Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 3/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Клинический разбор: ведение пациентки с артериальной гипертензией в период менопаузы


С.В.Недогода

Кафедра терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета

  Больная Е. А. Б. Т., 52 лет, 13.12. 2004 г. обратилась в клинику семейной медицины ВолГМУ 26 марта 2006 г. в связи с повышением артериального давления (АД) до 150-165/90-95 мм рт. ст., которое наблюдалось в течение последней недели.
   Жалобы в момент осмотра на головную боль средней интенсивности в височно-теменной области и ощущение тяжести в области сердца.
   Anamnesis morbi. Впервые повышение АД до 145/95 мм рт. ст. было выявлено в 50 лет (через 2 года после наступления менопаузы). Срочность обращения к врачу была продиктована боязнью больной повторения гипертонического криза, случившегося неделю назад. Криз развился на работе, вне связи с психо-эмоциональным напряжением, и проявлялся внезапным появлением тошноты, сильной головной болью. Ухудшение самочувствия наблюдалось в течение 2-3 дней, предшествовавших кризу. В дополнение к постоянному приему атенолола 100 мг в день и гипотиазида 12,5 мг в день принимала анальгетики и папазол. Перед приездом скорой помощи приняла 1 таблетку капозида под язык. Накануне вечером отмечала "чувство тяжести в голове", усилившуюся более чем обычно отечность голеней и повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Перед сном в дополнение к обычной терапии приняла 0,125 мг клонидина (клофелина).
   Врачом скорой помощи зарегистрированы АД 185/105 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений (ЧСС) 67 уд/мин. Через 30 мин после внутривенного введения 40 мг лазикса АД снизилось до 150/95 мм рт. ст., самочувствие улучшилось, резко усилился диурез.
   Anamnesis vitae. Замужем. Имеет двоих детей. Работает менеджером в торговой компании. Частые стрессы на работе. Много времени проводит за компьютером (до 8 ч в день). Прибавка в массе тела за год составила 4 кг. Последние 1,5 года беспокоят "приливы". Заместительную гормональную терапию больная не получала.
   Вредные привычки: курит 4-5 сигарет в день.
    Наследственный анамнез: родители больной умерли рано: мать в возрасте 49 лет от инсульта, отец в возрасте 42 лет от инфаркта миокарда. Он также страдал сахарным диабетом типа 2.
   Объективное обследование. Состояние удовлетворительное. Рост 174 см. Масса тела 78 кг. Индекс массы тела = 27 (в норме < 25 кг/м2. Объем талии 88 см.
   Артериальное давление в положении сидя 164/88 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 68 уд/мин. Состояние органов и систем без особенностей.
   Таким образом, у пациентки имеются:
   Модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистой патологии:
   1. Артериальная гипертензия
   2. Избыточная масса тела
   3. Курение
   4. Гиподинамия
   5. Частые психоэмоциональные стрессы
   Немодифицируемые факторы риска сердечно-сосудистой патологии:
   1. Неблагоприятный наследственный анамнез
   Результаты лабораторного    и инструментального    обследования
   При рентгенографии органов грудной клетки тень сердца увеличена.
   Общий анализ крови в норме.
   Биохимия крови:
   Билирубин, АСТ и АЛТ в норме.
   Глюкоза крови натощак 6,4 ммоль/л.
   Показатели перорального нагрузочного теста с 75 г глюкозы в пределах нормы.
   Креатинин 62 ммоль/л.
   Липиды крови:
   - общий холестерин 6,9 ммоль/л,
   - липопротеины низкой плотности (ЛПНП) 4,7 ммоль/л,
   - липопротеины высокой плотности (ЛПВП) 1,0 ммоль/л,
   - триглицериды 2,4 ммоль/л.
   Электролиты крови:
   - калий 4,2 ммоль/л,
   - кальций 2,1 ммоль/л,
   - натрий 148,0 ммоль/л,
   - магний 0,8 ммоль/ л.
   Исследование суточной мочи:
   - микроальбуминурия 1,2 мг / дл.
   Эхокардиографическое исследование.
   Кальциноз аортального клапана I ст без нарушения функции. Концентрическое ремоделирование левого желудочка. I тип диастолической дисфункции. Дилатация левого предсердия I ст.
   Толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ТМЗСЛЖ)
   12 мм.
   Дуплексное сканирование артерий. Брахиоцефальный ствол - измененный кровоток справа, магистральный кровоток слева. Ход ровный, диаметр 3,0 мм.
   Подключичная артерия (ПКА) - магистральный кровоток с обеих сторон. В правой ПКА - в устье - локальная кальцинированная бляшка с ровной поверхностью (стеноз 35%).
   Позвоночные артерии - ход ровный с обеих сторон, скорость кровотока 0,52 м/с справа и 0,54 м/с слева, направление кровотока прямое, диаметр 3,2 мм и 3,8 мм (справа и слева).
   Общая сонная артерия (ОСА) - правая ОСА - ход ровный, стенки уплотнены, толщина 1,1 мм, в бифуркации (высокая) - циркулярная кальцинированная ровная бляшка (стеноз 32%). Левая ОСА - ход неровный, стенки уплотнены, толщина 1 мм. В бифуркации левой ОСА - циркулярная кальцинированная бляшка (стеноз до 40%).
   Внутренняя сонная артерия (ВСА) - правая ВСА - циркулярная, кальцинированная ровная бляшка (стеноз 28-30%). В устье левой ВСА - циркулярная кальцинированная бляшка (стеноз 36%).
   Наружная сонная артерия (НСА) - в правой НСА - циркулярная кальцинированная бляшка с ровной поверхностью (стеноз 28-30%).
   Суточное    мониторирование АД
   При суточном мониторировании АД наблюдается преимущественная систолическая гипертония. При анализе суточной кривой АД обращало на себя внимание преобладание ночного повышения систолического АД.
   Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке составила 14,2 м/с (в норме 9 м/c) на каротидно-радиальном участке - 12,4 м/с (в норме 9 м/c).
   Исследование сосудов   глазного дна
   Диагноз. Совокупность клинико-лабораторных и инструментальных данных позволила поставить следующий диагноз:
   Гипертоническая болезнь III стадии, высокого риска. Гипертрофия левого желудочка. Микроальбуминурия. Атеросклероз сонных артерий. Избыточная масса тела. Дислипидемия.
   Учитывая наличие гипергликемии натощак и компонентов метаболического синдрома, были проведены дополнительные исследования, которые выявили повышение С-пептида до 1854 пмоль/л (в норме 300-1350 пмоль/л) и инсулина до 30,1 мкМЕ/мл (норма 6-27 мкМЕ/мл). Уровень гликированного Hb 7,1 ммоль/л. Полученные данные окончательно подтвердили наличие метаболического синдрома у больной.    

ЭКГ-мониторирование.

Суточное мониторирование АД.

Исследование сосудов глазного дна.

 

Режим дозирования лекарственного препарата

ТЕНОКС (амлодипин)
Начальная доза при артериальной гипертензии и стенокардии составляет 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза 10 мг/ сут.
При артериальной гипертензии поддерживающая доза составляет 2,5-5 мг/сут.
При вазоспастической стенокардии препарат назначают в дозе 5-10 мг/сут в один прием.
Пациентам с пониженной массой тела или невысокого роста, лицам пожилого возраста, при нарушении функции печени в качестве гипотензивного средства Тенокс назначают в начальной дозе 2,5 мг, в качестве антиангиального средства - 5 мг.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Вопрос о рациональной фармакотерапии
   
Ранее проводимая терапия с использованием комбинации b-адреноблокатора (атенолола) и классического тиазидного диуретика (гидрохлортиазида) не только не позволила достичь целевого уровня АД, но и является опасной в плане ухудшения течения метаболического синдрома, в частности усиления гипергликемии (исследование STAR) и липидных нарушений (исследование ASCOT). Поэтому проводимая терапия должна быть существенно изменена.
   Отличительной чертой данной больной является быстрое прогрессирование метаболических и липидных нарушений на фоне прибавки массы тела в раннем периоде менопаузы, что является весьма типичным для этой категории пациенток.
   Задачами фармакотерапии у данной   больной были:
   1) достижение целевого уровня систолического АД (>130 мм рт.ст.) и предотвращение резких утренних подъемов АД;
   2) обеспечение органопротекции - уменьшения гипертрофии миокарда левого желудочка и микроальбуминурии;
   3) метаболическая нейтральность антигипертензивной терапии и ее хорошая сочетаемость с гиполипидемической терапией статинами;
   4) нормализация показателей липидного обмена - снижение ЛПВП и триглицеридов на фоне повышения ЛПВП;
   5) предотвращение дальнейшего прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов;
   6) снижение массы тела и инсулинорезистентности.
   Больной был рекомендован отказ от курения, предписана диета 1200 ккал в день и увеличение физических нагрузок (ходьба по 60 мин ежедневно).
   Неэффективность ранее используемой комбинации препаратов и необходимость органопротекции предполагала, что комбинированная антигипертензивная терапия будет продолжена, однако использоваться будут антагонисты кальция и ИАПФ. Выбор амлодипина (препарат Тенокс) 10 мг в день был продиктован наличием у больной изолированной систолической гипертензии (ИСГ) и благоприятным влиянием препарата на течение атеросклероза. Кроме того, это единственный из дигидропиридиновых антагонистов, не вызывающий тахикардии, что важно для больной в менопаузе с нарушением вегетативной регуляции. Вторым препаратом в комбинации стал эналаприл (препарат Энап) в дозе 10 мг в день. Этот препарат обладает выраженной нефропротекцией, особенно в сочетании с антагонистом кальция амлодипином. Также от этой комбинации можно ожидать благоприятного влияния на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и сосудистую эластичность. Кроме того, комбинация амлодипина и ИАПФ оказалась наиболее эффективной у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (исследование ASCOT). В этом же исследовании именно на фоне такой комбинации в максимальной степени было выявлено снижение риска.
   При недостижении целевого АД в резерве антигипертензивной терапии оставался индапамид СР (препарат Равел СР). Выбор его был обусловлен метаболической нейтральностью, наличием нефропротекции (исследование NESTOR) и способностью уменьшать ГЛЖ (исследование LIVE). Также Равел СР эффективен при ИСГ.
   Выбор аторвастатина (препарат Аторис) в дозе 10 мг в день обусловлен необходимостью одновременного снижения холестрина и триглицеридов, добиться чего проблематично при использовании других статинов. Также аторвастатин, по данным крупных исследований, останавливает рост атеросклеротической бляшки.
   Учитывая наличие гипергликемии натощак, "пограничные" значения гликированного гемоглобина и инсулинорезистентность, больной был назначен метформин по 800 мг на ночь.
   Была рекомендована консультация гинеколога для решения вопроса о проведении заместительной гормональной терапии. От проведения ее было решено воздержаться в связи с повышенным уровнем триглицеридов и наличием микроальбуминурии.
   Результаты терапии
   в течение 6 мес
   Больная бросила курить. Похудела - ИМТ = 24 кг/м2. АД снизилось до 130/80 мм рт.ст., в том числе и по данным СМАД. Утренний подъем АД отсутствует. Гипертонических кризов не было. ТЗСМЛЖ уменьшилась до 11 мм. Микроальбуминурия отсутствует. Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке составила 10,1 м/с (в норме 9 м/c), на каротидно-радиальном участке - 9,6 м/с (в норме 9 м/c). Значительно реже стали "приливы". Увеличения размеров ранее выявленных атеросклеротических бляшек выявлено не было.
   Биохимия крови:
   Глюкоза крови натощак 5,1 ммоль/л.
   Показатели перорального нагрузочного теста с 75 г глюкозы в пределах нормы.
   Креатинин 57 ммоль/л
   Липиды крови:
   - общий холестерин 5,2 ммоль/л,
   - ЛПНП 3,9 ммоль/л,
   - ЛПВП 1,2 ммоль/л,
   - триглицериды 1,2 ммоль/л.
   Величина С-пептида снизилась до 1279 пмоль/л (в норме 300-1350 пмоль/л) и инсулина до 26,2 мкМЕ/мл (норма 6-27 мкМЕ/мл). Уровень гликированного гемоглобина 7,1 ммоль/л. Полученные данные окончательно подтвердили наличие метаболического синдрома у больной.
   Следует отметить, что адекватная терапия и мероприятия по изменению образа жизни позволили значительно снизить риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в данном клиническом случае.
   Необходимо обратить внимание на то, что достигнутые успехи в лечении пациентки произошли на фоне выполнения комплекса рекомендаций по немедикаментозному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.



В начало
/media/refer/07_03/23.shtml :: Wednesday, 20-Jun-2007 10:21:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster