Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 2/2007 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Тактика ведения больных с частыми простудными заболеваниями


Ю.А.Горностаева

ГНЦ Институт иммунологии, ФМБА России, кафедра клинической иммунологии и аллергологии ФПДО МГМСУ

Актуальность проблемы
   
"Доктор, я постоянно простужаюсь" - подобную жалобу в наше время приходится часто выслушивать врачам поликлиник. С жалобами на частые простудные заболевания обращаются к участковому терапевту, оториноларингологу, дерматологу (больные, страдающие рецидивирующей герпетической инфекцией), аллергологу-иммунологу (в последнем случае вариант жалобы звучит так: "Доктор, у меня что-то с иммунитетом, я стал постоянно простужаться").
   Действительно, в современном мире возросла частота инфекционных заболеваний, поражающих слизистые оболочки и кожу. Причинами этого явления являются скученность населения в больших городах, плохая экология, большая мобильность населения, неполный охват вакцинацией, низкая гигиеническая культура людей, неполноценное питание (некачественное, избыточное, недостаточное, несбалансированное). Молодые, интенсивно работающие люди предпочитают переносить респираторные инфекции "на ногах", пытаясь повысить работоспособность с помощью большого количества кофе и укрепить иммунитет занятиями в тренажерных залах и приемом различных модных "полезных" пищевых добавок. Лечить простудные заболевания многие люди, наслушавшись навязчивой рекламы, предпочитают самостоятельно, при этом кто-то применяет длительно жаропонижающие средства, кто-то раз за разом прибегает к помощи активного антибиотика, кто-то пытается укрепить иммунитет исключительно кисло-молочными продуктами. За врачебной помощью обращаются тогда, когда банальная респираторная инфекция осложнилась более серьезной патологией или число случаев этой инфекции превысило допустимые для взрослого человека 1-2 эпизода в холодное время года.
   Опасность простудных заболеваний заключается также и в том, что рецидивирующая бактериальная и грибковая инфекция при длительной персистенции может приводить к развитию сенсибилизации и способствовать формированию аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита). Частота аллергопатологии резко возросла в последние десятилетия. Таким образом, острые бактериальные и вирусные заболевания органов дыхательного тракта в итоге наносят большой экономический ущерб обществу.    

Тактика ведения больного, страдающего частыми простудными заболеваниями
   
Для того чтобы разработать правильную тактику ведения больного, страдающего частыми простудными заболеваниями, лечащий врач должен ответить на ряд вопросов.
   Частые простудные заболевания - о каких нозологических формах идет речь ?
   Большинство пациентов под названием "простуда" подразумевают наличие насморка, болей в горле, кашля, герпетических высыпаний на губах.
   Врачи-специалисты в понятие простудного заболевания включают такие нозологии, как острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции (острые риниты, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты, трахеобронхиты), обострения хронических ринитов, фарингитов, ларингитов, синуситов, тонзиллитов, бронхитов, рецидивирующую герпетическую инфекцию.
   Чаще всего обострения имеющейся хронической патологии верхних дыхательных путей и легких (хронические синуситы, тонзиллит, хронический бронхит, бронхиальная астма) развиваются на фоне ОРВИ, так же как и обострения хронически персистирующей в организме герпес-вирусной инфекции.
   Грамотные врачи любых специальностей должны помнить также, что под маской простудного заболевания может скрываться патология, не имеющая ничего общего с респираторной инфекцией, например персистирующие аллергические риносинуситы, хронические риниты неинфекционного генеза, состояние гипотиреоза с жалобами на першение в горле, новообразования в области верхних дыхательных путей и др.   

Что является этиологическим фактором заболевания ?
   
В связи с тем что этиологический фактор диктует характер и объем специфической антимикробной терапии, вопросы определения возбудителя воспалительного процесса на слизистых оболочках очень важны. Идентифицировать его с помощью специальных методов обследования в клинической практике часто не представляется возможным.
   В связи с этим очень важны результаты специальных многоцентровых научных исследований, посвященных изучению встречаемости того или иного возбудителя.
   Основными бактериальными возбудителями инфекций верхних дыхательных путей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (M. catarralis), b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes).
   Основными вирусными возбудителями респираторных заболеваний являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Смешанная гриппозно-аденовирусная инфекция регистрируется в 10-15% случаев во время эпидемии гриппа. В межэпидемическое время сочетание парагриппа и аденовирусной инфекции отмечается в 2,5-4% случаев.
   Острые вирусные заболевания респираторного тракта нередко осложняются бактериальной инфекцией и формированием вирусно-бактериальных ассоциаций. Микстинфекция приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины заболевания.
   Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при гриппе. Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10-15% от всех заболевших гриппом).
   Ведущее положение среди осложнений занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявляются с частотой до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания, однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние пневмонии, возникающие в первые дни заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.
   Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы).    

Иммунологическое обследование

В наши дни иммунологическое обследование должно быть включено в план обследования пациента, страдающего частыми простудными заболеваниями. Объем иммунологического обследования решается в индивидуальном порядке после консультации врача аллерголога-иммунолога. Результаты иммунологического обследования имеют значение не столько для диагностики, сколько для подбора иммунотропной терапии. Вопрос о необходимости и объеме этой терапии должен решаться также специалистом аллергологом-иммунологом.

Клиническое исследование

На базе ГНЦ Института иммунологии ФМБА России исследовалась эффективность препарата Иммунал в комплексной терапии больных хроническим бронхитом со склонностью к частым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей. Показанием к назначению Иммунала служило частое рецидивирование основного заболевания, малая эффективность традиционной терапии, потребность в длительной антибактериальной терапии, склонность пациентов к частым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей. Клиническая эффективность лечения оценивалась по субъективным данным (слабость, общее недомогание, снижение работоспособности), целому ряду объективных данных (наличие признаков интоксикации, интенсивности кашля, одышки, количества и характера мокроты, аускультативной картины в легких), рентгенологической картине в легких, функциональных показателях внешнего дыхания, эндоскопических исследованиях и результатах лабораторных исследований, продолжительности койкодня. Помимо того, была дана оценка переносимости препарата Иммунал у данной категории пациентов. В ходе проведения исследования было выявлено, что по сравнению с группой контроля, в которую вошли пациенты, получавшие традиционную для хронического бронхита терапию (антибактериальные, противогрибковые, бронхолитические и отхаркивающие средства), в группе больных, получавших дополнительно Иммунал в течение 10 дней, отмечалась более выраженная положительная клиническая динамика заболевания, выражающаяся в более быстром уменьшении симптомов бронхита, выраженной положительной динамике показателей общеклинического обследования и сокращении койкодня (в среднем на 2 дня ). При этом была отмечена хорошая переносимость препарата: ни в одном случае наблюдения не было зафиксировано побочных эффектов. Иммунал является удобным в применении препаратом, он выпускается в таблетках и в виде капель с мерной пипеткой. Преимуществами Иммунала являются его растительное происхождение, минимальное количество побочных эффектов и противопоказаний, возможность его применения в педиатрии, а также у пожилых лиц со сниженной реактивностью иммунной системы, при хронических воспалительных заболеваниях, при реабилитации лиц, перенесших воздействие рациации или проживающих в зонах, неблагоприятных по радиационному уровню.
Таким образом, пациентам с часто рецидивирующими респираторными инфекциями, в генезе которых доказана роль недостаточности функционирования иммунной системы, в состав комплексной терапии показано включение иммунотропных препаратов. Залогом успешности лечения этой категории больных является тщательно проведенное обследование и лекарственные средства, назначенные с учетом точки приложения их действия.


Режим дозирования лекарственного препарата

ИММУНАЛ (иммуностимулирующий препарат)
Препарат в форме капель для приема внутрь назначают взрослым и подросткам старше 12 лет по 2,5 мл 3 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 1,5 мл 3 раза в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по 1 мл 3 раза в сутки.
Препарат в форме таблеток назначают взрослым и подросткам старше 12 лет по 1 таблетке 3-4 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 1 таблетке 1-3 раза в сутки; детям в возрасте от 4 до 6 лет - по 1 таблетке 1-2 раза в сутки.
Для достижения клинического эффекта Иммунал следует принимать не менее 1 нед.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Насколько "иммунокомпетентен" организм пациента ?
   
В настоящее время часто рецидивирующие вирусные, бактериальные и грибковые инфекции верхних дыхательных путей и кожи трактуются как клинические проявления вторичной иммунной недостаточности. Это означает, что совершенно нормальная при рождении иммунная система в результате каких-то причин начинает давать сбои в функционировании.
   Подобную форму вторичной иммунной недостаточности принято называть индуцированной.
   Причины ее появления могут быть разнообразными: часто рецидивирующие бактериальные, грибковые, вирусные инфекции различной локализации; аллергопатология (атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз, экзема с инфекционным синдромом); аутоиммунная патология; новообразования различной локализации; болезни крови; патология желудочно-кишечного тракта; патология эндокринной системы; старение; хирургические вмешательства; травмы; нарушения питания; рентгеновское излучение; цитостатическая терапия.
   Существует также первичное иммунодефицитное состояние - селективный иммунодефицит иммуноглобулина класса А, для которого характерна склонность к "малым" респираторным инфекциям.
   В ходе многочисленных исследований было показано , что при острой инфекции респираторного тракта вторичные изменения в иммунном статусе, как правило, не выявляются.
   Хронический инфекционный процесс в дыхательных путях, на коже и слизистых оболочках нередко приводит к нарушениям как системной, так и местной защиты от инфекции. Это отражается на активности неспецифического ответа на инфекционный агент, а также клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. При обследовании пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями кожи и слизистых оболочек выявляются отклонения в различных звеньях неспецифической и специфической систем защиты от инфекции. Наиболее часто обнаруживаются изменения показателей фагоцитоза и гуморального звена иммунитета, характеризующих поглотительную и переваривающую способность нейтрофилов и макрофагов, уровень сывороточных и секреторных иммуноглобулинов. В случае наличия сопутствующей патологии (заболевания эндокринной системы, аутоиммунной патологии, патологии иммунной системы и др.) в иммунном статусе выявляются изменения, характерные для соответствующей патологии.    

Какой спектр сопутствующей патологии имеется у пациента ?
   
Клиническая практика показывает, что взрослые пациенты, страдающие частыми простудными заболеваниями, имея выраженную сопутствующую патологию, протекающую зачастую со слабовыраженной клинической симптоматикой, активно жалуются только на простуды. Данные больные должны пройти обследование у таких специалистов, как оториноларинголог, аллерголог-иммунолог, эндокринолог, пульмонолог и, по показаниям, у других специалистов.
   Склонность к частым респираторным инфекциям может быть спутницей таких заболеваний, как:
   • хроническая железодефицитная анемия,
   • аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом,
   • первичное иммунодефицитное состояние - селективный дефицит иммуноглобулина класса А (встречается с частотой 1 на 700 среди европеоидов ),
   • сахарный диабет,
   • хронические гепатиты,
   • гиповитаминозы.
   Для того чтобы снизить частоту эпизодов простудных заболеваний у конкретного пациента, следует проанализировать причинно-следственные взаимосвязи между характером сопутствующей патологии и рецидивирующим респираторным заболеванием. Например, сложно добиться урежения частоты простуд на фоне хронической железодефицитной анемии или гипотиреоза. В состав комплексной терапии, показанной таким пациентам, должны быть включены средства, направленные на борьбу с инфекционным агентом, вызывающим простудное заболевания, препараты для лечения сопутствующей патологии и, при необходимости, иммунотропные препараты.   

Какой тактики лечения следует придерживаться?
   
Лечение пациентов, страдающих частыми простудными заболеваниями, должно быть патогенетически обоснованным, объем терапии должен быть адекватен тяжести заболевания.
   Следует избегать полипрагмазии и неоправданного назначения современных сильнодействующих препаратов.
   Антибактериальная терапии должна быть строго обоснованной, в случае банальной острой респираторной инфекции (вызываемой, как правило, вирусами) отсутствуют показания для системной антибактериальной терапии.
   Противовирусные препараты в лечении простудных заболеваний не используются.
   Предпочтение следует отдавать современным препаратам местного действия, обладающим минимальным побочным действием.
   Многочисленность возбудителей инфекционных заболеваний, полипрагмазия и неадекватность применения антибактериальных препаратов приводят к развитию осложнений антибактериальной терапии: увеличению штаммов, устойчивых к целому ряду антибактериальных лекарственных средств, дисбиозу кожи и слизистых оболочек, лекарственным гепатитам и пр., персистенции инфекционного процесса в органах-мишенях, снижению системной и местной неспецифической и иммунной защиты. Лечение заболеваний становится более затяжным и малоэффективным, возникает потребность в усилении терапии, формируется порочный круг.
   Первоочередной задачей, стоящей перед медиками, является разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение риска или уменьшение тяжести инфекционных заболеваний респираторного тракта. Помимо общеукрепляющих средств, витаминотерапии и других методов защиты от инфекции постоянно ведется разработка препаратов, способных усилить неспецифическую и иммунную защиту от инфекции: предупредить развитие инфекционного процесса или уменьшить его выраженность.
   Работа, направленная на поддержание иммунологического контроля над инфекционными заболеваниями, ведется в двух основных направлениях - создание вакцин против определенного инфекционного агента бактериального или вирусного происхождения, а также разработка иммуномодулирующих препаратов и стимуляторов неспецифической защиты.
   Иммунотропные препараты классифицируются:
   • по своему происхождению (полученные из природного животного или растительного сырья; искусственно созданные);
   • по механизму действия (стимулирующие клеточный, гуморальный, неспецифический иммунитет, поликлональные стимуляторы).
   По срокам включения в комплексную терапию их можно условно разделить на 3 подгруппы:
   • препараты, предназначенные для применения в остром периоде,
   • препараты, предназначенные для применения в период ремиссии,
   • препараты, предназначенные для применения как в профилактических целях, так и в период обострения заболевания.
   В лечении лиц, страдающих частыми простудными заболеваниями, наиболее часто используются такие иммунотропные препараты, как интерфероны и индукторы синтеза интерферонов, бактериальные лизаты, препараты растительного происхождения.
   Интерфероны и индукторы синтеза интерферонов показаны преимущественно тем пациентам, у которых этиологическим фактором инфекционного процесса является вирусная инфекция.
   Бактериальные лизаты используются с целью повышения резистентности к рецидивирующим бактериальным инфекциям.
   Одним из препаратов, активизирующих неспецифические защитные механизмы, является препарат Иммунал, который применяется с целью повышения иммунитета у пациентов с неосложненными острыми инфекционными заболеваниями, предрасположенностью к частым простудам, для профилактики простудных заболеваний и гриппа, для облегчения симптомов неосложненных вирусных и бактериальных заболеваний дыхательных путей.
   Иммунал - это натуральный растительный препарат, предназначенный для профилактики и вспомогательного лечения различных респираторных заболеваний и инфекции кожных покровов. Иммунал является неспецифическим стимулятором. В состав препарата входит сок цветущей эхинацеи пурпурной. Действующим компонентом сока эхинацеи пурпурной являются производные кофеиновой кислоты (цикориевой кислоты и ее сложных эфиров) и полисахариды (4-0-метил-глюкуроно-арабиноксилан и арабинорамно-галактан), которые повышают активность неспецифических факторов защиты организма. Активные вещества полисахаридной природы стимулируют костно-мозговое кроветворение, в результате этого увеличивается количество гранулоцитов, а также повышается активность фагоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы печени. Стимулируя фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов, Иммунал подавляет размножение и способствует уничтожению микроорганизмов. Препарат оказывает антибактериальное и противовирусное действие, стимулирует выработку собственного интерферона, повышая устойчивость к вирусным инфекциям (в том числе к вирусу гриппа, герпес-вирусной инфекции и др.), угнетая рост и размножение стрептококков, стафилококков, кишечной палочки. Препарат может применяться при длительной терапии антибиотиками.
   Противопоказаниями к назначению Иммунала являются наличие туберкулеза, лейкоза, коллагеноза, рассеянного склероза, ВИЧ-инфекции и повышенная чувствительность к компонентам препарата и растениям семейства сложноцветных.



В начало
/media/refer/07_02/7.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster