Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ

клинические исследования, актуальные для врачей поликлиник Ферментные препараты в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы


О.С.Шифрин

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М.Сеченова (дир. - академик РАМН, проф. В.Т.Ивашкин)

Экзокринная функция поджелудочной железы состоит в продуцировании и выделении пищеварительных ферментов и насыщенной электролитами жидкости. Пищеварительные ферменты выделяются ацинарными клетками, а растворенные в воде электролиты - эпителиальными клетками протоков и центроацинарными клетками, выстилающими секреторные канальцы в пределах ацинуса (табл. 1).
   Секреторные возможности здоровой поджелудочной железы очень высоки и превосходят аналогичные возможности других тканей и органов. Так, ежедневно поджелудочная железа продуцирует с последующим выведением в двенадцатиперстную кишку 6-20 г ферментных соединений и до 2,5 л раствора бикарбонатов. Экзокринная функция поджелудочной железы обладает большими резервными возможностями: так, внешнесекреторная недостаточность органа возникает при хроническом алкогольном панкреатите в случае потери более 90% секреторных возможностей органа. Клинические проявления липазной недостаточности развиваются раньше снижения амилазной и протеазной активности. Это связано с более ранним по сравнению с другими ферментами развитием нарушений продукции липазы поджелудочной железой и более быстрой инактивацией липазы в кишечнике (при снижении продукции бикарбонатов и ацидификации содержимого верхних отделов двенадцатиперстной кишки). Кроме того, при снижении рН содержимого двенадцатиперстной кишки происходит дополнительное нарушение эмульгирования жира вследствие избыточной преципитации желчных кислот. Липаза синтезируется слюнными железами, слизистой оболочкой желудка, однако продукция внепанкреатической липазы не может компенсировать существенные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Липазная недостаточность развивается приблизительно через 10 лет после возникновения хронического алкогольного панкреатита. Креаторея развивается позже, поэтому тяжелые проявления белковой недостаточности (безбелковые отеки, кожные изменения) возникают относительно редко.

Таблица 1. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, и их действие

Ферменты Действие a-1,4-
расщепляющие углеводы  
амилаза гликозидные связи крахмала, гликогена
расщепляющие липиды  
липаза триглицериды (образование 2-моноглицеридов и жирных кислот)
фосфолипаза А2 фосфатидилхолин (образование лизофосфатидилхолина и жирных кислот)
карбоксилэстераза эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых кислот, витаминов; три-, ди-, моноглицериды
расщепляющие белки (секретируются поджелудочной железой в виде проферментов - неактивная форма)  
трипсин внутренние связи белка (основные аминокислоты)
химотрипсин внутренние связи белка ( ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин)
эластаза внутренние связи белка (нейтральные аминокислоты)
карбоксипептидаза (А и В) наружные связи белков

Таблица 2. Клиническая характеристика больных

Симптом Основная группа(n=30) Группа сравнения (n=25)
Вздутие живота 30 (100) 25 (100)
Учащенный стул 30 (100) 25 (100)
Потеря массы тела 19 (63,3) 15 (60)
Стеаторея 21 (70) 14 (56)
Примечание. В скобках - проценты.

Клиническая диагностика

Наиболее частыми жалобами больных при развитии липазной недостаточности поджелудочной железы выступают учащение стула до 2-4 раз в сутки, чувство вздутия, урчание в животе. Может отмечаться связь между приемом пищи и актом дефекации. При выраженном дефиците выработки липазы больные отмечают своеобразный "панкреатический стул" - большого объема, зловонный, сероватого оттенка. Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, придавая ей своеобразный блестящий характер. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи (лиентерея). Похудание больных объясняется не только нарушением всасывания питательных веществ, но и частичным отказом пациентов от приема пищи вследствие страха развития болей. На поздних стадиях развития заболевания похудание может достигать значительной выраженности, что заставляет клиницистов проводить дифференциальный диагноз панкреатита с опухолью поджелудочной железы. При длительном течении хронического панкреатита и при тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония. В углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен. В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. Таким образом, формируются типичные клинические и лабораторные проявления синдрома малабсорбции. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгии вследствие развития остеопороза при нарушении всасывания кальция.

Режим дозирования лекарственного препарата

МЕЗИМ(r) ФОРТЕ 10 000
   
Средняя разовая доза для взрослых составляет 1-2 таблетки
   во время еды.
   Продолжительность лечения может варьировать от однократного приема
   или нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения вследствие погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительной терапии).
   
   Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
   


   Прошло уже почти 150 лет со времени, когда голландский врач Д. Флеш успешно применил при лечении стеатореи у больного с сахарным диабетом водный экстракт из поджелудочной железы телят, однако многие аспекты применения ферментных препаратов при лечении болей и проявлений внешнесекреторной недостаточности при хронических панкреатитах остаются спорными. Большинство панкреатологов считают, что классические препараты панкреатина (таблетки и порошок) более эффективны при болевой форме панкреатита, чем капсулированные препараты, в которых частицы панкреатина заключены в энтеросолюбильную (кишечно-растворимую) оболочку. Поскольку при снижении выработки бикарбонатов поджелудочной железой происходит ацидификация содержимого верхних отделов двенадцатиперстной кишки, то в кислой среде не осуществляется в достаточной мере высвобождения защищенных энтеросолюбильной оболочкой ферментов и концентрация протеаз не повышается. Соответственно, через рилизинг-систему не включается механизм отрицательной обратной связи с последующим уменьшением выработки эндогенных пищеварительных ферментов и поджелудочной железы, не обеспечивается необходимый функциональный покой. Результаты контролированных исследований подтверждают эффективность традиционных таблетированных препаратов панкреатина в лечении болевой формы панкреатита и неэффективность капсулированных препаратов, в которых гранулы панкреатина заключены в энтеросолюбильную оболочку. В то же время при лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы последний тип препаратов панкреатина показал свою высокую эффективность. При выборе препарата для заместительной терапии необходимо учитывать возможную инактивацию ферментов в кислой среде желудка, поскольку при попадании в желудок незащищенных ферментов теряется до 80% активности липазы, т. е. ферментные препараты должны быть защищены кислотоустойчивой оболочкой. Препараты панкреатина должны иметь оптимальное соотношение липазы и протеаз, так как при чрезмерно высоком содержании протеаз существенно ускоряется инактивация липазы. В клинической практике необходимо учитывать и выраженность внешнесекреторной недостаточности, поскольку при относительно незначительном снижении выработки эндогенной липазы и отсутствии выраженной диареи прием с препаратом чрезмерно высоких доз липазы может привести к запору.    

Материалы и методы
   
Нами было проведено исследование эффективности применения классических таблеток панкреатина с кислотоустойчивой оболочкой (препарат Мезим-форте 10 000, "Берлин-Хеми") и капсулированного препарата, в котором гранулы панкреатина заключены в энтеросолюбильную оболочку, у пациентов с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Содержание липазы в обоих препаратах составляло 10 000 ед. Остановимся на анализе влияния препаратов на проявления внешнесекреторной недостаточности органа. Препарат Мезим форте 10 000 назначался на протяжении 4 нед 30 больным хроническим пакреатитом алкогольной и билиарной этиологии (основная группа). Капсулированный препарат, содержащий гранулы панкреатина, заключенные в энтеросолюбильную оболочку, получали на протяжении такого же периода времени 25 пациентов (группа сравнения). Диагноз хронического панкреатита устанавливался на основании клинических, лабораторных данных; результатов ультразвукового исследования брюшной полости, результатов компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии, при необходимости - колоноскопии. Из исследования исключались больные с сопутствующими язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дивертикулярной болезнью, функциональными заболеваниями кишечника, опухолевыми заболеваниями. Клиническая характеристика основной группы и группы сравнения представлена в табл. 2. Как видно из представленных данных, клинические проявления заболевания как в основной группе, так и в группе сравнения были сходны.   

Характеристика пациентов
   
При изучении анамнеза заболевания в обоих группах пациентов выявлено, что в большинстве случаев признаки внешнесекреторной недостаточности (учащенный стул до 2-3 раз в сутки, метеоризм) присоединялись уже после развития болевых приступов. Частота жалоб пациентов, связанных с проявлениями внешнесекреторной недостаточности пациентов, приведена в табл. 2.
   Клинической особенностью рассматриваемых нами групп больных было отсутствие у них тяжелых проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Ни у одного из пациентов не отмечалось развитие кахексии, тяжелых явлений гипоавитаминоза, лабораторных признаков гипопротеинемии и гипоальбуминемии.
    При лабораторном исследовании кала у большинства больных в основной группе и группе сравнения выявлялась стеаторея (см. табл. 2). Определение панкреатической фекальной эластазы считается одним из наилучших методов исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Метод имеет много достоинств (неинвазивность, высокую чувствительность и специфичность, возможность проведения исследования даже на фоне проводимой заместительной терапии). По своей чувствительности (80%) и специфичности (83%) метод приближается к инвазивным методам исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы. На концентрацию в кале панкреатической эластазы не влияют изменения в других органах пищеварения. Данным методом определяется только эндогенная человеческая эластаза, поэтому оценивается истинная функциональная способность органа. В обеих группах пациентов отмечалась выраженная тенденция к снижению показателей содержания эластазы в кале; так, в исследуемой группе соответствующий показатель составил 220, 4 ± 30, 1 мкг/г, а в группе сравнения - 207,8 ± 18,3 мкг/г. Достоверных различий в уровне панкреатической эластазы не выявлено (р > 0,05).   

Результаты
   
Ферментные препараты назначались по 1 таблетке или соответственно по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, т. е. пациенты в обеих группах получали во время приема пищи по 10 000 ед. экзогенной липазы. Срок лечения составлял 4 нед. На фоне проводимой терапии уже к концу первой недели лечения у 18 больных основной группы (60%) отмечалось исчезновение или существенное уменьшение вздутия живота, у 14 (47%) пациентов стул стал более оформленным, уменьшилось количество дефекаций (до 1-2 раз в день). К концу 2-й недели уменьшение или исчезновение вздутия живота отмечено уже у 21 (70%), нормализация консистенции стула - у 20 (66,7%) больных. Примерно аналогичные результаты положительной динамики клинических симптомов на фоне лечения получены в группе сравнения. Так, исчезновение или уменьшение вздутия через неделю лечения капсулированным препаратом панкреатина отмечено 16 пациентами (64%), а через 2 нед 19 (76%). Нормализация консистенции стула и урежение числа дефекаций отмечены соответственно 13 (52%) и 17 (68%) больными. Стеаторея исчезла или уменьшилась через 2 нед лечения у 14 (66,7%) больных основной группы и у 9 (64,3%) в группе сравнения.   

Выводы
   
Таким образом, в группе пациентов с умеренным снижением внешней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите препарат панкреатина в виде классической таблетки с кислотоустойчивой оболочкой и капсулированный препарат, в котором гранулы панкреатина заключены в кишечно-растворимую оболочку, показали приблизительно одинаковый эффект в коррекции клинических и лабораторных проявлений недостаточности экзокринной функции органа.
   С учетом положительного влияния приема классических таблеток панкреатина на уменьшение выраженности боли данный тип препаратов может использоваться в качестве монотерапии у лиц, страдающих болевой формой хронического панкреатита с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы.



В начало
/media/refer/07_04/45.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster