Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 2/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

[клинические исследования, актуальные для врачей поликлиник ] Дорсопатия: совместное применение декскетопрофена и нимесулида в стадии обострения


Э.Ю.Соловьева, А.Н.Карнеев, А.И.Федин

Кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

После острой респираторно-вирусной инфекции жалоба на боль в спине - вторая по частоте причина обращаемости к врачу амбулаторной практики. Главной ее особенностью является чрезвычайная распространенность во всех возрастных группах и у представителей самых различных профессий. Пациенты неизменно и в первую очередь связывают свои болевые ощущения в спине с широко известным заболеванием позвоночника - остеохондрозом. Виной тому стала популяризация упрощенного понимания этой проблемы в средствах массовой информации. Попытки улучшить результаты лечения больных с болями в спине привели к широкому освещению данной темы, что сформировало не только у пациентов, но и у врачей представление о преобладающей роли патологии позвоночника в формировании болевого синдрома в спине.
   Вместе с тем причины болей в спине крайне многочисленны. В практической классификации I.Machnab (1977 г.) их разделяют на висцеральные, васкулярные, психогенные, нейрогенные и спондилогенные. Таким образом, в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации. Основные причины боли в спине необходимо дифференцировать на вертеброгенные и невертеброгенные. Среди вертеброгенно-обусловленных болей в спине наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника. В медицинской литературе многие авторы до сих пор дегенеративно-дистрофическое поражение всех тканей позвоночного сегмента называют остеохондрозом. Вместе с тем с 1999 г. в нашей стране формулировка диагнозов осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра, в которой термин "остеохондроз позвоночника" используется в разделе "М42" как начальный этап дегенеративного процесса, связанный только с межпозвонковым диском и не распространяющийся за его пределы. Группа же дегенеративных заболеваний позвоночника согласно последней классификации входит в класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани раздела "Дорсопатии (М40-М54)". Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. На протяжении многих лет перестройка позвоночника при его дегенеративно-дистрофическом поражении ничем себя не проявляет. Сначала изменениям подвергаются структурные элементы позвоночного диска - пульпозное ядро, фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки, отделяющие диск от тел смежных позвонков. В начале болезни пульпозное ядро, выполняющее не только амортизирующую функцию, но и обеспечивающее высокую степень подвижности позвоночного столба, теряет упругие свойства, и хотя это не приводит к появлению боли (пульпозное ядро не имеет сосудов и нервов), позвоночник становится "слабым местом" - locus minoris resistencia. Вслед за пульпозным ядром, распадающимся на отдельные части - секвестры и теряющим свое центральное положение, перемещаясь в разные стороны, постепенно в процесс вовлекаются гиалиновые пластинки и волокна фиброзного кольца, нагрузка на которые приводит к их размягчению, появлению трещин и разрывов. Фиксирующие свойства для обеспечения устойчивости при движении позвоночника фиброзным кольцом утрачиваются, объектом постоянной травматизации становятся прилежащие к диску участки тел смежных позвонков, подвижность которых увеличивается. Они начинают непосредственно испытывать нагрузку, которую в норме воспринимает и равномерно распределяет по всей поверхности диска пульпозное ядро. С приспособительной целью для увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на отдельно взятые элементы позвоночного сегмента появляются краевые разрастания костной ткани позвонков - остеофиты. При этом также приспособительное значение имеет увеличение количества костных балок в субхондральных отделах тел позвонков - субхондральный склероз. Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонкового диска приводят к снижению его высоты, в результате чего в межпозвонковом суставе возникает состояние подвывиха. При значительном смещении отростка вышележащий позвонок может начать выдвигаться кзади, что приводит к появлению так называемого ретроградного спондилолистеза. В конечном итоге это приводит к формированию функциональной неполноценности позвоночника и прежде всего его опорной и двигательной функций, а возникающее при этом состояние деформации позвоночного столба, в том числе атлантоаксиальный подвывих, по МКБ Х относится к деформирующим дорсопатиям (М40-М43), наряду с другими, неврожденными деформациями позвоночника, связанными с его патологической установкой или искривлением.
    В условиях нарушенной биомеханики позвоночника та нагрузка, которую раньше принимал на себя диск, ложится дополнительно на элементы заднего комплекса позвонково-двигательного сегмента - отростки позвонков и капсульно-связочный аппарат. С течением времени они вовлекаются в дистрофический процесс в виде артроза позвоночника и дегенерации дугоотростчатых (фасетных) суставов. Подобные состояния классифицируются в МКБ Х под рубрикой спондилез (М47) раздела спондилопатии (М45-М49) с наличием синдромов сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8).
   Если начальный этап дегенеративно-дистрофических явлений связан с растягиванием фиброзного кольца и раздражением его нервных окончаний секвестрами пульпозного ядра, следующий этап - вколачивание секвестров пульпозного ядра в трещины фиброзного кольца и повреждение его наружных волокон, завершение процесса - разрыв наименее прочного заднего участка фиброзного кольца и проникновение диска в полость позвоночного канала. Дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии, без повреждения целости фиброзного кольца или смещения (истинные грыжи) входят согласно МКБ Х в раздел "Другие дорсопатии (М50-М54)". При грыжах межпозвонкового диска возможны различные клинические варианты в зависимости от уровня, локализации смещения, наличия компрессии дурального мешка или спинно-мозгового корешка, ирритацией симпатического нерва. Эти особенности уточняются в рубриках "М50-М53". В раздел "Дорсалгия" (М54) включены болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случае исключения смещения межпозвонковых дисков.
   Как было сказано, дегенеративно-дистрофическая перестройка структур позвоночника длительное время протекает бессимптомно. Обнаружение этих изменений на спондилограммах, особенно у лиц молодого и среднего возраста, не является безусловным доказательством вертеброгенной причины боли в спине. Необходимым условием лечения болевого синдрома в спине является проведение дифференциальной диагностики с другими состояниями, о которых говорилось выше.
   С точки зрения понимания терапевтической тактики при дорсопатии важным является представление об источниках болевой импульсации. Речь идет не об условиях ее возникновения, а о локализации морфологического субстрата болевых ощущений. Заслуживает внимания выделение морфологических синдромов, участвующих в формировании болевых ощущений:
   1. Диск-вертебральный синдром (синдром мигрирующего диска). Патологической детерминантой здесь является сегментарная нестабильность позвоночника после утраты пульпозным ядром центрального положения и перемещения его внутри диска с раздражением нервных окончаний фиброзного кольца.
   2. Синдром межпозвонкового отверстия (раздражение спинно-мозгового нерва). Болевое ощущение связано с вколачиванием секвестров пульпозного ядра в трещины фиброзного кольца, растягиванием и выпячиванием его наружных слоев, задней продольной связки, волокна которых хорошо иннервированы соматическими и симпатическими окончаниями n. sinuvertebralis.
   3. Диск-паравертебральный синдром. Спазм мышц в режиме самоблокировки при повреждении фиброзного кольца или его ирритации на значительном протяжении. Последующее нарушение регуляции мышечного тонуса за счет дисфункции вегетативных ганглиев. Боль связана с появлением мышечных блокад позвоночных сегментов.
   4. Суставной синдром (faset-syndrom). Боль объясняется инклинацией (сближением) суставных отростков и растяжением суставной капсулы. По своему происхождению боль является синовиальной.
   5. Синдром межостистых отростков (interspinalis-syndrom). Патологической детерминантой этого процесса является хроническая микротравматизация мест прикрепления сухожильных волокон к надкостнице и кости, а также надрывы сухожильных волокон. Фиброзное перерождение капсульно-связочных структур протекает по типу тендопериостопатий.
   6. Диск-медуллярный синдром. Возникает в связи с проникновением диска в позвоночный канал и раздражением нервных корешков и окружающих их сосудов.
   Патологические изменения на дисковом уровне играют приоритетную роль в формировании вертеброгенного болевого синдрома, однако локализация поражения вносит свои особенности в дополнительные патогенетические механизмы болевого ощущения. В области шейного отдела позвоночника они нередко усугубляются патологией (сужением) межпозвонкового отверстия, где часто происходит раздражение волокон спинно-мозгового нерва. Поэтому для этого уровня более характерен синдром межпозвонкового отверстия с компрессией нервных корешков. В отличие от поясничного отдела позвоночника на шейном уровне отсутствуют мощные короткие межпоперечные мышцы. При протрузии и грыже диска на уровне сегментов С2-С5 в процесс формирования мышечных блокад вовлекаются преимущественно слабые многораздельные мышцы и короткие ротаторы, на уровне С5-Th1 - передняя и средняя лестничные мышцы с формированием "синдрома передней лестничной мышцы". Мышечная блокада позвоночных сегментов (диск-паравертебральный синдром) характерен для поясничного уровня, где решающее значение имеют глубокие мышцы спины (многораздельные, межостистые, межпоперечные). Сократившиеся мышцы спины, находясь рядом с местом выхода из позвоночника спинно-мозговых нервов и соприкасаясь с проходящими через них вегетативными нервными волокнами и кровеносными сосудами, дополнительно вовлекают в процесс возникновения поясничной боли нервно-сосудистые образования позвоночника, формируя на их основе характерные рефлекторные симптомокомплексы. Именно для поясничного уровня характерен диск-медуллярный синдром, детерминированный наряду с мышечной блокадой, ишемией корешков конского хвоста. В ответ на раздражение грыжей диска корешков конского хвоста и сопровождающих их корешково-спинальных артерий происходит спазм сосудов, питающих структуры спинного мозга, в том числе клетки переднего рога, с последующим развитием в них структурных необратимых изменений.

Таблица 1. Распределение больных по группам

Группа

Число больных

жен муж всего
I. Декскетопрофен 17 13 30
Подгруппа А. Цервикобрахиалгия 8 7 15
Подгруппа В. Люмбоишиалгия 9 6 15
II.Декскетопрофен + нимесулид 19 11 30
Подгруппа А. Цервикобрахиалгия 9 6 15
Подгруппа В. Люмбоишиалгия 10 5 15

Таблица 3. Выраженность болевого синдрома и результаты лабораторных анализов

Группа, число Выраженность болевого синдрома по ВАШ (баллы)

Лабораторные показатели

больных (n) умеренная сильная очень сильная креатинин мкмоль/л АСТ
EU/л
АЛТ
EU/л
Группа 1 5,1+0,4 5,7+0,8 6,1+0,9 82,14
± 21,12
19,97
± 7,21
24,19
± 8,54
n 10 12 8      
Группа 2 5,1±0,9 5,9±0,2 6,2±0,9 84,08
± 18,21
21,67
± 6,42
24,41
± 7,98
n 9 9 12      

Таблица 4. Эффект от проведенного лечения.

Показатель

Динамика клинических показателей на фоне лечения

до лечения после лечения p
Группа1
Спонтанная боль 5,8±0,5 4,2±1,3 р1<0,1
Боль при движении 6,1±0,9 4,9±1,2 р2<0,1
Группа 2
Спонтанная боль 5,7± 0,7 3,8±0,9 р3<0,05
Боль при движении 6,0± 0,6 4,2±0,8 р4<0,05
Достоверность различий р1-р3 <0,05 ; р2-р4<0,05

Таблица 5. Частота побочных эффектов в исследуемых группах

Побочный эффект

Частота побочных эффектов (%)

группа 1 (декскетопрофен) группа 2 (декскетопрофен+нимесулид)
Общее число 13,3 16,6
Желудочно-кишечный тракт 13,3 13,3
ЦНС - -
Повышение трансаминаз - -
Кожа, слизистые оболочки - 3,3

Рис.1. Динамика интенсивности боли в первые сутки и последующие 5 дней в обеих группах на фоне приема декскетопрофена.

Рис.2. Выраженность анальгезирующего эффекта у больных
с цервикобрахиалгией и люмбоишиалгией на фоне применения
декскетопрофена:"-" - нет эффекта, "+" - слабо-выраженный эффект,
"++" - значительный эффект, "+++" регресс болевого синдрома.

 

Режим дозирования лекарственного препарата

ДЕКСАЛГИН 25 (декскетопрофен)
Средняя рекомендуемая разовая доза составляет 12,5 мг (1/2 таблетки) от 1 до 6 раз в сутки каждые 4-6 ч по мере необходимости или 25 мг (1 таблетка) от 1 до 3 раз в сутки каждые 8 ч.
Максимальная суточная доза составляет 75 мг (6 таблеток).
У пациентов с нарушениями функции печени или почек, у лиц пожилого возраста прием препарата следует начинать в более низких дозах - не более 50 мг/сут.
Препарат не предназначен для длительного применения: продолжительность приема не должна превышать 3-5 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Суммируя изложенное, источник болевой импульсации при вертеброгенном дегенеративно-дистрофическом заболевании может исходить как из позвоночника, так и других структур: суставов, связок, мышц, периферических нервов, нервных корешков, чувствительных и вегетативных ганглиев, спинного мозга. Независимо от источника болевого импульса в межклеточную жидкость происходит выброс альгогенных соединений - медиаторов воспаления, включающих брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины, играющих ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением. Патофизиологической основой "первичной гипералгезии" является повышение чувствительности (сенситизация) ноцицепторов, электрофизиологически проявляющаяся снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности разрядов в нервных волокнах (группы Аd и С), что приводит к усилению афферентного ноцицептивного потока. Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные альгогены, но и нейропептиды, выделяющие из С-афферентов, такие как субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин-ген-родственный пептид. Определенное влияние оказывают эфференты симпатической нервной системы. Во-первых, за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь) и, во-вторых, за счет прямого воздействия нейротрансмиттеров симпатической нервной системы - норадреналина и адреналина, на a2-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов. Индуцированное ноцицептивной стимуляцией высвобождение глутамата и нейропептидов из центральных терминалей С-афферентов вызывает стойкие изменения возбудимости ноцицептивных нейронов дорсального рога, ядер таламуса и соматосенсорной зоны коры больших полушарий. Увеличение послеразрядов и расширение рецептивных полей приводит к формированию "вторичной гипералгезии", клинически характеризующейся повышением болевой чувствительности вне зоны повреждения. Каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов, можно представить в виде следующей схемы: раздражение ноцицепторов при повреждении тканей - выделение альгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения - усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии - сенситизация нейронов на различных уровнях ЦНС. В связи с этим патогенетически обоснованным считается применение средств, направленных, во-первых, на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС (блокады местными анестетиками), во-вторых, на подавление синтеза медиаторов воспаления (НПВП), в-третьих, на активацию структур антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС. Для этого может быть использован целый спектр (в зависимости от клинической задачи) медикаментозных и немедикаментозых средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание: наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты a2-адренорецепторов, рефлексотерапия, физиотерапия, психотерапия и др.   

Цель исследования
   
Изучение аналгезирующей эффективности и переносимости комплексного лечения больных с вертеброгенными болевыми синдромами препаратами декскетопрофен трометамол (Дексалгин 25) и нимесулид (Нимесил).   

Пациенты и методы исследования
   
Исследование проведено 60 пациентам с острым вертеброгенным болевым синдромом, средний возраст которых составил 45,82±13,79 года. Длительность заболевания не более 7 дней. Распределение больных по группам осуществлялось с учетом назначенной схемы лечения, а также локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации боли (табл.1).
   Критерии включения: достоверный диагноз спондилопатии и грыжи диска по данным компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии без клинически значимых нарушений внутренних органов и систем; необходимость назначения НПВП в результате болевого синдрома. Критерии исключения: больные, у которых в анамнезе отмечена повышенная чувствительность к декскетопрофену и нимесулиду; больные с геморрагическими диатезами и нарушениями свертываемости крови; больные с активной пептической язвой или рецидивом пептической язвы в истории болезни; больные с тяжелыми нарушениями печеночной и почечной функций. Из исследования исключены пациенты с острой болью в грудном отделе позвоночника, а также больные, до поступления в стационар получавшие терапию НПВП по поводу настоящего заболевания. Из обследованных больных 37 пациентов имели сопутствующие заболевания, в основном ИБС - у 24 пациентов и артериальная гипертензия - у 30.
   Среди пациентов двух групп в 35% случаев (16,7 и 18,3% соответственно) у больных с люмбоишиалгией определялись симптомы радикулопатии, в остальных доминировали миофасциальные и мышечно-тонические расстройства.    

Схемы лечения
   
Лечение острого болевого синдрома проводилось на фоне использования миорелаксантов, сосудисто-метаболической, противоотечной, десенсибилизирующей терапии, физиотерапевтических процедур и ЛФК. В первой группе аналгезирующая терапия проводилась с использованием декскетопрофена - водорастворимой соли правовращающего энантиомера кетопрофена. Препарат назначался в дозе 25 мг три раза в день, перорально, в течение 5 дней, с последующей отменой НПВП. Вторая группа больных также в течение первых 5 дней пребывания в стационаре получала декскетопрофен в суточной дозе 75 мг, но с 6 по 19-й день им назначался умеренно-селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид в дозе 100 мг два раза в сутки per os.
   Структура исследования состояла из оценки аналгезирующего эффекта лечения пациентов по показателям 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (умеренная - до 5, сильная - до 7, очень сильная - до 10 баллов) в категориях: спонтанная боль, боль при движении, степень ограничения функции исходно и на фоне терапии. Оценивались также лабораторные показатели крови: креатинин, АСТ, АЛТ, субъективная переносимость препаратов. Выраженность болевого синдрома при поступлении и результаты лабораторных анализов представлены в табл. 2.   

Результаты исследований
   
У всех пациентов первой и второй группы отмечен положительный эффект от проведенного лечения (табл. 3), выражающийся уменьшением выраженности спонтанной боли, боли при движениях и ограничения двигательной функции.
   При этом достоверное снижение болевых ощущений достигнуто во второй группе больных, получавших с 6 по 19-й день нимесулид в суточной дозе 200 мг.
   Исследования показали, что достоверное (р<0,03) снижение интенсивности боли на фоне приема декскетопрофена (рис. 1) регистрировалось в течение первых 90 мин после приема препарата и к 5-м суткам от начала терапии у пациентов с исходным уровнем болевого синдрома > 5,5 балла (ВАШ). У пациентов с умеренной и очень сильной болью положительная тенденция была недостоверной (р>0,05).
   Аналгезирующая эффективность декскетопрофена по совокупности клинических данных была расценена исследователями как очень высокая, так как в исследуемых группах отсутствие обезболивающего эффекта не было отмечено ни у одного больного (рис. 2). При этом отмечена особенность выраженности аналгезирующего эффекта у пациентов с цервикобрахиалгией и люмбоишиалгией на фоне применения декскетопрофена. Так, значительное улучшение состояния в 59% отмечено у пациентов с люмбоишиалгией и 43% с цервикобрахиалгией. В 48% случаев у пациентов с болями в шее удалось достигнуть полного регресса болевого синдрома.
   Полученные данные эффективности обезболивания в зависимости от локализации процесса мы попытались объяснить тем, что у больных с цервикалгией корешковый синдром не регистрировался, а значительная часть болевых ощущений при дорсопатии шейного отдела позвоночника была обусловлена наряду с мышечно-тоническими и миофасциальными расстройствами дисфункцией межпозвонковых суставов (faset-syndrom). Поражение этих суставов, а также расположенных рядом связок (interspinalis-syndrom) лежит в основе появления шейной боли при движениях головой (недостаточность двигательной функции позвоночника). Дисфункция межпозвонковых суставов устраняется по правилам лечения суставной боли. Учитывая, что появление этого вида боли связано с воспалительным поражением синовиальной оболочки, назначение НПВП декскетопрофена обеспечивало не только выраженный обезболивающий, но и значительный противовоспалительный эффект. Пролонгирование этого эффекта достигалось последующим назначением селективного ингибитора ЦОГ-2 нимесулида, что в 48% случаев могло обеспечить полный регресс боли у больных со скелетно-мышечными расстройствами на уровне шейного отдела позвоночника.
   Учитывая частоту развития побочных эффектов при лечении НПВП как следствие ингибиции конституциональной ЦОГ-1, мы проанализировали частоту побочных эффектов в исследуемых группах (табл. 4). Среди всех участников исследования 4 (13,3%) пациента из первой и 4 (13,3%) пациента из второй группы отметили нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде изжоги (3 пациента), тошноты (2 пациента) и болями в эпигастральной области (3 пациента). У одной пациентки во второй группе отмечены аллергические проявления на 14-й день лечения, что может быть связано с использованием витаминных средств. Применения дополнительных лекарств для лечения нежелательных явлений не потребовалось. Повышения трансаминаз не регистрировалось. Переносимость препаратов оценена как хорошая у 9 пациентов, у 51 пациента - как очень хорошая.
   Таким образом, результаты исследования показали достаточно высокую аналгезирующую эффективность препарата Дексалгин 25 в суточной дозе 75 мг при использовании его в виде короткого (5 дней) курса монотерапии в лечении острых вертеброгенных болевых синдромов. Быстрое наступление аналгезии сопоставимо с внутримышечными инъекциями других обезболивающих препаратов, что позволяет применять его в качестве альтернативы инъекционным средствам. Эффективность терапии достоверно повышается при последующем применении препарата Нимесулид в течение 14 дней в дозе 100 мг/сут, что целесообразно использовать в ситуации затянувшегося обострения. Результаты клинического применения этих препаратов свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития гастроэнтерологических осложнений и хорошей индивидуальной переносимости, что согласуется с результатами других авторов и определяет рекомендацию по их широкому применению для лечения пациентов с дорсопатиями в стадии обострения.



В начало
/media/refer/07_02/68.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster