Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Комбинированная антигипертензивная терапия: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и тиазидный диуретик


Г.Н.Гороховская, М.М.Петина, А.И.Мартынов

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ и СР Российской Федерации

В течение последних двух десятилетий достигнуты значительные успехи в медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ). Тем не менее это заболевание остается серьезной медицинской проблемой во многих странах мира. В настоящее время в России АГ страдают 39% мужчин и 41% женщин и с возрастом этот показатель увеличивается до 80%. Распространенность АГ в ближайшие годы будет расти. Если в 2000 г. среди взрослого населения она составляла в среднем 26,4%, то, по данным недавно выполненного анализа, к 2025 г. достигнет 29,2%. Между тем АГ, являясь весьма серьезным заболеванием, представляет один из факторов риска других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты эпидемиологических исследований показали значимую связь между АГ и ишемической болезни сердца (ИБС), мозговым инсультом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Необходимость длительной терапии АГ для снижения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциируемой с ними смертности не вызывает сомнений. Однако, несмотря на множество эффективных антигипертензивных препаратов, лечение АГ по ряду причин остается очень сложной проблемой.
   В ряде крупных международных исследований, в которых принимали участие больные АГ, показано, что снижение артериального давления (АД) приводит к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. В исследовании НОТ определили так называемый целевой уровень АД, т. е. такие цифры АД, при которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений сведен к минимуму. Позднее результаты этих исследований были положены в основу европейских и отечественных рекомендаций по лечению АГ (ВНОК, 2004). Согласно этим рекомендациям, у больных с АГ и сахарным диабетом (СД) и/или нарушением функции почек АД следует снижать ниже уровня 130/80 мм рт. ст., у всех остальных больных АГ (независимо от возраста, пола, длительности заболевания, исходных цифр АД и др.) - ниже 140/90 мм рт. ст. Такие низкие целевые уровни АД предъявляют особые требования к эффективности антигипертензивных препаратов. Как известно, монотерапия эффективна лишь у 30-50% пациентов даже с АГ I-II степени (140-159/90-99 и 160-179/100-109 мм рт.ст. соответственно). По данным крупных клинических исследований добиться целевого уровня АД удавалось в большинстве случаев, используя комбинацию двух и более препаратов. По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ, лишь 33% лечившихся пациентов "ответили" на монотерапию, у 22% больных для достижения целевого уровня давления потребовалось назначение второго, а у 25% больных - третьего препарата. Эти данные отражает и "рутинная" клиническая практика. Таким образом, в настоящее время возрастает роль комбинированной антигипертензивной терапии.    

Гетерогенность синдрома АГ
   
АГ представляет собой гетерогенный клинический синдром. Существует множество механизмов подъема и поддержания АД: активация нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой (РАСС) и симпатико-адреналовой), гиперволемия, дисфункция эндотелия и др. Для того чтобы определить ведущие звенья патогенеза АГ в каждом конкретном случае требуется использование сложных и дорогостоящих биохимических и инструментальных методов. Поэтому в повседневной клинической практике антигипертензивные препараты для длительной терапии приходится выбирать эмпирическим путем без учета этиопатогенетических механизмов заболевания, но учитывая известные данные об особенностях течения АГ у разных категорий больных. Также при выборе антигипертензивной терапии следует принимать во внимание сопутствующие заболевания и учитывать результаты длительных рандомизированных исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность антигипертензивных препаратов, относящихся к основным фармакологическим классам: тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, блокаторы a1-адренергических рецепторов, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, агонисты центральных a2-адренергических рецепторов.   

Преимущества комбинированной терапии АГ
   
Из многофакторности данного заболевания вытекает преимущество использования комбинации антигипертензивных препаратов. Как известно, у большинства больных имеет место сразу несколько механизмов подъема АД с преобладанием одного из них. Комбинированная терапия обеспечивает более выраженный антигипертензивный эффект, блокируя несколько механизмов подъема АД. Кроме того, увеличивается число пациентов, у которых назначение препарата приведет к желаемому снижению АД.
   В течение длительного времени основная тактика гипотензивной терапии состояла в использовании одного препарата, дозу которого старались повысить до максимально эффективной или переносимой. Однако было отмечено, что основной гипотензивный эффект достигался при использовании препаратов в соотносительно небольших дозах; при повышении дозы обеспечивалось лишь малое дополнительное снижение уровня АД. Как показывает клиническая практика, монотерапия требует длительного по времени подбора антигипертензивного средства, и редко когда первый и даже второй выбранный препарат идеально подходит больному. Это снижает приверженность пациентов к лечению, и около 50% больных АГ уже на первом году лечения бросают принимать антигипертензивные препараты, что повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Назначение комбинированной терапии в 2 раза повышает вероятность "ответа" на лечение, а следовательно, и приверженность больных к лечению.
   В последнее время уделяется все больше внимания безопасности антигипертензивной терапии, поскольку побочные эффекты лекарств являются основной причиной отказа пациентов от лечения. Так как все побочные эффекты имеют дозозависимый характер, сегодня не рекомендуют использовать максимальные дозы антигипертензивных средств. Пациентам с артериальной гипертонией III (АД > 180/110 мм рт. ст.) и даже II степени следует назначать комбинированную антигипертензивную терапию малыми и средними дозами препаратов. Причем предпочтение следует отдавать комбинациям, дающим возможность нейтрализовать побочные эффекты препаратов, входящие в их состав. Например, при сочетании ингибитора АПФ и тиазидного диуретика уменьшается изменение уровня калия крови и необходимость его мониторирования отпадает, что, несомненно, удобно для больного, сокращается количество дополнительных визитов к врачу и затраты на лечение пациента.
   Также комбинированная терапия позволяет усилить органопротективный эффект разных антигипертензивных средств и, следовательно, еще больше снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и ассоциируемой с ними смертности, поскольку поражение органов-мишеней (головной мозг, сердце, сосуды, почки) является дополнительным фактором риска.
   Именно поэтому во 2-й редакции отечественных рекомендаций по лечению АГ у больных с артериальной гипертонией III (АД >180/110 мм рт.ст.) и II степени (АД 160-179/100-109 мм рт.ст.) рекомендовано начинать лечение сразу с комбинированной терапии.
    Комбинированная схема применения антигипертензивных средств всегда использовалась для нормализации АД, однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. Идея применения комбинированных препаратов с фиксированными дозами возникла еще в 1950-е годы, когда впервые было предложено сочетать в одном препарате резерпин или иные производные раувольфии с другими лекарственными средствами. Официальная история применения комбинированных препаратов с фиксированными дозами (КПФД) началась в 1961 г., когда были созданы два препарата, содержащие в своем составе диуретик. В 70-е и 80-е годы появляется большое количество новых комбинированных препаратов, в которых разные дозы диуретиков сочетались с антагонистами центральных a-адренорецепторов, b-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ. Выбор низких доз диуретиков в комбинированных препаратах стал в дальнейшем одним из решающих факторов распространения КПФД для лечения АГ. Новый виток развития терапии КПФД произошел в конце 90-х годов. Уже в 1997 г. в докладе Объединенного национального комитета США в списке антигипертензивных препаратов было представлено 28 фиксированных комбинаций.
   Данные недавно проведенных клинических исследований показали, что чем ниже требуемый уровень целевого давления (например, у больных СД и почечной недостаточностью), тем большее количество препаратов требуется пациенту. Таким образом, обоснованием актуальности комбинированной терапии могут служить следующие положения: влияние препаратов различных классов на разные физиологические механизмы, вовлеченные в регуляцию АД, и доказанное увеличение числа больных, отвечающих на лечение до 70-80%; нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД; возможность более быстрой нормализации АД без увеличения частоты нежелательных явлений; уменьшение количества требуемых визитов; частая потребность в быстром и хорошо переносимом снижении АД и/или достижении низких целевых значений АД в группах высокого риска; возможность расширения показаний для назначения.
   Существуют разные способы использования комбинированной терапии. Так, два препарата можно назначать последовательно, постепенно титруя дозу компонентов. После достижения целевого АД подобранная комбинация может использоваться для длительной поддерживающей терапии. Поэтому фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы, являются особенно ценными для рационального лечения. К несомненным достоинствам фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов относятся простота и удобство приема для пациента; облегчение титрования дозы; простота прописывания препарата; повышение приверженности пациентов к лечению; уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов; снижение риска использования нерациональных комбинаций; уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме; снижение затрат на лечение, так как использование фиксированных комбинаций всегда дешевле, чем раздельное назначение двух компонентов в тех же дозах. Рациональный подбор создает предпосылки для назначения один раз в сутки препаратов, которые при монотерапии приходится применять два или даже три раза в сутки (например, ингибиторы АПФ). Однако сторонники "произвольных" комбинаций считают, что использование фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов сужает возможность терапевтического маневра врача и не позволяет индивидуализировать фармакотерапию конкретного пациента. Наличие фиксированных комбинаций с различными дозами составляющих компонентов позволяет решить эту проблему.    

Рациональная комбинированная терапия АГ

С позиции современной медицины рациональная комбинированная   терапия должна отвечать ряду обязательных условий:
   
• безопасность и эффективность компонентов, вклад каждого из них в ожидаемый результат;
   • разные, но взаимодополняющие механизмы действия;
   • более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов;
   • сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия;
   • усиление органопротективных свойств; воздействие на универсальные механизмы повышения АД;
   • уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.
   В настоящее время можно выделить следующие возможные комбинации антигипертензивных препаратов.
   Рациональные комбинации:
   • диуретик и
b-блокатор,
   • диуретик и ингибитор АПФ,
   •
b-блокатор и дигидропиридиновый антагонист кальция,
   • антагонист кальция и ингибитор АПФ.
   Возможные рациональные комбинации:
   • диуретик и блокатор АТ1-рецепторов,
   •
b-блокатор и a1-блокатор,
   • антагонист кальция и блокатор АТ1-рецепторов,
   • антагонист кальция и агонист имидазолиновых рецепторов,
   • ингибитор АПФ и агонист имидазолиновых рецепторов,
   • диуретик и агонист имидазолиновых рецепторов.
   Возможные, но менее рациональные комбинации:
   •
b-адреноблокатор и ингибитор АПФ,
   • антагонист кальция и диуретик.
   Нерациональные комбинации:
   •
b-адреноблокатор и верапамил или дилтиазем,
   • ингибитор АПФ и калийсберегающие мочегонные средства,
   • дигидропиридиновый антагонист кальция и
a1-адреноблокатор.
   Комбинации, рациональность которых требует уточнения:
   • ингибитор АПФ и блокатор АТ1-рецепторов,
   • дигидропиридиновый антагонист кальция и недигидропиридиновый антагонист кальция,
   • ингибитор АПФ и
a1-адреноблокатор.

 

Фиксированные комбинации, включающие ингибиторы АПФ и диуретики

В настоящее время на российском рынке преобладают фиксированные комбинации, включающие различные ингибиторы АПФ и диуретики. Это неудивительно, учитывая их эффективность и метаболическую нейтральность, а также отсутствие влияния на электролитный обмен. К таким препаратам относятся Нолипрел, Ко-Ренитек, Энап НL, Фозид, а также сравнительно новый препарат Аккузид. Необходимо особо отметить, что согласно Российским рекомендациям по лечению АГ (ВНОК, 2004) следует использовать только пролонгированные препараты, т.е. антигипертензивные медикаменты, действующие 24 ч при однократном приеме. Этому требованию соответствуют все перечисленные препараты. Еще одно важное преимущество применения препаратов, содержащих комбинации фиксированных доз ингибитора АПФ и тиазидного диуретика, заключается в том, что для начала гипотензивного действия последнего и проявления его стабильного влияния на уровень АД необходимо определенное время. При использовании второго препарата (ингибитора АПФ) уровень АД снижается быстрее, что способствует соблюдению больными предписанного режима гипотензивной терапии. Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика решает и проблему мультифакторности АГ. Высокоэффективная комбинация обеспечивает воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Так, ингибитор АПФ (квинаприл) ингибирует циркулирующий и тканевый АПФ и вызывает снижение вазопрессорной активности и секреции альдостерона. Устранение отрицательного влияния ангиотензина II на секрецию ренина по механизму обратной связи приводит к увеличению активности ренина плазмы крови. При этом снижение АД сопровождается уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления и сопротивления почечных сосудов, в то время как изменения частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и фильтрационной фракции являются незначительными или отсутствуют. Кроме того, ингибитор АПФ несколько снижает потерю калия, вызываемую гидрохлортиазидом, который за счет своего диуретического действия также повышает активность ренина плазмы крови, секрецию альдостерона, снижает сывороточный уровень калия и увеличивает его экскрецию с мочой. Гидрохлортиазид оказывает прямое действие на почки, повышая выведение ионов натрия, хлоридов, воды, а также калия и бикарбонатных ионов и снижает выведение ионов кальция. Хотя механизм антигипертензивного действия диуретиков изучен не полностью, при их длительном применении отмечается снижение периферического сосудистого сопротивления, которое, как предполагают, связано с изменением обмена ионов натрия. Таким образом, терапия ингибитором АПФ и гидрохлортиазидом приводит к более выраженному снижению АД, чем терапия каждым препаратом в отдельности. Эффективность такой комбинации продемонстрирована у пациентов с низко-, нормо- и высокорениновой АГ (в том числе у афро-американцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками.
   Таким образом, комбинация диуретика и ингибитора АПФ считается одной из самых оптимальных, поскольку позволяет не только добиться усиления гипотензивного эффекта за счет синергизма действия отдельных ее компонентов, но и блокировать "контррегуляторные" механизмы подъема АД. В настоящее время число комбинаций ингибитора АПФ и диуретика постоянно растет. Поскольку в подавляющем большинстве из них доза гидрохлортиазида одинакова и составляет 12,5 мг, то особую актуальность приобретает вопрос о сравнительной гипотензивной эффективности различных ингибиторов АПФ.


   

Новый лекарственный препарат

Новый препарат Аккузид представляет собой сочетание мощного ингибитора тканевого и плазменного АПФ квинаприла в дозе 10 или 20 мг и проверенного временем гидрохлортиазида в дозе 12,5 или 25 мг. Оптимальность комбинации, вошедшей в состав Аккузида, с одной стороны, связана с адекватным контролем АД в течение суток, с другой - выраженным защитным действием в отношении органов-мишеней (сердца, сосудов, почек) и минимальным количеством побочных эффектов. Схема приема Аккузида проста и удобна: достаточно одной таблетки в сутки. Разработчики нового препарата Аккузид достигли не только высокой эффективности и безопасности лекарства, но и удобства его применения, что является весьма важным, поскольку пациенты находятся на гипотензивной терапии в течение многих лет. Наличие фиксированных комбинаций с различными дозами составляющих позволит врачам индивидуализировать фармакотерапию конкретного пациента.
В дальнейшей судьбе пациента большое значение имеет первоначальный выбор тактики медикаментозного лечения. Удачный выбор является залогом для высокой приверженности к лечению, неудачный - означает отсутствие контроля АД и/или невыполнение предписаний врача. Выбор начальной схемы медикаментозной коррекции АГ остается эмпирическим. Традиционный алгоритм лечения рекомендует начинать с одного препарата в минимальной дозе. Однако такой подход не всегда можно считать обоснованным. Современные препараты, предназначенные для базовой терапии АГ, полностью проявляют свой потенциал только через 4-6 нед, поэтому подбор антигипертензивной терапии может растянуться на долгие месяцы, требуя повторных визитов и дополнительных обследований. Ранее длительную монотерапию рекомендовали пациентам с "мягкой" АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска. У пациентов с высоким и очень высоким риском, а также при низкой приверженности пациентов к лечению АГ следует чаще прибегать к использованию фиксированных комбинаций уже на первой ступени лечения.



Режим дозирования лекарственного препарата

АККУЗИД (хинаприл + гидрохлоротиазид)
   
Однократный суточный прием. Больные на монотерапии хинаприлом или диуретиком: начальная доза Аккузида 10/12,5 мг в сутки. Максимально рекомендованная суточная доза 20/25 мг
   Больным, у которых диуретик применяли раньше, для предотвращения чрезмерного снижения АД рекомендованная начальная доза хинаприла составляет 5 мг. В дальнейшем доза препарата подбирается индивидуально.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Дисфункция эндотелия и ингибиторы АПФ
   
Поражение сосудов как органа-мишени АГ по критериям стратификации риска включает прежде всего дисфункцию эндотелия. На сегодняшний день самым достоверным методом выявления дисфункции эндотелия является реакция сосуда на введение ацетилхолина - в норме происходит вазодилатация. При значительной эндотелиальной дисфункции у больных развивается парадоксальная реакция - вазоспазм. Доказано, что наличие выраженной дисфункции эндотелия повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. В клинической практике используют более простой и неинвазивный метод выявления дисфункции эндотелия - манжеточную пробу. В норме после снятия манжеты происходит прирост кровотока в плечевой артерии, при дисфункции эндотелия выраженность такого прироста уменьшается или кровоток остается неизменным. Учитывая, что активность тканевого звена ренин-ангиотензиновой системы в первую очередь обусловлена именно эндотелием, то с точки зрения улучшения его функции препаратами первого ряда являются ингибиторы АПФ, и чем выше их аффинность к тканевому АПФ, тем лучше.
   В открытом рандомизированном многоцентровом исследовании BANFF доказано преимущество квинаприла по влиянию на эндотелиальную дисфункцию. Только на фоне терапии квинаприлом было отмечено достоверное увеличение потокзависимой дилатации плечевой артерии.
   Квинаприл является пролекарством, проходящим биотрансформацию в печени до квинаприлата - основного активного метаболита. Этот механизм позволяет обеспечить постепенное, плавное развитие гипотензивного эффекта, поэтому при приеме квинаприла не отмечено резкого снижения уровня АД. Кроме того, квинаприл имеет короткий период полувыведения (3 ч) и быстро элиминируется, снижая риск аккумуляции препарата, а благодаря более высокой аффинности к АПФ в плазме и, что особенно важно, к тканевому АПФ (по сравнению с другими ингибиторами АПФ) продолжительность действия квинаприла достаточна для обеспечения 24-часового контроля АД на фоне однократного приема. При пероральном приеме квинаприл быстро адсорбируется и достигает пика концентрации через 1 ч после приема. Примерно 97% квинаприла и его циркулирующих метаболитов связывается с белками плазмы. Выведение квинаприла и его метаболитов осуществляется в основном с мочой (на 61-66%), большей частью в виде квинаприлата, а 33% - через желудочно-кишечный тракт.
   По мнению ряда исследователей, высокая эффективность квинаприла в лечении АГ также во многом "обязана" улучшению функции эндотелия, характерному именно для этого ингибитора АПФ. Для выявления эффективности препарата проведен ряд сравнительных исследований квинаприла с некоторыми широко распространенными препаратами других групп. Так, в двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании R.Romero и соавт. сравнивали квинаприл, гидрохлортиазид, а также их комбинацию в лечении больных АГ. По результатам этого исследования максимальное число (69%) больных, ответивших на лечение, было отмечено в группе комбинированной терапии.    

Гипертрофия левого желудочка и ингибиторы АПФ
   
Подобная комбинация квинаприла и гидрохлортиазида весьма перспективна у пациентов с гипертрофией левого желудочка. Высокая аффинность квинаприла к АПФ в тканях, в том числе к миокарду, и его способность снижать частоту сердечных сокращений обусловливают регресс гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), которая, как известно, является наиболее характерным поражением сердца при АГ. Установлено, что с развитием ГМЛЖ у пациентов увеличивается риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, нарушения коронарного кровообращения) в 2-6 раз по сравнению с пациентами с нормальной массой миокарда левого желудочка. Эффективность ингибиторов АПФ в плане уменьшения ГМЛЖ напрямую зависит от способности препарата подавлять активность локальной миокардиальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому преимуществом обладают те ингибиторы АПФ, у которых имеется повышенное сродство к АПФ в тканях. Данный эффект квинаприла оценивался в исследовании
   L.-W.Franz и соавт. На фоне лечения квинаприлом уже через 7,5 мес отмечено достоверное снижение массы миокарда левого желудочка на 17,5% (по данным эхокардиографии), достигшее 38,6% к концу периода наблюдения. Более того, полный регресс гипертрофии левого желудочка был достигнут у 90,5% пациентов. Кроме того, обнаружено достоверное увеличение фракции выброса на 14,3%, что свидетельствует о снижении ригидности стенок сердца.   

Сахарный диабет и ингибиторы АПФ
   
Как известно, у пациентов с сахарным диабетом (СД) АГ приводит к многократному увеличению риска развития макрососудистых (инсульт, инфаркт миокарда, ХСН) и микрососудистых (ангиопатия, ретинопатия, нефропатия) осложнений. Было обнаружено, что у больных АГ и СД ингибиторы АПФ имеют ряд преимуществ перед другими классами антигипертензивных средств: они в большей степени снижают риск всех осложнений и тормозят наступление ХПН, т. е. обладают нефропротективными свойствами. Назначение ингибиторов АПФ существенно увеличивает сроки до наступления ХПН, как при диабетической нефропатии, так и у больных АГ с протеинурией без СД. Именно поэтому ингибиторы АПФ показаны всем больным с сочетанием АГ и СД, а также больным с АГ и микроальбуминурией без СД. В настоящее время доказано, что уровень микроальбуминурии является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. По степени снижения микроальбуминурии у пациентов с АГ и СД в процессе лечения можно судить об уменьшении риска развития осложнений. Эффективность ингибиторов АПФ при лечении больных с микроальбуминурией обусловлена тем, что ангиотензин II играет ключевую роль в развитии органных нарушений при АГ, особенно поражений почек и ХПН. Ангиотензин II оказывает стимулирующее действие на активность симпатической нервной системы, следствием чего является увеличение его продукции и активация РААС, запуск каскада нейрогуморальных механизмов и структурно-функциональных изменений, приводящих к развитию протеинурии, клеточной пролиферации и в конечном итоге гломерулосклерозу. Установлено, что квинаприл как в качестве монотерапии, так и в сочетании с гидрохлортиазидом снижает микроальбуминурию на 37,5% у пожилых пациентов, на 29,8% у пациентов средней возрастной группы и на 11,8% у молодых, что имеет большое клиническое значение.
   Сахарный диабет является одной из наиболее острых проблем современной медицины. Несомненно, подход к лечению пациентов с АГ и СД типа 2 отличается от такового у пациентов с повышенным АД без метаболических нарушений - это и более жесткие уровни целевого АД, которые не должны превышать 130/80 мм рт.ст., и более активные меры немедикаметозного воздействия - соблюдение строгой диеты, борьба с избыточной массой тела. Особые требования для этой категории пациентов предъявляются к антигипертензивным препаратам, общепризнанно, что препаратами выбора у таких пациентов являются ингибиторы АПФ. Они обладают целым рядом преимуществ, позволяющих говорить о них как о наиболее приемлемых для лечения АГ у пациентов с СД типа 2. В основе гипотензивного действия ингибиторов АПФ лежит блокада РААС, активация которой у больных с СД типа 2 является одним из основных звеньев патогенеза АГ. Кроме того, известно, что ангиотензин II влияет самым непосредственным образом на функцию эндотелия путем стимуляции образования супероксидного аниона, вызывающего деградацию NO. В условиях инсулинорезистентности, когда образование NO-синтазы понижено, это может приводить к выраженной дисфункции эндотелия, повышению сосудистого тонуса и развитию пролиферативных процессов в сосудистой стенке. Применение ингибиторов АПФ может разорвать этот порочный круг и улучшить функцию эндотелия. Ингибиторы АПФ обладают выраженным нефропротективным действием. Кроме того, имеются работы, указывающие на то, что ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину. Высокая эффективность и безопасность ингибиторов АПФ у больных с АГ и СД типа 2 подтверждены многочисленными крупномасштабными клиническими исследованиями. Таким образом, целесообразность применения квинаприла у больных АГ и СД типа 2 не вызывает сомнений. С другой стороны, распространено мнение, что применение тиазидных диуретиков приводит к увеличению риска развития СД 2 типа. Крупные международные исследования SHEP, EWPHE показали, что тактика лечения, основанная на применении тиазидного диуретика, приводила к статистически незначимому повышению частоты развития этого заболевания. Таким образом, польза применения комбинированного препарата, содержащего фиксированные дозы квинаприла и гидрохлортиазида, у пациентов с АГ и СД типа 2 значительно превышает риск.    

Метаболический синдром и ингибиторы АПФ
   
Еще одной важной проблемой является лечение АГ у пациентов с метаболическим синдромом. Как известно, одна из его составных частей - абдоминальное ожирение - рассматривается в качестве независимого фактора риска развития осложнений у пациентов с АГ. Избыточная масса тела и АГ тесно связаны между собой. Установлено, что у больных среднего возраста с избыточной массой тела риск развития АГ увеличен в 3 раза, а у молодых людей - в 6 раз. По данным Фрамингемского исследования, каждые 4,5 кг лишней массы тела увеличивают систолическое АД у мужчин на 4,4 мм рт. ст., а у женщин на 4,2 мм рт. ст. В то же время лечение таких больных вызывает определенные сложности. В исследовании Н.Волковой и соавт. изучали эффективность квинаприла у пациентов с мягкой и умеренной АГ в сочетании с ожирением. В результате исследования достоверное снижение АД в группе квинаприла было обусловлено уменьшением периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, нормализация АД сопровождалась достоверным снижением уровня общего холестерола плазмы крови и липопротеинов низкой плотности. Также наметилась тенденция к повышению содержания липопротеинов высокой плотности и снижению уровня триглицеридов. В контрольной группе холестерин и его фракции были в пределах нормы и не изменились после терапии. Таким образом, квинаприл высокоэффективен у пациентов с АГ и, что особенно важно, при ожирении. При длительном применении он не только не оказывает отрицательного действия на липидный метаболизм, но и улучшает его.
   Таким образом, комбинация ингибитора АПФ (квинаприла) и тиазидного диуретика (гидрохлортиазида) позволяет достичь отличного антигипертензивного эффекта у максимального числа пациентов. Кроме того, такая комбинация способствует улучшению переносимости и повышению безопасности лечения, характеризуется усиленными органопротективными свойствами. Особенно она полезна для больных АГ II-III степени с наличием поражений органов-мишеней (ГМЛЖ, дисфункция эндотелия, микроальбуминурия), при сочетании АГ с СД или метаболическим синдромом.
   В заключение следует еще раз подчеркнуть, что одной из наиболее рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов является Аккузид (диуретики и ингибиторы АПФ), который сочетает высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость и органопротективные свойства, что ведет к снижению риска развития серьезных осложнений АГ.



В начало
/media/refer/07_04/15.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster