Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 3/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Панические атаки: диагностика и лечение


Г.М.Дюкова

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова

Вегетативный криз, или, по современной терминологии “паническая атака” – это наиболее яркое и драматичное проявление синдрома вегетативной дистонии или панических расстройств.    

Терминология
   
Если традиционный для отечественной медицины термин “вегетативный криз” подчеркивает преимущественное значение в приступе вегетативных симптомов, то “паническая атака” предполагает ведущую роль психических проявлений приступа. Паника, панические атаки, панические расстройства, – все эти понятия связаны с именем древнегреческого бога Пана. Согласно мифам неожиданно появившись, Пан вызывал такой ужас, что человек опрометью бросался бежать, не отдавая себе отчета в том, что само бегство могло грозить гибелью. Поскольку клинические проявления как самого приступа, так и межприступного периода насыщены вегетативными, а нередко, и неврологическими симптомами, то естественно, что такие больные составляют значительную часть контингента врачей общей практики (терапевтов, неврологов, эндокринологов и врачей других специальностей).    

Критерии диагностики и классификация
   
Согласно принятым критериям диагноз панической атаки устанавливается на основании следующих критериев.
   Приступ, во время которого интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4 и более из перечисленных ниже 13 симптомов развивается внезапно и достигает своего пика в течение 10 мин:
   1. Пульсация, сильное сеpдцебиение, учащенный пульс.
   2. Потливость.
   3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
   4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
   5. Затpуднение дыхания, удушье.
   6. Боль или дискомфоpт в левой половине гpудной клетки.
   7. Тошнота или абдоминальный дискомфоpт.
   8. Головокpужение, неустойчивость, легкость в голове, предобморочное состояние.
   9. Ощущение онемения или покалывания (парестезии).
   10. Волны жаpа и холода.
   11. Ощущение деpеализации, депеpсонализации.
   12. Стpах смеpти.
   13. Стpах сойти с ума или совеpшить неконтpолиpуемый поступок.
   В Международной классификации болезней (МКБ-10) панические атаки входят в рубрику “Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)” (F41.0). Согласно критериям “паническое расстройство” диагностируется в случае, если:
   1. Панические атаки возникают повторно.
   2. В течение месяца или более панические атаки сопровождаются следующими симптомами:
   • Постоянной обеспокоенностью по поводу возможного повторения атак;
   • Озабоченностью по поводу угрожающих последствий панической атаки (инфаркт, инсульт, возможная утрата сознания и др.);
   • Существенными изменениями поведения, связанными с атаками.
   3. Возникновение панических атак не обусловлено непосредственным физиологическим воздействием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью, приемом лекарственных препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).
   В МКБ-10 “Панические расстройства” входят в рубрику “Другие тревожные расстройства” (F41), которые в свою очередь включены в группу “Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства” (F40).   

Клинические проявления панических расстройств
   
Поскольку ядром заболевания являются панические атаки, то уточнение их клинических проявлений является существенным фактором как для диагностики заболевания, так и для последующей выработки терапевтических рекомендаций. Если суммировать критерии, необходимые для диагностики панических атак, то они включают:
   1. Уточнение полисистемности вегетативных расстройств.
   2. Определение пароксизмальности в течении болезни.
   3. Выявление эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений.
   Уже по представленному выше перечню симптомов видно, что вегетативные симптомы составляют 2/3 клинической картины приступа и касаются различных систем организма: это дыхательные, кардиальные, сосудистые (центральные и периферические) реакции, изменения терморегуляции, потоотделения, нарушения желудочно-кишечных и вестибулярных функций.
   При объективном исследовании в момент приступа, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления (иногда до высоких цифр и чаще в первых приступах), выраженную тахикардию, увеличение количества экстрасистол, одышку Кроме того, возможны подъемы температуры до фебрильных цифр, полиурия и др. Все эти симптомы, возникая внезапно и “беспричинно”, способствуют появлению и фиксации другой группы симптомов – эмоционально-аффективных расстройств, спектр которых необычайно широк. Так, чувство беспричинного страха, доходящего до степени паники, обычно возникает в первом приступе, а затем в менее выраженной степени повторяется и в последующих. Иногда паника первого приступа в последующем трансформируется в конкретные страхи – страх инфаркта миокарда, инсульта, утраты сознания, падения, сумасшествия и т. д. У некоторых пациентов интенсивность страха (даже в первых приступах) может быть минимальна, тем не менее при тщательном расспросе они сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, ощущении будто “что-то взорвется внутри”. В неврологической и терапевтической практике эмоциональные проявления приступа могут существенно отличаться от типичной ситуации. Так, в приступе больной может не испытывать эмоций страха, тревоги; неслучайно такие панические атаки называют “паника без паники” или “нестраховые панические атаки”. Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии; в ряде случаев отмечается ощущение тоски, подавленности, безысходности, сообщается о беспричинном плаче в момент приступа. Именно эти эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.
   У большой категории пациентов с паническими расстройствами, которые обращаются к врачам общей практики, структура приступа не ограничивается описанными выше вегетативными и эмоциональными симптомами. В этих случаях нередко обнаруживаются симптомы, не включенные в критерии панических атак и панических расстройств. Среди подобных симптомов можно условно выделить 2 группы: болевые и функционально-неврологические расстройства. Первые могут быть представлены локальными или диффузными болями (головные боли, боли в области сердца, живота, спины). Боли могут возникать остро в момент приступа или беспокоить больного постоянно (хронический болевой синдром), усиливаясь и обрастая симптомами панической атаки. Болевые синдромы различной локализации являются основанием для еще большего усиления беспокойства и, нередко, ятрогенного усугубления болезни в связи с ошибочной диагностикой тяжелого заболевания. Так, показано, что каждый четвертый больной молодого возраста, доставленный в отделение неотложной помощи с болями в области сердца страдает паническими расстройствами.
   Функционально-неврологические или психогенные неврологические симптомы ранее обозначали как истерические, их перечень представлен ниже: 1)ощущение “кома в гоpле”; 2) ощущение слабости в pуке или ноге; 3) наpушение зpения или слуха; 4) наpушение походки; 5) наpушение pечи или голоса; 6) утpата сознания; 7) ощущение, что тело выгибается; 8) судоpоги в pуках или ногах.
   Если при активном расспросе врач обнаруживает в приступе больного не менее 4–5 функционально-неврологических симптомов, то велика вероятность, что речь идет не о панической атаке, а о психогенном или истерическом припадке.
   В межприступном периоде у больных, как правило, развиваются вторичные психовегетативные синдромы, из которых наиболее актуальным является так называемый агорафобический синдром. Дословный перевод слова “агорафобия” означает страх открытых пространств (agora – рыночная площадь), однако в случае панических расстройств страх касается любой ситуации, потенциально “угрожающей” развитием приступа. Такими ситуациями могут быть пребывание толпе, магазине, метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание дома в одиночестве и т. д. Агорафобия обусловливает соответствующее поведение, которое позволяет избежать неприятных ощущений: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляются далеко от дома и, в конечном итоге, практически становятся полностью социально дезадаптироваными, т. е. не могут существовать без постоянного присутствия кого-либо из близких. Подобный тип поведения обозначают как ограничительное или избегательное. Длительное существование подобного поведения приводит к выраженной социальной инвалидизации или “социальной деморализации” с последующим развитием вторичной депрессии. Депрессивные расстройства сопровождаются снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна и сексуальных мотиваций.
   Яркие соматические симптомы в панических атаках нередко формируют у больных конкретные страхи, например страх инфаркта, инсульта и т. д. Навязчивые страхи заставляют больного постоянно измерять свой пульс, проверять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Речь в таких случаях идет о развитии обсессивно-фобического или ипохондрического синдрома.
   У четверти больных панические атаки со временем трансформируются в психогенные или истерические припадки, которые, как правило, сопровождаются и другими клиническими проявлениями истерии в соматической или неврологической сферах.    

Терапия панических расстройств
   
Подавляющее большинство больных с паническими расстройствами наблюдаются и получают лечение у врачей общей практики и у неврологов. Доминирование в клинической картине вегетативных синдромов, скрытый характер эмоциональных расстройств, нередко побуждает врачей использовать в терапии преимущественно вегетотропные препараты (пропранолол, пирроксан, беллоид, белласпон) иногда в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (ноотропы, глицин, церебролизин, винпоцетин, пентоксифиллин и т.д.). В случае явных эмоциональных расстройств в терапию могут быть включены транквилизаторы (тофизопам, феназепам, диазепам и др.). Подобная терапия в долговременном аспекте обычно оказывается неэффективной, подрывая веру больного в возможность излечения.
   Несмотря на то что наиболее очевидными в клинической картине панических расстройств являются вегетативные симптомы, базовым методом лечения в настоящее время является психофармакология. Кроме того, существенная значение имеет и психотерапия.
   Лечение больных с паническими расстройствами предполагает использование нескольких терапевтических стратегий:
   1) купирование приступа панической атаки,
   2) предупреждение повторного возникновения панической атаки,
   3) купирование вторичных синдромов (агорафобии, депрессии, ипохондрии),
   4) предотвращение рецидива заболевания.
   Купирование панических атак
   Собственный опыт купирования приступа обычно появляется у больного уже после нескольких атак. Если для купирования первых и, как правило, самых тяжелых пароксизмов, больной прибегает к помощи врача (вызов скорой помощи), то в последующих приступах, убедившись, что катастрофы не происходит, пациент находит собственные способы купировать атаку. Обычно с этой целью используются гипотензивные препараты, b-адреноблокаторы, седативные средства (валериана, пустырник) или транквилизаторы (диазепам, тофизопам, феназепам и др.). Нередко уже на первый прием к врачу больной приходит, имея в кармане "спасительные" таблетки.
   Следует подчеркнуть, что наиболее эффективными препаратами для купирования панических атак являются бензодиазепиновые транквилизаторы, причем предпочтение отдается препаратам быстрого действия: диазепаму, лоразепаму, клоназепаму. При парентеральном введении этих медикаментов приступ удается купировать через 15–20 мин. При необходимости купировать приступ самостоятельно больному можно рекомендовать использование данных препаратов сублингвально. Однако при длительном приеме транквилизаторов “по требованию” дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием бензодиазепинов и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панических атак.
   Таким образом, можно заключить, что купирование отдельных панических атак с помощью бензодиазепинов не только не приводит к излечению больного, но и способствует прогрессированию и хронизации болезни.
   Предупреждение повторного возникновения панических атак (антипаническая терапия)
   В настоящее время доказано, что наиболее эффективными в лечении панических расстройств являются три терапевтические тактики:
   1. Лечение антидепрессантами.
   2. Применение высокопотенциальных бензодиазепинов (клоназепам и алпразолам).
   3. Использование психотерапевтических методов.
   Основные группы антидепрессантов, применяемых для лечения панических расстройств, включают: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам и трициклические антидепрессанты – амитриптилин и кломипрамин.
   Преимущество применения антидепрессантов состоит в том, что они не только предотвращают повторное появление панических атак, но и купируют тревогу ожидания, агорафобический синдром, депрессию и ипохондрию.
   Наиболее вероятной считается теория, которая связывает антипаническую эффективность антидепрессантов с преимущественным влиянием на серотонинергические системы мозга.
   В 1964 г английский клиницист и исследователь D.Klein опубликовал статью, в которой он впервые постулировал, что панические расстройства можно эффективно лечить с помощью трициклических антидепрессантов. Метаанализ плацебо-контролируемых исследований эффективности трициклических антидепрессантов в лечении панических расстройств (Wilkinson и соавт. 1991) показал, что она на 25–30% превышает эффект плацебо. Еще большие различия между трициклическими антидепрессантами и плацебо обнаружены по степени влияния на регресс вторичных психопатологических синдромов, в частности на депрессивные расстройства. Некоторое ограничение в применении препаратов этой группы связано с развитием побочных реакций, которые могут проявляться седацией, сухостью во рту, тахикардией, экстрасистолией, головокружением, тремором, нарушениями зрения, запорами, увеличение массы тела.
   Наиболее известными трициклическими антидепрессантами являются амитриптилин и кломипрамин. Их рекомендуется использовать в случае тяжелого течения панических расстройств. Кломипрамин до сих пор является “золотым стандартом” при сравнении влияния антидепрессантов на серотонинергические системы мозга. Его достоинством является способность воздействовать не только на серотонинергические, но и на норадренергические системы мозга. В последнее время доказано, что именно этот механизм действия обеспечивает максимальный противоболевой эффект антидепрессантов. Высокая эффективность кломипрамина в отношении панических расстройств обнаружена при использовании достаточно низких доз
   (50 мг в сутки), при которых побочные эффекты выражены минимально. Таким образом, применение кломипрамина целесообразно при терапии панических расстройств, и в том числе коморбидных с хроническими болевыми синдромами. В настоящее время в РФ имеется ретардная форма кломипрамина (Анафранил СР), содержащая 75 мг активного вещества; препарат в такой форме выпуска принимается однократно на ночь, что обеспечивает уменьшение количества возможных побочных эффектов. В будущем эта форма найдет свое применение и при лечении панических расстройств.
   Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в настоящее время рекомендуются как препараты первого выбора. В многочисленных мультицентровых исследованиях показана эффективность средств этой группы в терапии панических расстройств. Использование небольших доз препаратов (обычно достаточно одной таблетки) и минимальные побочные эффекты позволяют применять их для длительных курсов лечения.
   В качестве базовой антипанической терапии используют также атипичные или высокопотенциальные бензодиазепины, эффективность которых продемонстрирована во многих плацебо-контролируемых исследованиях. Показано, что бензодиазепины усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты, являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе. Особенностью атипичных бензодиазепинов является их высокое сродство к бензодиазепиновым рецепторам (в 3–4 раза превышающее таковое у типичных бензодиазепинов). Среднесуточными дозами, позволяющими добиться положительного эффекта являются 1,5–2 мг клоназепама, 2–3 мг алпразолама. Существенным достоинством этой группы препаратов является быстрое наступление клинического эффекта (через 3–4 дня). При использовании атипичных бензодиазепинов побочные эффекты проявляют себя прежде всего седацией, сонливостью, нарушением внимания, которые обычно регрессирует через 3–4 дня по мере продолжения лечения. Однако возможность развития лекарственной зависимости, особенно при наличии в анамнезе токсикоманий, ограничивает применение этой группы препаратов. Кроме того, резкое прекращение лечения приводит к синдрому отмены, т. е. обострению симптомов болезни. Препараты этой группы целесообразно назначать в случаях, если длительность болезни незначительная, а вторичные психовегетативные расстройства еще не развились.
   При использовании антидепре-сантов в первые десять дней лечения может наблюдается обострение симптомов – усиливается тревога, беспокойство, иногда учащаются панические атаки, тем более что клинический антипанический эффект, как правило, отсрочен на 2–3 нед от начала терапии. В подобных ситуациях требуется сочетанное применение антидепрессантов и атипичных бензодиазепинов, поскольку последние, во-первых, обеспечивают раннее наступление клинического эффекта (практически уже на первой неделе лечения), во-вторых, помогают купировать панические атаки до начала развития эффекта от приема антидепрессантов и, наконец, могут быть использованы как корректоры побочных эффектов антидепрессантов на первых этапах лечения.
   Необходимость привлечения психотерапии для лечения больных паническими расстройствами не вызывает сомнений. Собственные исследования показали, что исключительно психотерапией удалось добиться существенного эффекта у 93% больных (А.М. Вейн и соавт., 2004). В большинстве международных рекомендаций по лечению панических расстройств в качестве стандарта в настоящее время предлагают комбинированное лечение с использованием психофармакотерапии и психотерапии.
   Купирование вторичного психо-вегетативного синдрома
    Уже упоминалось выше, в качестве вторичных могут развиваться депрессивные, ипохондрические, обсессивно-фобические и истерические синдромы. В этих ситуациях приходится комбинировать базовые препараты, направленные на предупреждение повторных панических атак, с препаратами, позволяющими воздействовать на вторичные психовегетативные синдромы, в частности целесообразным является добавление препаратов из группы малых нейролептиков: тиоридазин, сульпирид, хлорпротиксен и др.
   Предотвращение рецидивов заболевания
    После отмены лечения возможен рецидив заболевания, что требует возвращения к терапии. Так, по данным разных авторов, рецидивы после отмены трициклических антидепрессантов возникают у 26–70% пациентов (R.Noyes и соат., 1990). По крайней мере пациенты, у которых развиваются рецидивы после каждой попытки отмены препарата, нуждаются в длительной поддерживающей терапии малыми дозами антидепрессантов.
   Таким образом, индивидуальный подбор фармакологических препаратов, использование малых доз в сочетании с психотерапией и социальной адаптацией позволяют сегодня успешно справляться с таким распространенным и социально дезадаптирующим страданием, как панические расстройства.



В начало
/media/refer/07_03/63.shtml :: Wednesday, 20-Jun-2007 10:21:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster