Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 3/2007 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Аускультация легких: основные дыхательные шумы


Из книги Г.Р.Рубинштейна "Туберкулез легких". М.: Медгиз, 1948


Как при перкуссии имеется соединенная между собой система - легкое и грудная клетка, так и при аускультации мы видим две системы, тесно связанные друг с другом и взаимно воздействующие на характер дыхания - легочную паренхиму и бронхиальную сеть. Происходящее в паренхиме дыхание мы называем везикулярным, дыхание же в трахее и бронхах - бронхиальным.   

Бронхиальное дыхание
   
Еще со времен Лаэннека под бронхиальным дыханием понимают дыхательные шумы, происходящие в трахее и бронхах и вызванные колебаниями, образующимися от движения тока воздуха по препятствиям, которые он встречает на своем пути. Образующийся на почве этих колебаний дыхательный шум, т.е. бронхиальное дыхание, проводится через воздух и стенки бронхов дальше к периферии. Но с постепенным разветвлением бронхов и приближением последних к поверхности легкого просвет их уменьшается и, начиная с известного калибра, как это подтверждено многочисленными опытами, возникновение звуковых волн от движения воздуха в самих трубках совершенно прекращается.
   Ряд тщательных опытов привел к выводу, что бронхи ниже 4 мм в диаметре уже не в состоянии производить тон, свойственный бронхиальному дыханию, они не являются больше местом образования бронхиального дыхания и в лучшем случае служат лишь для проведения его.
   У здорового человека условия для проведения бронхиального дыхания до грудной клетки, несомненно, весьма неблагоприятны, так как обычно мы его при вдохе совершенно не слышим, и лишь при выдохе выслушивается весьма слабое, подчас едва уловимое дыхание, которое можно толковать как остаток доведенного до нашего слуха бронхиального дыхания. У здорового мы выслушиваем бронхиальное дыхание или, вернее, большую примесь его только в трех местах:
   • спереди на трахее,
   • сзади над VII шейным позвонком,
   • в межлопаточной области на высоте бифукации.
   Во всех же остальных местах легкого выслушивается только везикулярное дыхание. Если же вместо последнего появляется бронхиальное дыхание, то причиной его возникновения бывают изменения, которые или улучшают проводимость легочной ткани, или облегчают переход звуковых волн из бронхов на грудную клетку.
   Последнее происходит, когда сами бронхи приблизились к грудной клетке, как при коллапсе, ателектазе, сжатии или сморщивании легкого, т.е. когда слой легочной ткани между бронхами диаметром не менее 4 мм и грудной клеткой становится тоньше.
   Влияние лучшей проводимости мы видим при пневмонических процессах, связанных с уплотнением ткани. Для того чтобы бронхиальное дыхание могло быть доведено до нашего уха через грудную стенку, необходимо, чтобы между последней и местом образования бронхиального дыхания была прослойка инфильтрированной или плотной ткани толщиной около 4 см. Чистое бронхиальное дыхание обладает почти одинаковым характером и одинаковой интенсивностью как при вдохе, так и при выдохе, что вполне естественно, так как в данном случае идентичны и источник звука (бронхи), и проводник звука (инфильтрированное легкое).   

Везикулярное дыхание
   
Совсем иначе обстоит вопрос при везикулярном дыхании. Тут необходимо строго разграничить обе фазы дыхания - вдох и выдох. В то время как при вдохе дыхательный шум достаточно громкий и продолжительный, при выдохе он едва слышен, а в некоторых случаях совершенно не воспринимается ухом.

Как образуется везикулярное дыхание?
   
Экспериментальные исследования показали, что основной тон везикулярного дыхания имеет такую же высоту, как и основной тон легкого при постукивании последнего. Этот факт ясно отмечает сам механизм происхождения везикулярного дыхания, который можно сравнить с механизмом образования звука в струне. Струна может быть приведена в состояние колебания или ударом, или же внезапным растяжением. Звук струны, образующийся при ударе по ней и растяжении ее, правда, имеет различный тембр, но высота его одного и того же прядка. То же самое видим мы и на легком. При перкуссии мы ударяем по грудной клетке и этим приводим в сотрясение легкое, при дыхании же грудная клетка расширяется, альвеолярные стенки внезапно расправляются и приходят в состояние колебания. Одинаковая высота звука как при перкуссии, так и при аускультации говорит о том, что оба эти шума, как они ни различны по своему характеру, имеют один и тот же источник, а именно легочную ткань. Легкое, приведенное в состояние колебания различными способами, дает и звук различного характера: при простукивании - нормальный перкуторный легочный тон, а при растяжении - шум везикулярного дыхания; высота же звука в обоих случаях одинакова.
   Вполне понятно, почему мы слышим везикулярное дыхание преимущественно при вдохе, а не при выдохе. Если мы берем струну и быстро ее растягиваем, то получаем ясный звук, когда же мы ее отпускаем, то звука почти не слышим. Этот опыт очень легко проделать с резиновой трубкой, если ее растягивать над ухом. Точно так же и с легким: легкое звучит только тогда, когда его ткань вследствие внезапного растягивания производит периодические колебания, это бывает при вдохе; при выдохе же легкое или вовсе не звучит, или же колебания так слабы, что их акустический эффект чрезвычайно мал. И то, что мы слышим при выдохе, - это очень тихий, подчас несколько дующий шум, но совершенно лишенный высоких обертонов и резкого характера бронхиального дыхания.
   Качество звука при аускультации везикулярного дыхания должно зависеть от тех же причин, что и при перкуссии. При перкуссии огромную роль играет эластическая сила - плотность легочной ткани. Эта эластическая сила играет не меньшую роль и при аускультации, а именно: высота дыхательного шума пропорциональна эластической силе легкого, громкость же и длительность звука, как и при перкуссии, обратно пропорциональны ей.
   Если мы теперь обратимся к патологическим отклонениям легких от нормы, то увидим, что как при перкуссии, так и при аускультации этот закон находит себе подтверждение.
   Так, при эмфиземе с ее громким коробочным перкуторным звуком мы должны бы ожидать и громкое везикулярное дыхание. Между тем это, как всем известно, не так. Дело в том, что при эмфиземе, когда ткань теряет и свою эластичность, и эластическую силу, грудная клетка находится в состоянии перманентной инспирации, она почти не расширяется при дыхании, давление в легких мало изменяется и вследствие этого стенки альвеол почти не расправляются, а потому и не производят характерного для везикулярного дыхания звука достаточной интенсивности. При эмфиземе грудная клетка мало подвижна, поэтому дыхательный шум весьма тихий, иногда почти совершенно не слышный даже при вдохе, лишенный всякой резкости.  

Дыхательные шумы

Дыхательные шумы (ДШ) подразделяют на основные, включающие везикулярное и бронхиальное дыхание (выслушиваются в норме у здоровых людей), и дополнительные - крепитация, хрипы, шум трения плевры. Изменение основных ДШ по их интенсивности (например, ослабленное дыхание), месту выслушивания, тембру (например, жесткое дыхание, амфорическое дыхание), непрерывности (саккадированное дыхание), как и появление дополнительных ДШ, свидетельствует об отклонении от нормы и имеет диагностическое значение.
Выслушивать ДШ следует при вертикальном положении больного (см. рисунки), полностью освободив его грудную клетку от одежды (ее трение о кожу создает шумовые помехи). Качество аускультации ДШ повышается при несколько углубленном и ускоренном ротовом дыхании, однако во избежание гипервентиляции не следует заставлять больного длительно дышать часто и глубоко. При необходимости длительного выслушивания желательно делать перерывы, во время которых обследуемому предлагают дышать спокойно или задерживать дыхание. Большинство ДШ лучше выслушивается стетоскопической головкой прибора для аускультации, но при выявлении патологического бронхиального дыхания и дополнительных ДШ необходимо провести выслушивание фонендоскопической головкой при плотно прижатой мембране фонендоскопа к коже обследуемого, что позволяет лучше оценить частотные характеристики дыхательного шума.

Методика правильного дыхания больного при исследовании легких

Однако у постели больного недостаточно одного только знакомства с принципами перкуссии и аускультации. Надо уметь правильно разбираться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях и, что наиболее важно, уметь находить в этих разнообразных акустических феноменах отображение патологоанатомических процессов, разыгравшихся в легких на месте выслушивания.
Для эффективного использования результатов выслушивания прежде всего необходимо научить больного правильно дышать. Больной дышит полуоткрытым ртом в среднем темпе, т.е. делает около 25 вдыханий в 1 мин. По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая, энергично, но беззвучно, коротко кашлянуть раза два только остаточным воздухом и немедленно после кашля опять глубоко вдохнуть (см. рисунок).

Кривая правильного дыхания больного при исследовании легких. К концу выдоха больной производит кашлевой толчок и немедленно затем делает вдох.


Типы дыхательных шумов

Везикулярное дыхание. Выслушивается как негромкий однородный по тембру дующий шум (напоминает протяжно произносимую фонему "ф") в подлопаточных областях и над другими периферическими участками легких, занимает всю фазу вдоха и исчезает или резко ослабевает в самом начале выдоха. При тонкой грудной стенке у взрослых шум везикулярного дыхания выслушивается как более громкий и на выдохе как более протяженный. При патологическом уплотнении стенок бронхов или перибронхиальной ткани, что улучшает проведение звука, а также при сужении просвета бронхов, что обусловливает появление в них дополнительных вихревых потоков воздуха, шум на выдохе выравнивается по продолжительности и громкости с шумом вдоха и определяется в таком случае как жесткое дыхание. Чаще жесткое дыхание является симптомом бронхита.

Бронхиальное дыхание. От везикулярного и жесткого дыхания бронхиальное дыхание отличается большей громкостью, специфическим тембром (напоминает шум от вдыхания воздуха через языконебную щель, создаваемую для произнесения фонемы "х") и тем, что в фазе выдоха он более продолжителен, чем в фазе вдоха (занимает всю фазу выдоха). Над периферическими участками легких бронхиальное дыхание в норме никогда не прослушивается: его появление возможно только над участками патологического уплотнения легочной ткани, которые проводят шумы высокой частоты от крупного бронха и в случае образования в легком полости, сообщающейся с крупным бронхом. Если связь между участком уплотнения легочной ткани и проходимым бронхом отсутствует, бронхиальное дыхание не выслушивается. Патологическое бронхиальное дыхание определяется над крупными воспалительными инфильтратами в легких при туберкулезе, крупноочаговой и особенно часто при крупозной пневмонии, иногда над верхней границей плеврального выпота как признак компрессионного уплотнения легких (в этом случае оно исчезает после эвакуации жидкости из плевральной полости). Патологическое бронхиальное дыхание может быть симптомом туберкулезной каверны, крупозного бронхоэктаза, абсцесса (особенно в плотном легочном инфильтрате), в которые при дыхании проходит воздух. Над гладкостенной полостью, например каверной, бронхиальное дыхание нередко приобретает особый гулкий тембр, напоминая звук, возникающий, когда дуют над горлышком пустого сосуда типа амфоры. Такой шум называют амфорическим дыханием.
Ослабленное дыхание характеризуется значительным снижением громкости ДШ, что расценивается как симптом патологии органов дыхания. Однако оно может быть обусловлено утолщенной грудной стенкой (у тучных лиц) или поверхностным либо замедленным дыханием. Ослабленное везикулярное или жесткое дыхание над всеми легочными полями определяется при выраженной эмфиземе легких (но не при остром их вздутии), а над отдельными участками в местах скопления плевральной жидкости (при гидротораксе, плеврите), массивного фиброторакса, в зонах гиповентиляции альвеол. Над участком обтурационного ателектаза легкого ДШ могут совсем не прослушиваться.

Саккадированное дыхание - прерывистость дыхательного шума, отражающая неравномерное, как бы толчками, движение легкого в процессе дыхательного цикла (чаще на вдохе). Оно обусловлено обычно патологическим характером движений диафрагмы, реже неравномерным сокращением скелетных мышц (иногда в связи с появлением у больного дрожи при обследовании в холодном помещении). Чаще саккадированное дыхание наблюдается при первичном поражении диафрагмальной мышцы или вовлечении ее в патологический процесс при наддиафрагмальной пневмонии, медиастините, опухолях средостения, а также вследствие нарушений нервной регуляции движений диафрагмы (при поражениях шейных ганглиев, диафрагмального нерва).

Крепитация (альвеолярная крепитация) - патологический высокочастотный дыхательный шум, возникающий вследствие разлипания стенок легочных альвеол, содержащих экссудат. В отличие от хрипов крепитация выслушивается только на высоте углубленного или глубокого вдоха как короткая "вспышка" обильного мелкого треска, напоминающего звук трения волос между пальцами. Альвеолярная крепитация - специфический симптом острой, как правило, крупочной пневмонии, сопровождающий фазу появления экссудата (начальная крепитация - crepitatio indux) и фазу его рассасывания (возвратная, или восстановительная, крепитация - crepitatio redux). Иногда крепитация как преходящий аускультативный феномен отмечается над участком развивающегося ателектаза, в том числе при дисковидных ателектазах в нижних отделах легких вследствие гиповентиляции (в этих случаях она обычно исчезает после нескольких глубоких вдохов).

Шум трения плевры - шум, обусловленный трением плевральных листков, поверхность которых изменена фибринозным выпотом (при сухом плеврите), склеротическими процессами, элементами опухоли (при мезотелиоме, карциноматозе плевры). В одних случаях шум трения плевры слышится как хруст или треск, в других как шуршание, как шум движения песка по твердому телу, нередко как нежный шелестящий звук (шелест шелка). Шум воспринимается как возникающий близко к уху. В отличие от крепитации и хрипов он нередко слышен в фазах и вдоха, и выдоха, может усиливаться при увеличении глубины дыхания, при наклоне больного в здоровую сторону, иногда при надавливании головкой стетоскопа на грудную стенку.

Пуэрильное дыхание
   
Совершенно обратное мы видим в детском легком. Несмотря на присущую ему большую эластическую силу, везикулярное дыхание благодаря большой способности грудной клетки расправляться громкое; такое дыхание мы называем пуэрильным. Нет, однако, никакого сомнения, что характер пуэрильного дыхания вызван не только способностью грудной клетки производить большие экскурсии, но и присущей ему из-за свойственной детскому легкому "большей эластической силы" известной резкостью, т.е. присутствием более высоких обертонов.    

Жесткое и резкое дыхание
   
Несколько слов о так называемом жестком и резком дыхании. Жесткое дыхание по существу и по высоте - это то же везикулярное дыхание, но дыхательный шум вследствие изменений слизистой оболочки и стенок мелких бронхов приобретает жесткий, неровный характер.
   Под резким же дыханием принято понимать дыхание не жесткое, но более высокое, чем везикулярное, т.е. с примесью бронхиального дыхания. Важно помнить, что жесткое дыхание говорит лишь об изменениях слизистой оболочки бронхов, т.е. о банальном бронхите, но не об уплотнении ткани и инфильтрате, так как высота тона не изменяется и характер везикулярного дыхания сохраняется.
   Резкое или везикобронхиальное дыхание может и не иметь никаких элементов жесткости, но зато дыхательный шум при нем значительно выше, т.е. уже имеется уплотнение легочной ткани. Разница в диагностических выводах очень велика: в одном случае мы определяем бронхит, в другом - уплотнение легочной ткани, т.е. очагово-пневмоническое изменение.
   Тут мы впервые встречаемся с изменением везикулярного дыхания, с типом так называемого резкого дыхания, которое является всегда показателем изменения физических свойств альвеолярной ткани, т.е. самой легочной паренхимы, и сущность которого состоит в том, что при резком дыхании к основному тону везикулярного дыхания начинает примешиваться компонент бронхиального дыхания вследствие изменившихся и улучшившихся для последнего условий проводимости.
   Вполне понятно, что это изменение характера везикулярного дыхания в сторону бронхиального должно наблюдаться главным образом при процессах, связанных с уплотнением легочной ткани. И в самом деле, как при перкуссии начальные инфильтраты дают о себе знать повышением и меньшей громкостью перкуторного тона, так и при аускультации мы наблюдаем аналогичные изменения высоты дыхательного шума. Позволительно думать, что первым изменением, которое наблюдается при начальном уплотнении легочной ткани, является ослабление нормального дыхательного везикулярного шума при вдохе, вызванное отчасти, может быть, механически, вследствие щажения больной стороны, отчасти же вследствие более слабых собственных колебаний легочной паренхимы в связи с увеличением плотности ткани, ее эластической силы. Это изменение дыхательного шума весьма патогномонично, и для распознавания ослабленного бронховезикулярного дыхания, которое всегда указывает на тяжелое изменение ткани, необходимо внимательное выслушивание.
   Обычно лишь в дальнейшем начинает уже выслушиваться резкое дыхание как проявление более активного участия бронхиального компонента в дыхательном шуме. И по тем же причинам, по которым при вдохе в норме совершенно отсутствует всякий признак бронхиального дыхания и лишь при выдохе остатки его доносятся до нашего уха в виде весьма слабого шума, при частичном уплотнении легочной ткани, как мы это наблюдаем при начальных фазах развития инфильтратов, эта резкость дыхания, т.е. большая высота его, эта примесь более высоких обертонов бронхиального дыхания начинают проявляться сперва при выдохе и лишь затем при вдохе. Вполне естественно, что в зависимости от характера инфильтрата и изменяющихся на этой почве условий большей или меньшей проводимости компонента бронхиального дыхания через легочную ткань мы будем иметь целую шкалу переходов между чисто везикулярным, резким и бронхиальным дыханием.
   От нормального везикулярного дыхания к резкому, т.е. с примесью небольшой части бронхиального, от резкого к бронховезикулярному или везикобронхиальному с преобладанием в первом случае везикулярного, а во втором - бронхиального элемента и от этого смешанного дыхания к чистому бронхиальному дыханию, конечно, большая гамма звуков, а в зависимости от величины интервалов между ними меняется и качество звука.
   При полной инфильтрации легкое при перкуссии не дает никакого тона, оно немо; то же самое и при аускультации. Инфильтрированное легкое не расправляется при дыхании, воздух не проникает в альвеолы и не растягивает их, и поэтому нет тех собственных колебаний легочной ткани, которые нормально вызывают характерное везикулярное дыхание. И тут, как и при перкуссии, легкое немо, а то, что мы слышим, это чистое бронхиальное дыхание, которое образуется в бронхиальной системе и передается через инфильтрированную легочную ткань и грудную клетку к нашему уху.   

Аускультация и пальпация голоса
   
Диагностическое значение аускультации и пальпации голоса (bronchophonia и fremitus pectoralis) довольно значительное. Голос образуется в верхней части дыхательного тракта и, так же как бронхиальное дыхание, проводится к грудной клетке. И точно так же, как бронхиальное дыхание, проходя через воздухсодержащее и потому плохо проводящее легкое, почти не доходит до нашего слуха, так и слова при аускультации голоса доходят до нашего уха в искаженном виде, лишь в виде невнятных звуков. И как бронхиальное дыхание полностью доходит до нашего слуха, когда оно проходит через плотную инфильтрированную ткань, так и бронхофония становится четкой и ясной при пассаже произнесенных слов или букв через уплотненное легкое, особенно при произношении шипящих букв, как С, Ш, Ч, Ц. Таким образом, бронхофония является феноменом, аналогичным бронхиальному дыханию. Оба основаны на одном и том же принципе проводимости.
   Что для бронхофонии, как и для бронхиального дыхания, необходимым условием является открытый путь бронхиальной системы, подчеркивать, конечно, не приходится. Бронхофония значительно ослабляется при включении между легким и грудной клеткой слоя воздуха (пневмоторакса) или экссудата, а иногда и опухоли.
   При исследовании на бронхофонию больной должен произносить слова шепотом, так как при этом условии резкие шипящие звуки выделяются особенно хорошо.
   При пальпации голоса (fremitus pectoralis), наоборот, больной должен произносить слова громко. Положив на грудную клетку ладонь, мы ощущаем дрожание. В основе голосового дрожания лежит закон, что всякий звук проводится тем лучше, чем больше приближается его высота к основному тону проводящей ткани, и лучше всего при одинаковой высоте, резонансе. И наоборот, звук проводится тем хуже, чем выше его тон в сравнении со средой, через которую он проходит.
   Проводимость звука нормальным легким вследствие небольшой плотности последнего небольшая, его основной тон низкий, поэтому при нормальных условиях мы ощущаем голосовое дрожание лишь при низком голосе.
   Его можно наблюдать только у мужчин. У женщин тональность голоса выше, чем у мужчин, и пока легкие содержат воздух, голосовое дрожание у них ощущается слабо. То же самое нужно сказать и относительно детей.
   Но гораздо выше, чем в норме, основной тон уплотненного легкого. На этом и основывается феномен голосового дрожания: у одного и того же больного здоровое, содержащее воздух легкое проводит голос плохо, больное же, уплотненное - хорошо. Поэтому при подозрении на инфильтрацию легкого нет необходимости прибегать к низким звукам: детский и женский голоса с их высокой установкой дают в этом случае не менее ясную бронхофонию, чем низкий мужской.
   Экссудат, опухоли, шварты и пневмоторакс действуют как инородные тела, заложенные между легкими и грудной клеткой, которые поглощают более высокие тоны; поэтому голосовое дрожание здесь ослаблено.
   Мы видим, таким образом, что как аускультация, так и пальпация голоса основаны на одинаковых физикальных предпосылках; в обоих случаях необходима свободная проходимость бронхов, в обоих случаях имеет значение толщина грудной клетки: чем она толще, тем хуже проводимость, и наоборот, у худощавых людей шансы для бронхофонии и голосового дрожания одинаково благоприятны. В обоих случаях нормальное легкое не создает благоприятных условий для проводимости и только уплотненное легкое усиливает оба феномена.
   При эмфиземе, экссудатах, опухолях и пневмотораксе и бронхофония, и голосовое дрожание ослаблены.
   Диагностическое значение бронхофонии, к сожалению, недостаточно оценивается врачами, а между тем этот легко выявляемый феномен иногда обнаруживает изменения, когда патологические нюансы бронхиального дыхания еще не выражены.
   Невыполнение этого правила представляет большое упущение. Среди всей массы больных почти у половины хрипы выслушиваются лишь после покашливания. Это особенно относится к ранним инфильтративным и к гематогенно-диссеминированным формам туберкулеза.
   Большое значение имеет также правильная установка стетоскопа. Если стетоскоп не прилегает плотно к коже, то можно легко услышать и бронхиальное дыхание, и иные шумы, которых в действительности нет. Эта же неправильная установка стетоскопа, особенно если врач выслушивает в неудобном для себя положении и в трудно доступных участках тела, например на верхушках, вызывает смещение кожи под стетоскопом, которое симулирует шум трения.



В начало
/media/refer/07_03/8.shtml :: Wednesday, 20-Jun-2007 10:21:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster