Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 2/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Лечебная тактика у больных с нейропатическим болевым синдромом


П.Р.Камчатнов

РГМУ, Москва

Боль - основная жалоба, с которой пациент обращается к неврологу в условиях амбулаторного приема. Исходя из современных представлений о физиологии и патологии нервной системы, различают ноцицептивную и нейропатическую боль. Считается, что возникновение ноцицептивной боли связано с воздействием на организм повреждающего фактора, имеющего достаточную интенсивность для того, чтобы вызвать генерацию потенциала действия в периферических болевых рецепторах. По своей модальности наносимый раздражитель может быть механическим, термическим, кроме того, ноцицептивная боль может возникать вследствие развития локального воспалительного процесса.
   Обязательным условием возникновения ноцицептивной боли является раздражение болевых рецепторов, при этом вышележащие отделы нервной системы остаются интактными. По мере устранения раздражающего фактора, в случае наступления процесса заживления, прекращения воспалительных явлений в ткани, болевой синдром исчезает. Характерным является полное купирование или уменьшение интенсивности ноцицептивной боли при применении анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов.   

Особенности нейропатической боли
   
Возникновение нейропатической боли связано с органическим поражением как периферической, так и центральной нервной системы. В ряде случаев нейропатический болевой синдром возникает на фоне имеющейся ноцицептивной боли, при этом болевые ощущения могут сохраняться или появляться (усиливаться) после наступления заживления. Принципиально важно, что в данной ситуации они не имеют защитной функции, и сами по себе становятся источником страдания.
   Несмотря на значительный интерес, который вызывают проблемы патофизиологии, диагностики и лечения нейропатической боли, приходится сталкиваться с различиями в используемых диагностических критериях данного состояния. Отличительной клинической особенностью нейропатической боли является ее высокая интенсивность, неприятный оттенок, пациентом боль описывается, как жгучая, стреляющая, мучительная, нередко страдающий больной затрудняется подобрать верные определение болевых ощущений в силу их высокой интенсивности и тягостного характера. Зачастую нейропатическая боль плохо локализована - пациент не может точно указать границы ее распространения, боль имеет тенденцию к иррадиации.
   Характерным является возникновение болевых ощущений без раздражения рецепторного аппарата. У некоторых больных болевые ощущения усиливаются в состоянии покоя, в частности ночью, тогда как у других пациентов они могут провоцироваться любым видом активности. Одной из важных отличительных особенностей нейропатической боли является полное отсутствие эффекта или незначительное уменьшение боли при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.
   Нейропатическая боль может быть спонтанной или индуцированной, хотя возможно сочетание указанных форм. Болевые ощущения могут возникать спонтанно, вне связи с нанесением раздражителя или в ответ на стимул, в нормальных условиях не вызывающий болевых ощущений (прикосновение одежды, дуновение ветра). Указанный феномен представляет собой характерную особенность нейропатического болевого синдрома и расценивается как аллодиния. Кроме того, выделяют аллодинию механическую статическую (болевые ощущения возникают при прикосновении) и механическую динамическую (боль появляется при нанесении движущихся раздражителей кусочком ваты, волоском, кончиком пальцев).
   Важной особенностью нейропатической боли является возникновение гипералгезии, т.е. появление интенсивного болевого ощущения при нанесении легкого ноцицептивного раздражения. Имеется явное несоответствие выраженности болезненных ощущений при относительно низкой интенсивности раздражающего фактора. Гипералгезия может возникать как при нанесении раздражения в зоне первичного повреждения, так и на отдалении от него.
   Выделяют первичную и вторичную гипералгезию, при этом считается, что первичная гипералгезия ограничена преимущественно областью поврежденных тканей и обычно возникает в ответ на тепловые или химические стимулы. Вторичная гипералгезия в меньшей степени связана с локализацией поражения и подразделяется на механическую и холодовую. В свою очередь холодовая гипералгезия возникает при охлаждении пораженной области и описывается больными, как интенсивная, жгучая боль. Учитывая, что возникновение холодовой гипералгезии связано с дисфункцией миелинизированных Аb-волокон, можно рассматривать ее в качестве аналога аллодинии.
   Характерным является возникновение гиперпатии - внезапное, резкое появление болевого ощущения в ответ на нанесение повторных ноцицептивных стимулов высокой интенсивности. Болевые ощущения при этом плохо локализованы, носят разлитой характер, имеют неприятный жгучий оттенок. Важно, что боль может сохраняться длительное время после прекращения нанесения раздражения.
   У отдельных больных, в особенности с поражением периферической нервной системы, аллодиния и гипералгезия могут сочетаться со снижением чувствительности в пораженной области - гипестезией (наличие ее рассматривается как симптом "выпадения" функций или негативный симптом). Возникновение болевых ощущений (как спонтанных, так и индуцированных воздействием раздражителя) в зоне пораженных периферических невральных структур (непосредственно периферические нервы, сплетения, корешки) расценивается как болевая анестезия.
   При поражении периферической нервной системы в ряде случаев возможно выделение дизестезического и трункального болевых синдромов. Как правило, причиной дизестезической боли является поражение тонких С-волокон, связанных с проведением поверхностной болевой и температурной чувствительности. Дизестезическая (деафферентационная) боль описывается пациентами, как ощущение жжения, наличия инородного тела ("ползание мурашек"), стянутости, прохождения электрического тока, такая боль носит жгучий, саднящий характер. Одновременно могут выявляться признаки вегетативной дисфункции.
   Трункальная боль обычно является следствием компрессии спинальных корешков, компрессии периферических нервных стволов. Проявляется тянущими, давящими, ломящими ощущениями, возникающими в глубине тканей, в мышцах, на фоне боли может возникать ощущение мышечного спазма ("сведения" мышц). В изолированном виде указанные болевые синдромы наблюдаются резко, как правило, имеет место их сочетание, хотя те или иные проявления могут преобладать на определенном этапе развития заболевания.   

Обследование пациента
   
При объективном осмотре у больных с нейропатическими болевыми синдромами, наряду с локальным изменением чувствительности (например, снижением болевой чувствительности в зоне поражения), могут выявляться вегетативные нарушения - нарушение окраски кожных покровов (гиперемия, цианоз), расстройства потоотделения (гипер- или ангидроз), отечность, в тяжелых случаях - выраженные трофические нарушения. Сочетание указанных проявлений с интенсивными, жгучими болями позволяет говорить о каузалгии, в патогенезе которой важное значение имеет нарушение функции симпатической нервной системы.
   Нейропатический болевой синдром может развиваться при различных по своей этиологии и патогенетическим механизмам состояниях, являясь, по сути дела, полиэтиологическим синдромом, сопровождающим разнообразные поражения нервной системы и заболевания внутренних органов (см. таблицу). Уровень поражения нервной системы при этом может быть различным и возникновение болевого синдрома наблюдается при вовлечении в патологический процесс периферических нервных стволов, корешков и сплетений, спинного (задний рог, задние столбы) и головного (ствол, таламус, большие полушария) мозга.
   Наиболее частыми причинами возникновения нейропатической боли являются моно- и полинейропатии (диабетическая, алкогольная, травматическая), инфекционные заболевания (постгерпетическая невралгия, поражение периферической нервной системы при СПИДе). Тяжело протекающим вариантом нейропатического болевого синдрома является комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия). Данное состояние проявляется локальными болями, которые сопровождаются пастозностью и местным отеком, синюшностью, трофическими расстройствами (мацерация кожных покровов, остеопороз).
   Поражение спинного мозга у больных рассеянным склерозом, сирингомиелией, первичными или метастатическими опухолями также может сопровождаться интенсивной нейропатической болью. Во многом сходный по своей клинической картине болевой синдром нередко встречается у пациентов с поражением задних столбов спинного мозга при спинной сухотке (нейросифилис), дефиците витамина В12. Относительно реже нейропатическая боль бывает обусловлена поражением мозгового ствола или таламуса вследствие развития ишемического или геморрагического инсульта, рассеянного склероза, сирингобульбии, новообразованиях больших полушарий.
   В отдельных случаях имеет место сочетание ноцицептивной и нейропатической боли. В частности, это имеет место у больных с компрессионной радикулопатией, травматическими нейропатиями, когда раздражение болевых рецепторов сочетается с вовлечением в патологический процесс проводящих структур периферического нервного ствола. Нейропатическая боль может возникать при целом ряде патологических состояний, в основе которых лежит ноцицептивный болевой синдром (артриты дегенеративного и воспалительного происхождения, остеоартриты, неспецифическая боль в нижней части спины и шее, фибромиалгия, болевые синдромы, возникающие вследствие перенесенных травм). С течением времени, по мере хронизации болевого синдрома, он может утрачивать свои ноцицептивные черты, становясь по преимуществу нейропатическим.   

Патогенез нейропатического болевого синдрома
   
В основе возникновения нейропатического болевого синдрома лежит нарушение взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем. В процесс вовлекаются как периферические, так и центральные отделы нервной системы. Наблюдается избыточная активация структур, отвечающих за восприятие и поведение болевых сигналов, притом что активность собственных противоболевых систем организма оказывается недостаточной. С указанным дисбалансом могут быть связаны периоды улучшения состояния больного и обострения болевого синдрома.
   Основными периферическими компонентами процесса формирования нейропатического болевого синдрома являются снижение порога возбудимости ноцицепторов или активация "спящих" (неактивных) ноцицепторов, возникновение зон демиелинизация и последующей ремиелинизации нервных стволов, возникновение эктопических разрядов из поврежденных нейронов, формирование невромы в зоне травматического поражения нервного ствола, сопровождающейся возникновением эфаптической передачи и повышенной возбудимости нейронов. Важную патогенетическую роль играет коллатеральный спроутинг - возникновение атипично направленных отростков нейрона, формирующих активные связи (синапсы) с другими нейронами, приводящий к изменению распределения рецепторных полей и сопровождающийся образованием и потенциацией новых синапсов. В этой ситуации создаются условия для генерации патологической электрической активности регенерирующими аксональными ветвлениями и др.
   В экспериментальных условиях выявлено усиление экспрессии некоторых типов натриевых и кальциевых каналов, ассоциированных с увеличением высвобождения субстанции Р и глутамата. Нарушение функционального состояния нейронных систем, участвующих в обработке и проведении болевой информации, сопровождается активацией процессов нейрональной пластичности.

Основные клинические характеристики нейропатической боли

Для нейропатической боли характерен симптомокомплекс специфических чувствительных расстройств:
Спонтанные боли:
Словесные дескрипторы боли:
• "удар током", жжение, ощущение иголок, заноз под кожей, прострелы

Локальные расстройства чувствительности (тактильной, болевой, температурной)
Словесные дескрипторы:
• Ощущение онемения, ползания мурашек, зуда, холода в конечностях
Спонтанные
Вызванные
• Аллодиния (боль в ответ на не болевой стимул)
• Гипералгезия (повышенная чувствительность в болевому стимулу)
• Гиперестезия (повышенный ответ на тактильный стимул)
• Гипестезия (выпадение тактильной чувствительности)
• Гипалагезия (снижение болевой чувствительности)

 

DN4 новый опросник для диагностики нейропатической боли

Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ
для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

 

Режим дозирования лекарственного препарата
 

ЛИРИКА (прегабалин)
Внутрь независимо от приема пищи.
Препарат применяют в дозе от 150 до 600 мг/сут в два приема.

Нейропатическая боль
Начальная доза 75 мг 2 раза в день и через 3 дня доза увеличивается
до 150 мг 2 раза в день. В зависимости от достигнутого эффекта
и переносимости через 3–7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут,
а при необходимости еще через 7 дней – до максимальной дозы 600 мг/сут.

Эпилепсия
Лечение прегабалином начинают с дозы 150 мг/сут. С учетом достигнутого эффекта и переносимости через 1 неделю дозу можно увеличить
до 300 мг/сут, а еще через неделю – до максимальной дозы 600 мг/сут.

Побочные эффекты проходят со временем и не требуют отмены препарата.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


   Основными центральными механизмами являются нарушение процессов пре- и постсинаптического торможения на уровне мозгового ствола, ограничение нисходящих тормозных влияний, возникновение агрегатов гиперактивных нейронов заднего рога, способных продуцировать спонтанные электрические разряды. Существенное значение имеет недостаточность нисходящих тормозных по отношению к проведению болевой импульсации систем. К таковым относятся в первую очередь серотонин- и норадренергические структуры мозгового ствола. Именно с их деятельностью в значительной степени связаны фармакологические (обезболивающие, нормализующие настроение) эффекты антидепрессантов и стимуляторов центральных адренергических рецепторов.
   Итогом указанных патологических процессов является возникновение эктопической активности aА-дельта- и С-афферентов, повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов, формирование агрегатов гиперактивных нейронов в различных отделах центральной нервной системы наряду с дефицитом тормозных реакций, препятствующих генерации и распространению болевой импульсации.    

Лечение нейропатических болевых синдромов
   
Лечение нейропатических болевых синдромов представляет собой сложную задачу. Как правило, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты оказываются малоэффективными, за исключением тех случаев, когда имеет место сочетание нейропатической и ноцицептивной боли. К сожалению, значительная часть больных с нейропатическими болевыми синдромами (по некоторым данным, около 2/3 данного контингента больных) получают не вполне адекватную терапию в виде высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда - сочетание двух и более препаратов из одной фармакологической группы. Низкая эффективность такой терапии приводит к формированию у больного уверенности в неизлечимости, злокачественности своего заболевания, притом что риск осложнений лечения, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта, резко возрастает (учитывая длительные сроки лечения).
   Следует подчеркнуть, что попытки воздействия на первопричину развития нейропатического болевого синдрома (устранение действия токсического фактора, стимуляция процессов ремиелинизации, устранение компримирующего фактора и пр.) далеко не всегда способствуют купированию болевого синдрома. В значительно степени это связано с происходящей в нервной системе сложной перестройкой, приводящей к формированию очага патологической активности. Оптимизации тактики обезболивающей терапии может способствовать правильное установление механизмов развития заболевания, определение характера и выраженности болевого синдрома у каждого конкретного пациента.
   С определенным успехом применяются локальные формы препаратов, способствующих уменьшению интенсивности боли. Так, при постгерпетической невралгии возможны аппликации трансдермальной терапевтической системы, содержащей 5% лидокаин. В данной ситуации используется способность лидокаина стабилизировать мембраны нейронов вследствие угнетения ионных потоков, необходимых для генерации потенциалов действия. К сожалению, эффективность метода не всегда оказывается достаточной, что требует одновременного использования других способов лечения. Локальное применение обезболивающих препаратов обычно неэффективно у пациентов с центральным происхождением болевого синдрома. Учитывая длительность нейропатической боли (хронический болевой синдром) возможность применения местных анестетиков ограничена.
   Для лечения пациентов с нейропатической болью широко применяются антидепрессанты. Накоплен значительный опыт применения трициклических антидепрессантов, в частности амитриптилина, нортриптилина.
   Однако при применении трициклических антидепрессантов следует учитывать возможный риск нежелательных побочных эффектов, наиболее значимыми среди которых являются сонливость, расстройства координации, ощущение несистемного головокружения, нарушения мочеиспускания. Учитывая, что лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях, применение препаратов из этой группы не всегда возможно в должном объеме.
   В настоящее время препаратами первой линии для лечения нейропатической боли являются антиконвульсанты.   

Прегабалин
   
Одним из наиболее перспективных противосудорожных препаратов с доказанным противоболевым действием при нейропатической боли является прегабалин (препарат Лирика, производство "Пфайзер"). Эффективность прегабалина при лечении нейропатической боли подтверждена в многочисленных клинических исследованиях с участием более чем 9000 пациентов.
   Применение прегабалина у пациентов с нейропатической болью показало, что прегабалин обеспечивает значительное снижение боли уже на 3 день и это означает что пациенты почувствуют быстро облегчение болевого синдрома. Так же в ходе клинических исследований было даказано что на фоне применения прегабалина боль снижается на 60% и более. Рекомендованные дозы прегабалина 150-600 мг в день в 2 приема.
   Кроме того, результаты проведенных исследований продемонстрировали, что применение прегабалина сопровождается не только уменьшением выраженности болевого синдрома, но и статистически достоверным улучшением ночного сна. Лечение также приводит к значительному улучшению показателей качества жизни, характеризующих, в частности, общее состояние больного, выраженность тревоги, болевых ощущений. Указанный эффект наблюдается при назначении препарата в различных дозировках и может быть связан как с устранением болевых ощущений, так и с положительным воздействием на эмоциональное состояние пациентов. Характерным является раннее наступление положительного эффекта - эффективность прегабалина по сравнению с плацебо становилась очевидной уже через 3 дня лечения и сохранялась в течение всего исследования (подтверждается результатами всех трех исследований). К настоящему времени получены данные о возможности применении препарата у пациентов с ВИЧ-ассоциированной невропатией, болями центрального происхождения (в частности, при поражении спинного мозга), комбинированными болевыми синдромами.
   Считается, что у больных с постгерпетической невралгией, диабетической нейропатией суточная доза составляет 150-300 мг. Обезболивающий эффект прегабалина носит дозозависимый характер. Дозу прегабалина следует в процессе лечения наращивать постепенно, ориентируясь на эффективность терапии и переносимость препарата. Начальная доза, как правило, составляет 75 мг 2 раза в день, через 3-7 дней, рекомендуется увеличить ее до оптимальной терапевтической дозы 150 мг 2 раза в день.
   Прегабалин характеризуется высокой биодоступностью, составляющей не менее 90% и не зависящей от принятой дозы. Препарат обладает линейной фармакокинетикой при использовании в дозе 150-600 мг в сутки, характер фармакокинетики стабилен, обладает низкой индивидуальной вариабельностью. Прегабалин не связывается с белками плазмы, не метаболизируется в печени и не взаимодействует с цитохромом Р-450, большая часть препарата (до 98%) в неизмененном виде выводится почками. Вследствие этого у пациентов с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин назначение прегабалина следует начинать с дозы 75 мг два раза в день или 50 мг три раза в день (150 мг/день), в последующем доза постепенно увеличивается по мере достижения положительного эффекта. Также следует отметить, что прегабалин не имеет известных лекарственных взаимодействий, что позволяет назначать его в сочетании с другими препаратами.
   Большинство исследователей, изучавших эффективность прегабалина, отмечают хорошую переносимость препарата и невысокую частоту побочных эффектов. Наиболее частыми из них оказались ощущение общей слабости, сонливость и несистемное головокружение.



В начало
/media/refer/07_02/78.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster