Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 3/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Хроническая обструктивная болезнь легких: лечение обострения


В.Е.Ноников

ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" УД Президента России, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - широко распространенное заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца. Причины, патогенез, морфологические данные свидетельствуют, что ХОБЛ обычно является результатом хронического бронхита.
   Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Объем форсированного выдоха в первую секунду (FEV1) снижен и постепенно уменьшается при естественном течении болезни. Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.
   Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.
   При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.
   Для установления диагноза ХОБЛ необходимо выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу, которая является одним из существенных критериев дифференциальной диагностики ХОБЛ. Исходное значение FEV1 сравнивается с тем же параметром через 30-45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост FEV1 более чем на 15-12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные.
   Фармакологические пробы при ХОБЛ демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных и препятствует прогрессированию заболевания. Поэтому бронхорасширяющие средства являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ (см. таблицу). Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор между холинолитиками, b2-агонистами, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от их доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.

ХОБЛ: лечение вне обострений (GOLD, 2006)

Стадия Клинические признаки
I. Легкое течение • FEV1/FVC < 0,70
• FEV1
і 80% от должного
• Бронходилататоры короткого действия по потребности
II. Среднетяжелое течение
• FEV1 < 0,70
• 50%
Ј FEV1 < 80% от должного
• Бронходилататоры короткого действия по потребности
• Пролонгированные бронходилататоры:
b2-агонисты, холинолитики, теофиллины
III. Тяжелое течение • FEV1/FVC < 0,70
• 30%
Ј FEV1 < 50% от должного
• Бронходилататоры короткого действия по потребности
• Пролонгированные бронходилататоры:
b2-агонисты, холинолитики, теофиллины
• Ингаляционные стероиды при повторных обострениях
IV. Очень тяжелое течение
• FEV1/FVC < 0,70
• FEV1< 30%
• FEV1 < 50% + ДН
• Бронходилататоры короткого действия по потребности
• Пролонгированные бронходилататоры:
b2-агонисты, холинолитики, теофиллины
• Ингаляционные стероиды при повторных обострениях
Примечание. FVC - форсированная жизненная емкость легких

Небулайзерная терапия бронхолитиками

В последние годы при лечении ХОБЛ стала широко применяться небулайзерная терапия бронхолитиками. Преимущества ингаляционной терапии через небулайзер:
• Не требуется координации вдоха и ингаляции
• Техника ингаляции легко выполнима для пожилых лиц и тяжелобольных
• Отсутствие фреона и других пропеллентов
• Создание аэрозоля с оптимальным размером частиц
• Возможность введения терапевтически активной дозы
• Простота и удобство применения
• Возможность включения в контур подачи кислорода
• Использование в период проведения ИВЛ

Ингаляция бронходилататоров через небулайзер показана:
• При необходимости применения высоких доз бронхолитиков
• При отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора
• При FEV1 < 35% от должной величины
• Для длительной терапии больных ХОБЛ тяжелого и среднетяжелого течения

Режим дозирования лекарственного препарата

БЕРОДУАЛ Н (комбинированный препарат)
Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы.
Пациент должен быть информирован, что, если эффект отсутствует после 4 ингаляционных доз и требуются дополнительные ингаляции, следует немедленно обратиться к врачу.
Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки).

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Широко используются b2-агонисты короткого (4-6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол. В последние годы стали применяться b2-агонисты пролонгированного (12 ч) действия (формотерол, сальметерол). Эффект от b2-агонистов наступает быстро, однако для них характерен ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается. При их постоянном применении следует периодически проверять электролиты (возможна гипокалиемия).
   Основными бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются антихолинергические средства (М-холинолитики). По мере старения чувствительность рецепторов к М-холинолитикам сохраняется и, кроме того, у этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Эти особенности немаловажны, потому что ХОБЛ обычно имеет точку отсчета, начиная с 45 лет, и у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому антихолинергические средства при ХОБЛ широко применяются в любом возрасте как при стабильном течении болезни, так и при обострениях.
   Ингаляционные антихолинергические препараты представлены ипратропиумом бромидом (длительность действия 6-8 ч) и тиотропиумом бромидом (длительность действия 24 ч). Определенные преимущества имеют комбинированные ингаляционные препараты (b2-агонист + М-холинолитик). Подобный препарат беродуал (ипратропиум + фенотерол) многие годы успешно применяется при лечении хронического бронхита и ХОБЛ. Этот препарат имеет различные механизмы влияния на тонус бронхов, воздействует на различные отделы бронхов (М-холинолитики влияют на проксимальные, а симпатомиметики на дистальные отделы), в одном препарате сочетается более быстрое начало действия (b2-агонист) и более продолжительный эффект (М-холинолитик). Дозированный ингалятор беродуала содержит в одной дозе ипратропиума бромида 20 мкг и фенотерола гидробромида 50 мкг. При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что дозировки каждого из его компонентов невелики.
   Ингаляционные бронходилататоры: b2-агонисты короткого и пролонгированного действия, антихолинергические средства и комбинированные препараты (беродуал) - при лечении ХОБЛ считаются наиболее эффективными (уровень А) с позиций доказательной медицины. Эффективность диметилксантинов (эуфиллин, теопэк, теотард, теостат, эуфилонг) оценивается достаточно высоко (уровень В), однако подчеркивается необходимость контроля дозировок из-за высокой вероятности побочных эффектов.
   Беродуал для ингаляций содержит в 1,0 мл (20 капель) ипратропиума бромида 250 мкг и фенотерола гидробромида 500 мкг. Препарат применяется при стандартной аэрозольной терапии и с помощью небулайзера. При таком методе применения разовая доза обычно составляет 0,5-1,0 мл препарата.    

Лечение обострений ХОБЛ
   
Все обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений могут быть трахеобронхиальные инфекции, загрязнение окружающей среды, а также пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, наркотики, b-адреноблокаторы), застойная сердечная недостаточность. Причиной обострения ХОБЛ могут быть препараты, угнетающие различные функции дыхания (респираторные депрессанты), в том числе седативные средства и некоторые анальгетики.
   При обострении ХОБЛ тяжелого течения больные подлежат госпитализации.
   При обострении ХОБЛ легкого и средней тяжести течения тактика врача поликлиники заключается в увеличении объема медикаментозной терапии:
   • Если пациент не пользовался бронхорасширяющими препаратами на постоянной основе - назначаются ингаляционные b2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол) или 12-часового действия (формотерол), или комбинированные препараты (беродуал).
   • Если пациент систематически применял бронходилатирующую терапию, то необходимо или увеличить дозу применяемого препарата или использовать комбинированную терапию (сочетание М-холинолитиков с b2-агонистами и/или теофиллинами).
   • Показанием для назначения антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки и/или повышение температуры тела.
   • При выборе антибактериального средства следует учитывать, что обострения ХОБЛ чаще обусловлены такими агентами, как Str.pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Обычно применяются амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота (амоксициллин/сульбактам), макролиды (азитромицин, кларитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин
   Если от применения бронхорасширяющих средств и антибактериальных препаратов получен хороший клинический эффект, то через 5-7 дней антибиотики могут быть отменены (при инфекциях, вызванных микоплазмой или хламидиями, длительность лечения составляет 14 дней. Следует учитывать, что b-лактамные антибиотики в отношении этой флоры активности не проявляют. По мере улучшения обычно уменьшается объем бронходилатирующей терапии и выбирается схема применения бронхолитиков на продолжительное время. В амбулаторной практике оптимальным будет пероральный антибиотик, с наибольшей вероятностью подавляющий инфекционный агент.
   Если описанный алгоритм не обеспечил хорошего клинического эффекта - показано применение глюкокортикостероидов. Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией. Обычно препараты назначают перорально в суточной дозе, эквивалентной 20-30 мг преднизолона. Если пациент ранее не получал длительные курсы глюкокортикостероидов, то кратковременное их использование в течение 7-10 дней допускает их быструю отмену, без ступенчатого снижения дозировок.
   Важным условием успешного лечения обострения ХОБЛ является эффективная оксигенотерапия, проведение которой в амбулаторных условиях не всегда возможно.
   При недостаточной эффективности амбулаторной терапии показана госпитализация.
   В условиях стационара краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ является неинвазивная контролируемая оксигенотерапия, которая уменьшает летальность, сокращает вероятность применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Контроль эффективности оксигенотерапии обычно оценивается после 30-минутной ингаляции кислорода.
   Увеличивается объем бронходилатирующей терапии за счет внутривенных вливаний эуфиллина. Обычно используются внутривенные капельные инфузии. Введение препарата при такой методике уменьшает опасность аритмогенных побочных эффектов препарата. Применяя эффективные бронхолитики или назначая сочетания бронходилататоров разного механизма действия, следует обращать внимание на дозировки препаратов, потому что свойственные бронходилататорам побочные эффекты (тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия) могут в большей степени проявиться при увеличении дозировок или использовании сочетаний препаратов. Применение пероральных теофиллинов требует также настороженности в отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и возможного судорожного синдрома при передозировках.
   В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств. Тем не менее при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол, ацетилцистеин) на непродолжительный период времени.
   В последние годы при лечении обострений ХОБЛ мы широко используем ингаляции беродуала через небулайзер, включенный в контур кислородной централизованной разводки. При этом бронхолитик фактически распыляется струей кислорода, что позволяет одновременно проводить оксигено- и бронходилатирующую терапию. Обычно используется доза 15-20 капель описанного стандартного раствора беродуала для ингаляций. Эффективность такой методики выше, чем обычная небулайзерная терапия, которая многими пациентами используется и на догоспитальном этапе.
   Всем пациентам назначается системная терапия глюкокортикостероидами в средних суточных дозах, эквивалентных 30 мг перорального преднизолона. В первые дни пребывания в стационаре обычно часть суточной дозы глюкокортикостероидов вводится внутривенно, а часть перорально. Обычно продолжительность системной стероидной терапии при обострении ХОБЛ составляет 10-14 дней.
   Практически всем госпитализированным по поводу обострения ХОБЛ показана антибактериальная терапия. При выборе антибактериального препарата следует учитывать (кроме микроорганизмов, обычно вызывающих обострения ХОБЛ легкой и средней степени тяжести) вероятность подавления синегнойной палочки, которая может вызывать обострения ХОБЛ тяжелого течения у пациентов с факторами риска, особенно у лиц, часто получавших антибактериальные средства. Считается целесообразным в таких ситуациях применять фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) в увеличенной дозировке. Антибиотики применяют перорально, внутривенно или в режиме ступенчатой терапии.
   При лечении обострений следует учитывать не только тяжесть течения ХОБЛ, но и необходимость лечения сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, аритмии и т.д.).
   В условиях стационара осуществляется контроль и коррекция баланса жидкостей и электролитов, принимается решение о гепаринотерапии.
   Часть пациентов с обострением ХОБЛ крайне тяжелого течения нуждаются в применении ИВЛ.



В начало
/media/refer/07_03/31.shtml :: Wednesday, 20-Jun-2007 10:21:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster