принималась в соответствии с рекомендациями врача только в 52% случаев2.

1 Vree T.B., Dammers E., Exler P. Identical pattern of highly variable absorption of clavulanic acid from four different oral formulations of co-amoxiclav in healthy subjects. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 373-8.
2 Davey P., Parker S. J Clin Pharmacol 1992 Aug; 32(8):706-710.

Рис. 3. Динамика выраженности головной боли .

Рис. 4. Динамика выраженности лицевой боли.

Рис. 5. Динамика снижения обоняния.

Рис. 6. Динамика риноскопической картины.

Рис. 7. Сумма выраженности симптомов синусита.

Режим дозирования лекарственного препарата

АУГМЕНТИН (амоксициллин + клавулановая кислота)
Взрослые и дети старше 12 лет (более 40 кг) по 1 таблетке (875 мг+
125 мг) 2 раза в день.
Дети младше 12 лет. Рекомендуемый режим дозирования - 45 мг/кг в сутки в 2 приема .
До года - суспензия 200 мг. 1-12 лет - суспензия 400 мг.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Согласно протоколу рандомизации пациенты были распределены на 2 группы по 20 человек в каждой. Все пациенты получали амбулаторное лечение в течение 10 дней, что соответствует средним срокам нетрудоспособности при остром синусите ("Основные документы...", 2002). Выбор амоксициллина/клавуланата как адекватного антимикробного препарата соответствует современным представлениям о стандартах консервативного лечения синуситов (Л.С.Страчунский и соавт., 1999; М.Р.Богомильский, А.А.Тарасов, 2000; В.Г.Жуховицкий, 2001). Все включенные в исследование пациенты были осмотрены оториноларингологом в 1, 4, 7 и 10-й дни обращения, при этом производился туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки среднего носового хода 0,1% раствором адреналина гидрохлорида.
   В качестве базисной терапии пациенты обеих групп получали внутрь амоксициллин/клавуланат (Аугментин) в дозе 625 мг 3 раза в сутки 7 дней, а также сосудосуживающие препараты в виде носовых капель или спрея (ксилометазолин). Кроме того, пациентам 1-й группы проводились пункции пораженных ВЧП по классической методике иглой Куликовского через нижний носовой ход после предварительной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина гидрохлорида. Пазухи промывали стерильным физиологическим раствором объемом до 50 мл, затем в пазуху вводили 1% раствор диоксидина - 5,0 мл. Количество пункций у каждого пациента составило 2-3 в зависимости от характера экссудата. Пациентам 2-й группы пункции не проводились. Исследование закончили все 40 пациентов, каких-либо осложнений лечения, потребовавших госпитализацию или дополнительные манипуляции, не наблюдалось.
   Антибиотикотерапия переносилась пациентами удовлетворительно, побочные эффекты в виде тошноты, диспепсии были выражены умеренно либо незначительно, ни в одном случае не потребовали отмены или смены препарата.
   Выраженность симптомов заболевания (затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, лицевая боль, нарушение обоняния, изменение общего состояния) оценивалась самим пациентом при помощи визуальной шкалы по модифицированной схеме D.W.Kennedy, V.J.Lund (1995 г.). Отсутствие жалоб определялось как 0 баллов, легкая выраженность признака - 1 балл, умеренная выраженность - 2 балла, значительные проявления - 3 балла. Риноскопическая картина оценивалась врачом при передней риноскопии также по трехбалльной системе. Выраженность изменений на рентгенограмме определялась количественно следующим образом: 0 баллов - прозрачность ВЧП не снижена, 1 балл - легкое утолщение слизистой оболочки ВЧП до 3 мм, 2 балла - утолщение слизистой оболочки 3-7 мм или выпот до 1/3 объема ВЧП, 3 балла - выпот до 2/3 объема пазухи, 4 - субтотальное или тотальное затемнение ВЧП.    

Результаты исследования и их обсуждение
   
В обеих исследуемых группах процентное соотношение мужчин и женщин, а также средний возраст пациентов оказались практически одинаковыми. Выраженность симптомов заболевания, показатели количественной оценки результатов рентгенологического исследования на момент первого обращения достоверно не различались. Это позволило провести корректное сравнение результатов в исследуемых группах.
   Показатели затруднения носового дыхания в 1-й группе до начала лечения составили 2,5±0,5. После проведенной терапии значения снизились до 0,2±0,4, причем достоверные различия показателей отмечались уже на 4-й день (p<0,001). Во 2-й группе эти показатели также составили до лечения 2,5±0,5, после него 0,3±0,5. Аналогично 1-й группе, достоверное снижение показателей затруднения носового дыхания - на 4-й день (p<0,001). При сравнении показателей затруднения носового дыхания у пациентов 1-й и 2-й группы до лечения, на 4-й день, на 7-й день и к концу лечения достоверного различия не выявлено (рис.1).
   Субъективная оценка выраженности выделений из носа в 1-й группе выражались показателем 2,3±0,6 до лечения, во 2-й группе эти цифры составили 2,3±0,7. Независимо от того, проводилось больным лечение пункциями ВЧП или нет на 4-й день отмечено достоверное снижение этого показателя, на 7-й день в обеих группах эти цифры уменьшились более чем вдвое. К концу исследования они составили 0,4±0,5 в первой группе и 0,2±0,4 - во второй. При сравнении показателей выделений из носа в 1, 4, 7 и 10-й дни статистически достоверных различий между двумя исследуемыми группами не выявлено (рис. 2).
   Головная боль у пациентов 1-й группы до лечения соответствовала цифрам 1,3±0,4, на фоне терапии снизилась до 0,0 (p<0,001). Во второй группе до лечения этот показатель был равен 1,5±0,5, после лечения также снизился до 0,0 (p<0,001). Различия между группами не достигали статистической достоверности (рис. 3).
   Выраженность лицевых болей составила соответственно 1,5±0,7 и 1,4±0,8 до лечения, вдвое уменьшилась в обеих группах к 4-му дню наблюдения и снизилась до 0,0 по окончании лечения (рис. 4).
   Субъективная оценка снижения обоняния в обеих группах составила 1,1±0,6 до лечения и 0,0 после него, достоверных различий между группами также выявлено не было (рис. 5).
   Жалобы на изменение общего состояния, недомогание, слабость отмечены в основном лишь при первом осмотре. Их субъективная оценка на этот момент составила 1,0±0,3 в первой и 1,1±0,6 во второй группе, на 4-й день эти показатели составили 0,5±0,5 и 0,6±0,5 соответственно. Уже к 7-му дню эти изменения практически отсутствовали в обеих группах.
   Средний показатель патологических изменений в полости носа, оцениваемых при передней риноскопии, составил в обеих исследуемых группах 2,5±0,5 до лечения, он снизился на 4-й день до 2,0±0,0 и 1,7±0,5 соответственно, к 7-му дню эти показатели составили 1,1±0,3 и 1,0±0,0. После лечения в большинстве случаев риноскопическая картина соответствовала нормальной или наблюдались минимальные изменения, преимущественно отечность слизистой оболочки полости носа (у 6 человек - в группе, леченной пункциями, и у 4 - без пункций). На 10-й день показатели риноскопии составили 0,4±0,5 и 0,2±0,4 (в обеих группах p<0,001). При сравнении показателей между двумя группами по дням исследования различия между ними оказались недостоверными (рис. 6).
   Общая оценка выраженности симптомов синусита составила в первой группе 12,0±2,4 до лечения и 0,8±1,0 после него (p<0,001). Во второй группе эти цифры составили соответственно 12,3±2,4 и 0,7±1,1 (p<0,001). Достоверных различий между показателями обеих групп не отмечалось во все дни наблюдения (рис. 7).
   Средний показатель рентгенологических изменений до лечения составлял 2,4±1,3 в первой и 2,1±1,3 во второй группе, к 10-му дню в обеих группах он достоверно снизился до 0,7±0,8 и 0,6±0,8 соответственно. У части пациентов обеих групп после проведенного лечения рентгенограмма возвращалась к норме. В большинстве случаев на 10-й день мы не наблюдали полного восстановления пневматизации околоносовых пазух. Это вполне согласуется с данными многих авторов (М.Х.Файзуллин, 1969; Д.Л.Ривин, 1973; В.А.Волохов, 1974; В.Т.Пальчун и соавт., 1982; Л.Д.Линденбратен, 1993), считающих, что рентгенологическая картина после перенесенного острого синусита нормализуется в более поздние сроки (нередко к 30-40-му дню). Это объясняется временем, необходимым для полного восстановления функции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Поэтому сроки клинического выздоровления существенно опережают динамику рентгенологической картины. Однако в нашем исследовании не выявлено статистически достоверных различий между показателями рентгенологических изменений в ВЧП между первой и второй группами как в процессе лечения, так и по его окончании.    

Выводы
   
Полученные данные свидетельствуют в первую очередь о стабильно высокой эффективности эмпирической терапии амоксициллином/клавуланатом при неосложненном ВЧС. При этом скорость регресса клинических проявлений ВЧС и динамика рентгенологической картины не зависят от того, проводятся в дополнение к антибиотикотерапии лечебные пункции ВЧП или нет.
   Таким образом, терапия адекватным антибактериальным препаратом, перекрывающим спектр основных возбудителей риносинусита, является самостоятельным и достаточным методом лечения. Необходимость рутинного выполнения пункций ВЧП при легкой и среднетяжелой формах неосложненного ВЧС достоверно отсутствует. Это совсем не означает, что от пункции ВЧП следует отказаться, однако показания к ее выполнению требуют пересмотра. На наш взгляд, пункция из основного, стандартного метода консервативного лечения ВЧС должна стать дополнительным, применяемым при тяжелых формах синусита, у соматически отягощенных больных, при иммунодефицитных состояниях, при недостаточной положительной динамике на фоне системной антибиотикотерапии и при наличии осложнений.



В начало
/media/refer/07_02/60.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster