Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ

Ангина и хронический тонзиллит: проблема выбора антибактериального препарата в амбулаторных условиях


А.И. Крюков, Ю.В. Лучшева

ГУЗ "МНПЦО" ДЗМ (дир. - А.И.Крюков), Москва

Выбор антибактериального препарата при остром тонзиллите
   
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшее значение имеет b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) - 15-30% случаев. Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A. haemolyticum, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae (дифтерия), анаэробы, спирохеты.
   БГСА отличаются высокой чувствительностью к b-лактамам (пенициллины и цефалоспорины). b-Лактамы остаются единственным классом антимикробных препаратов, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность.
   Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам.
   Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол также не обеспечивают эрадикации БГСА ввиду высокого уровня приобретенной устойчивости, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов.
   Преимуществами пенициллина являются:
   • высокая клиническая эффективность;
   • низкая стоимость лечения;
   • хорошая переносимость у пациентов без аллергии на b-лактамные антибиотики.
   Однако ввиду нерациональности применения инъекционных форм антибактериального препарата в амбулаторных условиях предпочтительнее применение пероральной формы пенициллина - феноксиметилпенициллина (табл. 1).
   Альтернативные препараты - макролиды, цефалоспорины - обладают более широким спектром антимикробной активности и могут влиять на нормальную флору организма.
   У детей при ангине необходимо воздерживаться от назначения аминопенициллинов в случае подозрения на инфекционный мононуклеоз, поскольку у пациентов с этим заболеванием ампициллин и амоксициллин могут вызвать кожную ("ампициллиновую") сыпь.
   Только у пациентов с аллергией на b-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.) или клиндамицин.   

Выбор антибактериального препарата при хроническом тонзиллите
   
Рациональный подход к выбору антибактериального препарата при хроническом тонзиллите, как и при любых хронических воспалительных заболеваниях, крайне важен. При этом необходимо учитывать, что пациент уже неоднократно принимал антибиотики и, как показывает практика, часто бесконтрольно, исходя из своих "знаний" или по рекомендации провизора.
   Нами проведено исследование состояния микрофлоры, вызывающей и поддерживающей хронические воспалительные заболевания глотки, в частности хронический тонзиллит.
   В небольшом проценте случаев (3% в группе ТАФI и 7% - ТАФII) в присланном на исследование материале рост флоры не выявлен, что может говорить о неудачном заборе и транспортировке материала или присутствии в ткани миндалины анаэробной флоры.
   Полученные результаты указывают на преобладание одного патогена (в 50% случаев) в небных миндалинах при хроническом тонзиллите типа ТАФ II (токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита II степени: с местными осложнениями и/или сопряженными заболеваниями) и несомненном преобладании ассоциации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (74%) у пациентов с хроническим тонзиллитом типа ТАФ I (токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита I степени).
   В табл. 2 представлен видовой состав микрофлоры, полученной из глубоких отделов небных миндалин у обследованных больных.
   Отмечено явное преобладание S. Viridans, S. aureus, S. epidermidis при обеих формах хронического тонзиллита. В 11% случаев получен S. pyogenes.
   Результаты определения чувствительности к антибактериальным препаратам наиболее часто высеваемых при хроническом тонзиллите микроорганизмов представлены в табл. 3.

Таблица 1. Антибактериальные препараты при остром тонзиллите.

Средство выбора Альтернативное средство
•Феноксиметилпенициллин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутрь 10 сут •Азитромицин внутрь 0,5 г 3 сут или 0,25 г 5 сут
•Амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки внутрь 10 сут •Кларитромицин внутрь 0,25 г 2 раза в сутки 7 сут
•Амоксициллин/клавуланат внутрь625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки 10 сут •Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 7 сут
•Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза в сутки 10 сут •Цефалексин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки7 сут

Таблица 2. Видовой состав микрофлоры (в %) у больных хроническим тонзиллитом

ТАФ I ТАФ II
S. Viridans - 30,4 S. Viridans - 26,4
S. aureus - 30,5 S. aureus - 21,2
S. epidermidis - 15,3 S. epidermidis - 15,8
S. pyogenes - 10,9 S. pyogenes - 11,5
S. saprophyticus - 4,3 S. saprophyticus - 7,3
А. lwofii - 4,3 N. subflava - 7,3
N. subflava - 4,3 E. coli - 10,5

Таблица 3. Чувствительность (в %) S. aureus, S. Viridans, S. epidermidis
к антибактериальным препаратам

Антибактериальный препарат S. aureus S. epidermidis S. Viridans
Бензилпенициллин 18 24 69
Оксациллин 56 52 49
Ампициллин 28 42 81
Амоксициллин/клавуланат 99 100 100
Цефалексин 96 77 81
Цефаклор 74 82 83
Цефотаксим 96 92 96
Цефепим 79 90 90
Линкомицин 83 80 86
Эритромицин 69 88 76
Ципрофлоксацин 80 67 69

Хирургическое лечение

У взрослого человека после периода полового созревания в норме происходит процесс инволюции лимфоидной ткани глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, а при формировании хронического тонзиллита четко определена роль гемолитического стрептококка в развитии аутоиммунных процессов в органах-мишенях - сердце, почках, суставах. Поэтому у взрослого при неэффективности 3 курсов консервативного лечения простой формы тонзиллита (без местных осложнений и сопряженных заболеваний), токсико-аллергической формы хронического тонзиллита I степени и, безоговорочно, при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита II степени (с местными осложнениями и/или сопряженными заболеваниями) лучшим методом лечения является двусторонняя тонзиллэктомия.
Существуют абсолютные противопоказания к операции, такие как болезни крови, патология свертывающей системы крови, болезни внутренних органов в терминальной стадии, относительные противопоказания - корректируемые изменения свертывающей системы крови, болезни внутренних органов (гипертонический криз) и отказ пациента от операции, зафиксированный официальным документом.
Во всех перечисленных ситуациях врачи вынуждены проводить консервативную терапию хронического тонзиллита. Обычно терапия включает местное лечение (промывание лакун небных миндалин различными антисептиками) и общеукрепляющие средства. Необходимо отметить, что всякого рода полоскания ротоглотки и орошения небных миндалин не играют в лечении хронического тонзиллита никакой роли ввиду особенностей анатомического строения небных миндалин, а именно глубокого разветвления крипт. Основную роль в лечении обострения хронического тонзиллита, т.е. ангины, играет системная антибиотикотерапия.

Таблица 4. Антибактериальные препараты при хроническом тонзиллите

Форма тонзиллита Средство выбора Альтернативное средство
Хронический тонзиллит Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг Азитромицин внутрь 0,5 г 3 сут или 0,25 г 5 сут
3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки 10-15 сут Кларитромицин 0,25 г 2 раза в сутки 10 сут внутрь
Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза в сутки 10 сут Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 10-15 сут
Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллярным абсцессом Амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г
3-4 раза в сутки до 5 сут, затем внутрь 625 мг
3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки 10 сут
Схема 1: клиндамицин внутривенно капельно
или внутримышечно 0,3-0,9 г 3-4 раза в сутки
10 сут
Схема 2: цефтриаксон внутримышечно 1-2 г
2 раза в сутки 10 сут
Цефуроксим внутримышечно 1-1,5 г
3 раза в сутки 10 сут
Все + метронидазол внутривенно капельно
500 мг 3 раза в сутки 7-10 сут

Режим дозирования лекарственного препарата

АМОКСИКЛАВ(r) (амоксициллин + клавулановая кислота)
   
Взрослые и дети старше 12 лет (или
і 40 кг массы тела): доза в случае тяжелого течения инфекции или инфекций дыхательных путей -
   1 таблетка 1000 мг (875 мг+125 мг) каждые 12 ч
или 1 таблетка 625 мг (500 мг + 125 мг) каждые 8 ч.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Из полученных результатов понятно, что основные микроорганизмы, поддерживающие хроническое воспаление в небных миндалинах, - S. aureus, S. Viridans, S. epidermidis - не чувствительны или слабо чувствительны к незащищенным пенициллинам, I поколению макролидов и фторхинолонам, наиболее часто используемым в амбулаторной практике.
   В то же время 100% чувствительность указанных микроорганизмов отмечена только к амоксициллину/клавуланату. Данные получены у пациентов старше 18 лет, операции проводились или в "холодный" период болезни или в срочном порядке при формировании паратонзиллярного абсцесса (абсцесс-тонзиллэктомия).
   При проведении хромато-масс-спектрометрического исследования в небных миндалинах в сравнении с фоновыми показателями метаболитов в крови больных обнаружены метаболиты анаэробных микроорганизмов семейств Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp. Но по соотношению метаболитов аэробных микроорганизмов к анаэробным выяснено, что при хроническом тонзиллите преобладают аэробы.
   Безусловно, существуют "исключения из правил": и у подростка может сформироваться хронический тонзиллит, и взрослый человек в "почтенном возрасте" может перенести первую в своей жизни ангину. Это необходимо учитывать при индивидуальном подборе системных антибактериальных препаратов.
   При хроническом тонзиллите, как следует из результатов наших исследований, ввиду разнообразия представленной микрофлоры при назначении системных антибактериальных препаратов в первую очередь надо воспользоваться современными пероральными препаратами - защищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат).
   При выборе дозировки и метода введения препаратов необходимо учитывать степень тяжести заболевания и наличие осложнений. Например, при ангине, протекающей на фоне хронического тонзиллита и осложнившейся паратонзиллярным абсцессом, необходимо назначение в первую очередь антибиотиков пенициллинового ряда в форме внутримышечных или внутривенных инъекций. При непереносимости b-лактамов назначаются макролиды или клиндамицин (табл. 4).
    Следует еще раз обратить внимание на то, что показанием к назначению системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите прежде всего являются абсолютные противопоказания к выполнению тонзиллэктомии. Наряду с этим должны присутствовать симптомы усугубления токсико-аллергической реакции организма. При этом не следует забывать о значительном снижении резорбирующей способности небных миндалин на фоне хронического воспаления. Явления перилакунарного склероза также не способствуют достижению мишени-патогена, локализованного интралакунарно, введенным системно антибиотиком. В силу этих причин следует крайне деликатно относиться к прогностической оценке эффективности антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите.



В начало
/media/refer/07_04/41.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster