Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 3/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Лечение приступа мигрени золмитриптаном


Я.И.Левин

Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Проблема головной боли - одна из самых распространенных в современной медицине: до 60% популяции с разной частотой жалуются на головные боли и 20-30% отмечают снижение по этой причине социальной и трудовой активности. Значительная роль в их возникновении принадлежит мигрени, являющейся второй по частоте первичной головной болью после головной боли напряжения. Частота заболевания составляет в среднем 12% в популяции, и 2/3 пациентов испытывают во время мигренозной атаки сильную и очень сильную боль, которая сопровождается значительным нарушением трудоспособности. В связи с этим, несмотря на доброкачественный в целом характер заболевания, эффективное и безопасное лечение мигрени является серьезной медицинской задачей.
   В соответствии с критериями Международной классификации головных болей 2-го пересмотра (МКГБ II; 2003 г.) мигрень определяется как пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа. Мигренью чаще болеют женщины (соотношение 3:1, 4:2 "в пользу" женщин). Обычно мигрень возникает в возрасте 18-33 лет. Практически все люди (по данным мировой статистики - 75-80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени.
   Начало болезни в детстве встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5-летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60 лет. Мигрень у лиц старшего возраста встречается почти в равном числе случаев как у мужчин, так и у женщин.
   В патогенезе мигрени ведущими являются нейрогенные и сосудистые факторы. В соответствии с нейрогенной теорией симптомы ауры возникают в результате распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает увеличение нейрональной активности с последующим ее уменьшением. Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что вызывает зрительные, чувствительные и двигательные симптомы мигренозной ауры. Возникновение мигренозной боли связано с активацией тригемино-васкулярной системы. Афферентные волокна тройничного нерва иннервируют крупные церебральные сосуды и твердую мозговую оболочку. Афферентная ноцицептивная информация поступает в nucleus caudalis тройничного нерва в стволе мозга. Активация тригемино-васкулярной системы стимулирует выделение воспалительных нейропептидов в окончаниях тройничного нерва на сосудах твердой мозговой оболочки. Следствием этого становится расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и проникновение алгогенных веществ плазмы крови в околососудистое пространство с формированием нейрогенного воспаления, с чем и связано чувство боли при мигрени.
   Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60-90% (тогда как в контрольной группе - 11%), а риск заболевания детей, матери которых страдают мигренью, составляет 72%. Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие - на доминантный тип. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.
   В МКГБ II выделены следующие формы мигрени:
   • мигрень без ауры (ранее - простая мигрень), которая встречается в 70% случаев;
   • мигрень с аурой (ранее - ассоциированная) - форма, при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения), встречающаяся в 30% случаев.
   Мигрень с аурой - более редкая форма. Внутри нее в зависимости от типа ауры различают типичную (ранее - классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками. Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют, соответственно, офтальмоплегическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени.
   В классификации также выделены осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило, с рвотой; встречается редко - 1-2% случаев) и мигренозный инсульт (развитие на фоне мигрени с аурой мозговой сосудистой катастрофы). Оставлена графа для описания новых видов мигренозных расстройств.
   Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз.
   Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже - эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков. Продолжительность этой фазы - несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.
   Вторая фаза - возникновение боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом, по нашим наблюдениям, ночные приступы (т.е. атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются. В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (по нашим данным, чаще справа - до 50% случаев, слева - до 30%), двусторонняя - 20%). Характер боли пульсирующий, реже - ломящий, распирающий, интенсивность нарастает на протяжении 2-5 ч. Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется усилением болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов. Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, "ощущается в голове, словно удар молота". Очень характерно поведение страдающего мигренью во время атаки: больной старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом. На стороне боли сосуды конъюнктивы инъецированы, глаз слезится, околоорбитальные ткани и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже - на всю голову, тогда пульсирующая боль сменяется ощущением распирания, "раскалывания", сдавливания, возникает тошнота, в ряде случаев многократная рвота, которая иногда ослабляет дальнейшие проявления приступа, похолодание дистальных отделов конечностей, озноб. Средняя продолжительность - от 8 до 20 ч.
   Третья фаза - постепенное уменьшение, "затухание" боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток).
   Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна. При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза - это аура, клинические признаки которой зависят от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза. В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 28%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма. Для нее характерны зрительные расстройства, которые в большинстве случаев проявляются мерцающей скотомой: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т. п., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М.Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемианопсия).
   Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот, хотя у 10-15% пациентов боль возникает на той же стороне. Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными ("синдром Алисы", получивший название от описания подобного явления в книге Л.Кэрролла "Алиса в стране чудес") или уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.
   В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. В соматическом статусе в 11-20% случаев выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.
   Считается, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. "Любитель совершенства" - распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью. С уверенностью можно сказать, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу: высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом.
   "Сигналами опасности" в диагностике мигренозных цефалгий являются изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном "мигренозном" анамнезе, поздний дебют (50 и более лет), появление неврологической симптоматики и отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота, и т.п. Они требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма).
   Мигренозные атаки могут возникать при бодрствовании и сне; последние, как правило, имеют более тяжелое клиническое течение.   

Клиническая диагностика

Диагностическими признаками мигрени без ауры

служат:
• как правило, гемикраническая локализация головной боли;
• пульсирующий характер этой боли;
• выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
• наличие всех или одного-двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето-, звукобоязнь);
• длительность атаки от 4 до 72 ч;
• не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих перечисленным выше критериям.

Для мигрени с аурой, кроме названных признаков,
обязательными являются следующие положения:

• ни один симптом ауры не должен длиться более 60 мин;
• полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
• длительность "светлого" промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 мин.


Режим дозирования лекарственного препарата

ЗОМИГ (золмитриптан)
Рекомендуемая доза составляет 2,5 мг. Прием следует начинать как можно раньше после начала головной боли.
Если симптомы упорно продолжаются или вновь возникают в течение 24 ч, то повторную дозу следует принимать не ранее чем через 2 ч после первой дозы. Если доза 2,5 мг недостаточно эффективна, при последующих приступах мигрени можно применять дозу 5 мг. Максимальная разовая доза - 5 мг.
Терапевтический эффект проявляется в течение 1 ч после приема. В случае возникновения повторных приступов рекомендуется, чтобы общая доза, принятая в течение 24 ч, не превышала 15 мг.
Максимальная суточная доза золмитриптана для пациентов, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы типа А, не должна превышать 7,5 мг.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Купирование цефалгического приступа
   
Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии.
   Для лечения мигренозной атаки используют препараты различных фармакологических групп:
   • Неспецифические анальгетики: простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, комбинированные анальгетики. Их действие имеет неспецифический, симптоматический характер и поэтому малоэффективно.
   • Препараты спорыньи (эрготамина), обладающие мощным вазоконстриктивным действием на гладкую мускулатуру стенки артерии. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны следующие побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии конечностей, рвота, понос (явления эрготизма). В этих случаях препарат следует отменить. Кроме того, нежелательно применять указанные средства при артериальной гипертензии, периферических ангиопатиях, во время беременности.
   • Патогенетическое действие оказывают специфические антимигренозные анальгетики - триптаны. Использование триптанов для лечения мигренозного приступа началось более 15 лет назад. В Российской Федерации зарегистрированы суматриптан, золмитриптан, наратриптан и элетриптан. Эти препараты сходны по механизмам действия, но отличаются по фармакокинетике и в связи с этим - по скорости наступления эффекта, эффективности, длительности действия.
   Триптаны обладают селективным агонистическим действием на серотониновые 5-НТ 1В-, 1D-, 1F-рецепторы. 1В-рецепторы локализованы в стенке сосудов мозговых оболочек. Воздействие на них триптанов сужает расширенные во время мигренозного приступа сосуды и уменьшает периваскулярное нейрогенное воспаление. Активация рецепторов 1D и 1F, расположеных на пресинаптических окончаниях волокон тройничного нерва, препятствует выделению вазоактивных белковых веществ, которое и запускает мигренозную атаку, вызывая расширение сосудов, т. е. воздействуя на патогенетические механизмы мигренозной атаки, триптаны являются специфическими для мигрени анальгетиками. Следует подчеркнуть, что триптаны предотвращают и уменьшают только мигренозную головную боль и не влияют на другие виды цефалгий, например головную боль напряжения.
   Одним из наиболее часто применяемых в настоящее время триптанов является золмитриптан (Зомиг). Препарат обладает максимальной биодоступностью, малым количеством побочных эффектов, ранним началом действия (15-20 мин) В большинстве случаев достаточно одной таблетки (2,5 мг) для купирования атак.
   В специальных двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых и открытых исследованиях с участием 12 919 пациентов (36 510 мигренозных атак) было показано, что уже через 2 ч после применения препарата в дозе 2,5 мг (1 таблетка) выраженность боли по визуальной аналоговой шкале снижалась с 6,9 до 2,2 балла у 80% пациентов. Высокий уровень противоболевой эффективности отмечался у 95% больных. При сравнении с другими триптанами 56% больных предпочитали Зомиг прежде всего в связи с его лучшей переносимостью. В некоторых случаях пациенты принимали Зомиг в дозе 5 мг. Несомненно, интересной является форма золмитриптана в виде назального спрея (в РФ не зарегистрирована). Побочные эффекты были отмечены у 1,6% пациентов, наиболее частые из них - головокружение (0,26%), ощущение сдавления в груди (0,15%), тошнота и рвота (0,13%).
   Таким образом, золмитриптан (Зомиг) является высокоэффективным и хорошо переносимым пациентами средством для купирования приступа мигрени.



В начало
/media/refer/07_03/55.shtml :: Wednesday, 20-Jun-2007 10:21:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster