Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 3/2007 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ФЛЕБОЛОГ

Можно ли предотвратить развитие трофической язвы при варикозной болезни?


А.И.Кириенко, Л.И.Богданец, И.А.Золотухин

Кафедра факультетской хирургии (зав. - акад. В.С.Савельев) Российского государственного медицинского университета, ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - проф. О.В.Рутковский), Москва

Если бы незримому свидетелю довелось присутствовать на приеме флеболога или хирурга в те моменты, когда специалист объясняет пациенту с варикозной болезнью нижних конечностей необходимость лечения, то он бы отметил, что почти все больные задают один и тот же вопрос и всегда получают на него один и тот же ответ. "Доктор, а что будет, если я не соглашусь на операцию (не стану носить чулки, не буду принимать флеботоники и т.д.)?" - так звучит в различных вариациях этот вопрос. "Тогда у Вас через некоторое время откроется трофическая язва - гнойная рана на ноге" - таков или почти таков ответ врача во многих случаях. Знакомая ситуация, не правда ли? Не слишком ли ее доктор драматизирует?
   Обратимся к статистике. Хронические заболевания вен (ХЗВ) удел большей части населения развитых стран. По данным Международного союза флебологов, эта патология встречается почти у 60% людей. В то же время многочисленные международные исследования свидетельствуют, что венозные трофические язвы (ВТЯ) во взрослой популяции встречаются с частотой 1-2%, что по отношению к общему числу больных хронической венозной недостаточностью (ХВН) - совсем немного. Получается, что доктор неправ, сообщая пациенту о трофической язве как о почти неизбежном финале хронического заболевания вен? На первый взгляд, так и есть. Но только тот, кто знаком с ситуацией во флебологии "изнутри", скажет вам, что столь заметный диссонанс между цифрами - результат эффективной работы целой системы профилактических мероприятий всех осложнений ХЗВ, в том числе и одного из самых тяжелых - трофической язвы.
   Варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) страдают до 25% взрослого населения и со временем у 40% из них развиваются трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки. Как правило, более половины венозных язв, связанных с варикозной болезнью, возникает через 10-15 лет после появления первых венозных узлов. Поэтому программа предупреждения их развития неразрывно связана с профилактикой прогрессирования ХВН. Вовремя начатое и правильно проводимое лечение если не останавливает, то замедляет прогрессирование заболевания и тем самым предотвращает или хотя бы пролонгирует во времени развитие осложнений.
   Основной принцип профилактики (рис.1) заключается в возможно более раннем выявлении и радикальном лечении ВБНК или устранении хотя бы части ее проявлений. Он может быть реализован в соответствии с клинической симптоматикой и стадией заболевания. В настоящее время для оценки тяжести нарушений венозного кровообращения наиболее часто используют международную классификацию СЕАР, которая учитывает клинические признаки, этиологию заболевания, анатомию (локализацию), патофизиологические особенности. В практическом отношении наиболее важным является выделение 7 клинических классов (рис. 2).
   Начальные формы варикозной болезни, обычно у лиц молодого трудоспособного возраста, проявляются характерными жалобами (боль, парастезии, чувство тяжести в ногах, ночные судороги и др.) при отсутствии объективных признаков заболевания - варикозно-расширенных вен (класс С-0) или косметическим дискомфортом в виде телеангиэктазий и ретикулярных вен (класс С-1). Эпидемиологические исследования последних лет убедительно свидетельствуют, что такие симптомы имеют 2/3 пациентов, обращающихся к терапевтам по поводу других заболеваний.

Рис. 1. Основные принципы профилактики ВТЯ.

Рис. 2. Клиническая классификация ХВН.
Классификация ХВН CEAP (Hawaii, 1994)
Clinical Ethiological Anatomical Pathophysiological

Клиническая классификация
Класс 0 Нет симптомов при осмотре и пальпации
Класс 1 Телеангиэктазии и ретикулярные вены
Класс 2 Варикозно-расширенные вены
Класс 3 Отек
Класс 4 Пигментация, экзема, липодерматосклероз
Класс 5 Те же кожные изменения + зажившая язва
Класс 6 Те же кожные изменения + активная язва

Режим дозирования лекарственного препарата

ДЕТРАЛЕКС (комбинированный препарат)
Рекомендуемая доза - 2 таблетки в сутки, 1 таблетка в середине дня и
1 таблетка вечером во время приема пищи или 2 таблетки однократно в день утром или вечером.
При хроническом геморрое - 2 таблетки однократно в день, а в период обострения - 6 таблеток в сутки в течение 4 дней, затем 4 таблетки в сутки
в течение последующих 3 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Рис. 3. Основные направления лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития ВТЯ.


   Закономерен вопрос: грозит ли им возникновение трофической язвы? В ближайшем будущем - вряд ли. Между тем при появлении варикозной трансформации подкожных вен (клинический класс С-2) в перспективе, по мере прогрессирования ХВН, - вполне реально. Среди пациентов этих групп пропаганда здорового образа жизни, санитарно-просветительная работа (о сути заболевания, его начальных признаках и возможных, в перспективе, последствиях) является неотъемлемой частью профилактики. Наряду с этим представляется важным выявление и, по возможности, устранение у них различных факторов риска прогрессирования заболевания (избыточная масса тела, хронические запоры, гормональная контрацепция, занятия силовыми видами спорта и др.). При варикозном расширении поверхностных вен может быть рекомендовано хирургическое лечение, которое эффективно в случае выявления патологических рефлюксов крови. Также целесообразно применение компрессионного трикотажа, профилактического или 1-го класса.
   Дальнейшее усугубление ХВН сопровождается выраженными изменениями не только макрогемодинамики, но и микроциркуляторными расстройствами, локальными проявлениями которых служат отек, нарушения трофики кожи и мягких тканей голени. У пациентов с такими симптомами опасность возникновения трофических язв наиболее реальна, если им не будет оказана своевременная и квалифицированная помощь.
   Одним из ранних и важнейших симптомов, заставляющим пациента обратиться за врачебной помощью, служит отек. Его появление, в условиях венозного стаза и гипертензии, связано с дисбалансом между транскапиллярной фильтрацией (которая существенно возрастает) и реабсорбцией межтканевой жидкости и лимфатическим дренажем (она замедляется). В клиническом подразделе международной классификации СЕАР появление отека соответствует 3-му клиническому классу, но, естественно, он регистрируется и на более поздних стадиях (классы С-4-5-6). Доказано, что присоединение отеков венозного генеза в 2 раза увеличивает опасность возникновения трофической язвы.
   Еще большую актуальность программа предупреждения возникновения венозных язв приобретает у пациентов с локальными трофическими изменениями мягких тканей голени (гиперпигментация и индурация кожи и подкожной клетчатки), соответствующими 4-му клиническому классу. Они формируются в течение продолжительного времени и являются прямым следствием отсутствия лечения или неадекватным его характером, а чаще всего это связано с поздним обращением пациента за лечебной помощью. Образованию язвы (в классическом варианте на внутренней поверхности нижней трети голени, реже - на наружной или задней поверхности) предшествует появление участка гиперпигментации, в центре которого, спустя некоторое время, появляется уплотнение кожи, со временем приобретающее белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина, так называемая белая атрофия кожи. В дальнейшем любая минимальная травма в этом месте (ушиб, укус насекомого и др.) приводит к возникновению язвенного дефекта (класс С-6), возможно присоединение целлюлита, экземы. Даже в случае успешного заживления язвы (класс С-5) и соблюдения всех необходимых врачебных рекомендаций остается большая вероятность ее рецидива, достигающая 17-20% в год.
   В связи с угрозой возникновения трофических язв, лечебно-профилактические мероприятия у пациентов ВБНК клинического класса С-3-4 необходимо проводить в полном объеме сразу после установления диагноза. В этих случаях, по современным воззрениям, необходимо использование средств адекватной компрессионной терапии (эластические бинты, компрессионный трикотаж), флеботропных препаратов с доказанным противоотечным и флеботоническим действием, а также особый подход к оперативному вмешательству, предусматривающему наименьшую травму лимфатических сосудов. Без сомнения, такие пациенты в обязательном порядке должны быть консультированы специалистами-флебологами с целью определения показаний, сроков и объема хирургического вмешательства.   

Компрессионное лечение
   
Этот метод применяется для лечения и профилактики осложнений при любой форме ХВН. Отсутствие эластической компрессии практически всегда сводит на нет эффект медикаментозной или хирургической коррекции недостаточности венозного оттока. Основной гемодинамический результат наложения компрессионного бандажа - это многократное увеличение дебита крови и уменьшение венозного застоя. Кроме того, повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации - в артериальном. Указанный механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт.ст. Поэтому в случае отечного синдрома должны применяться изделия не менее 2-го, а при появлении трофических изменений - 3-го компрессионного класса. Следует признать недопустимым назначение эластических бинтов в качестве стандартного применения, без обучения больного правильному бинтованию. Как показывает практика, создать необходимое давление с помощью бандажа, самостоятельно формируемого пациентом, весьма проблематично. Неправильно наложенный бандаж только ухудшает венозную гемодинамику. Наиболее эффективным и удобным представляется использование медицинского компрессионного трикотажа, технология производства которого предусматривает физиологическое распределение давления (максимальное в нижней трети голени и постепенно снижающееся в проксимальном направлении). Это позволяет добиться наибольшей эффективности компрессионного лечения. Задачей врача в таком случае является назначение оптимального режима изделия и инструктаж пациента.

Флеботропные препараты
   
Показанием к назначению флеботропных препаратов служит наличие симптомов венозного стаза (чувство тяжести, парастезии, отек, боль, ночные судороги) или появление признаков нарушения трофики тканей. Целесообразность фармакологической поддержки возникает также при нарушении пациентами рекомендаций по компрессионному лечению, особенно в жаркое время года. Между тем варикозная трансформация вен в результате применения веноактивных средств, к сожалению, не исчезнет. Об этом нужно четко информировать больного. Вместе с тем регулярное их использование позволяет стабилизировать и в ряде случаев вызвать регрессию клинических проявлений заболевания. Для достижения максимального эффекта назначение флеботропных препаратов целесообразно проводить длительными курсами (не менее 2-3 мес, 2 раза в год) таким образом, чтобы один их них приходился на летнее время.
   Из всех веноактивных средств эталонным флеботропным препаратом с изученным механизмом действия ведущими специалистами в разных странах признан Детралекс(r) (микронизированная очищенная фракция флавоноидов: диосмин - 90% и гесперидин - 10%). Уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания в результате его применения обусловлен комплексным механизмом действия на все основные звенья патогенеза хронического заболевания вен: флеботоническим, микроциркуляторным (снижением проницаемости капилляров, активации лейкоцитов и их адгезии к эндотелию, угнетением миграции лейкоцитов в межклеточное пространство, блокадой синтеза медиаторов воспаления) и прямым воздействием на лимфатические сосуды. Доказано, что после 2-месячного курса лечения Детралексом в дозе 1000 мг в сутки происходит редукция отека (вследствие уменьшения транскапиллярной фильтрации и увеличения реабсорбции межтканевой жидкости, стимуляции лимфатического дренажа), а также уменьшение трофических нарушений кожи у значительной части пациентов. Между тем на практике для достижения "усиления эффекта" очень часто врачи увеличивают дозу Детралекса или кратность его приема. Эта методика имеет под собой только некоторое основание. Его терапевтическая активность достаточно высока за счет высокотехнологичной обработки - микронизации. Частицы диосмина размером 60 микрон, которые плохо всасываются в кишечнике, разделенные на частицы размером 2 микрона, легко проникают через барьер слизистой оболочки кишечника и обеспечивают значительное увеличение его эффективности.
   Наряду с эластической компрессией и фармакотерапией существенное значение в профилактике формирования язвенного дефекта у больных варикозной болезнью клинического класса С-3 и С-4 имеет адекватно выполненное оперативное вмешательство с использованием современных минимально инвазивных технологий (мини-флебэктомия эндоскопической диссекции перфорантных вен, лазерная коагуляция и др.), направленное на устранение основных патофизиологических механизмов развития и прогрессирования заболевания.
   Особую группу, в которой роль профилактических мероприятий трудно переоценить, составляют пациенты, категорически отказывающиеся от операции, либо те, у которых радикальное хирургическое лечение невозможно (вследствие тяжести сопутствующих терапевтических заболеваний, возраста и др). Основой профилактики в таких случаях представляется обязательная, индивидуально подобранная, адекватная эластическая компрессия на фоне фармакологической поддержки флеботропными препаратами - длительно, чаще всего пожизненно. Особая роль в этом процессе отводится активному участию пациента, его настрою на достижение положительного результата. Только скрупулезное соблюдение им врачебных предписаний может служить залогом успеха совместных усилий, позволяющих предотвратить развитие тяжелых осложнений, в том числе трофических язв.
   В качестве дополнительных средств профилактики возникновения трофических язв могут быть использованы физиотерапевтические процедуры (прерывистая пневмокомпрессия, магнитотерапия, мануальный лимфодренаж) как в перерывах между курсами приема флеботропных препаратов, так и в сочетании с ними, лечебной физкультурой, а также санаторно-курортным лечением (по сердечно-сосудистому профилю).
   Помимо лечебных мероприятий, большое значение имеет оптимальная организация труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение личной гигиены, которые являются неотъемлемой частью профилактики прогрессирования ХВН. Пациентам с ВБНК противопоказаны работа на вредных производствах (горячие цеха) и длительное пребывание в неподвижном состоянии (стоя, сидя). В то же время целесообразно ежедневное выполнение упражнений, направленных на стимуляцию работы мышечно-венозной помпы голени ("велосипед", "ножницы", "березка и др.), занятие спортом (оптимальны плавание, лыжные и велосипедные прогулки), а во время отдыха - создание возвышенного положения для нижних конечностей положения (выше уровня сердца).
   Рациональное питание предполагает контроль массы тела, исключение жирной, острой и соленой пищи (чрезмерная водная нагрузка провоцирует отечный синдром), употребление хлеба из муки грубого помола с отрубями и гречки, растительного масла до 50 мл ежедневно, увеличение рациона за счет сырых овощей и фруктов, коррекцию авитаминоза и недостаточности микроэлементов.
   Особое внимание пациенты должны уделять ежедневному уходу за кожей ног. Обязательны ежедневные санитарно-гигиенические процедуры, в которые входят принятие душа, тщательный уход за ногтями и кожей стоп, безопасная эпиляция, своевременное удаление мозолей, устранение повышенной сухости кожи голени. Для этого кожу смазывают жирными кремами, стерилизованным оливковым маслом, а при микротравмах - 3% спиртовым раствором борной кислоты.
    Таким образом, профилактика образования венозных язв - задача, которая в настоящее время может быть решена в подавляющем большинстве случаев варикозной болезни. В результате эффективной целенаправленной работы системы профилактических мероприятий (рис. 3) мы не должны больше наблюдать у данной категории больных подобных осложнений. Если они все же возникают, то это напрямую указывает на грубые просчеты в оказании медицинской помощи населению.
   Так что, выходит прав доктор, сообщающий пациенту о трофической язве как о финале варикозной болезни, если не выполнять простых и доступных мероприятий, обязательными компонентами которых служит эластическая компрессия, курсовой прием флеботропных препаратов, физиотерапия, лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение наряду с адекватным и своевременным (при отсутствии противопоказаний) хирургическим вмешательством.



В начало
/media/refer/07_03/75.shtml :: Wednesday, 20-Jun-2007 10:21:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster