Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Лечение боли в неврологии: применение комбинированного анальгетика Нурофена Плюс


Р.А.Матхаликов

Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

По данным Всемирной организации здравоохранения и ряда авторов, в последние годы во всем мире отмечается отчетливая тенденция увеличения заболеваний, ведущим или облигатным проявлением которых является болевой синдром. Боль является одной из ведущих причин обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи (11,3%-40%), а распространенность ее достигает 78,6%.
   Попытки борьбы с болью человек предпринимал всегда, за 5 тысячелетий до нашей эры люди умели устранять боль с помощью белладонны, опия и других растений. Они применялись в Древней Греции и Риме, Китае и Индии. У славян были и другие способы победить боль - ее "заговаривали" (само слово "врач" произошло от глагола "врать", что значит заговаривать). Примерно в XIII веке был открыт обезболивающий эффект этилового спирта и одурманивающее свойство скополамина, который давали преступникам перед казнью. В средние века королевские особы, страдавшие от мучений своих непросвещенных народов, всю свою жизнь сидели на морфии или опиуме; в операционных лондонских больниц стояли колокола, чтобы заглушить крики больных; во время операций прибегали к перетягиванию конечностей жгутом или сдавливанию сосудов шеи для "обесчувствования". Главный хирург наполеоновской армии Ляррей оперировал раненых, замораживая им различные части тела. В 1879-м был открыт кокаин, производные которого употребляются для аналгезии и по сегодняшний день. Современный этап изучения боли продолжается с 1975 г., когда стали изучать патофизиологические аспекты боли, что позволило лучше понять механизмы, лежащие в основе тех или иных типов болей и, соответственно, предложить как консервативные, так и хирургические методы терапии болевых синдромов.
   Экспертами Международной ассоциации по изучению боли было выработано следующее определение: "Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения". Проблема боли условно имеет две основные составляющие. Во-первых, боль является медицинской проблемой. Она причиняет страдание миллионам людей и снижает качество жизни не только самих пациентов, но и их ближайшего окружения. Во-вторых, нельзя не принимать во внимание и экономический ущерб в виде прямых, связанных с непосредственными затратами на оказание медицинской помощи, и непрямых потерь, обусловленных снижением трудоспособности и непроизведенной работой (в большинстве случаев боль поражает людей трудоспособного возраста).
   Для правильного и адекватного лечения боли необходима правильная оценка болевого синдрома. Боль является полезным биологическим сигналом организма, предупреждающим об опасности при повреждении ткани. В этом случае она обеспечивает мобилизацию защитных сил организма, направленных на устранение повреждения. Несмотря на наличие неприятных ощущений, данная боль является физиологической. Без нее организм становится беззащитным перед природой. Таким образом, лечение физиологической боли - вопрос иногда достаточно спорный. Патологическая боль, возникающая, когда сигнальная функция боли заканчивается и она превращается в повреждающий фактор и становится самостоятельной "болезнью", нуждается в обязательном лечении. Патологическая боль представляет опасность для организма, вызывает нарушение систем регуляции гомеостаза, является причиной иммунной недостаточности и нарушения функции внутренних органов, угнетает психику человека, вызывает страх и депрессию.   

Классификация боли
   
Существует несколько классификаций боли: в зависимости от локализации повреждения, от причины повреждения, по временным параметрам, в зависимости от патогенеза. Наиболее важной для выбора методов и объема терапевтических приемов представляется разделение боли по времени и патогенезу.
   По временным параметрам различают боль транзиторную, острую и хроническую. Транзиторная боль провоцируется активацией болевых рецепторов при незначительном повреждении тканей. Такая боль кратковременна и указывает на отсутствие опасности для организма и не нуждается в терапии. Примером такой боли может служить внутримышечная или внутривенная инъекция. Острая боль - это недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. Она является симптомом какого-либо заболевания и (как и транзиторная) является физиологической, однако в отличие от нее в подавляющем большинстве случаев требует терапевтического вмешательства. Примером такой боли могут быть боли при артритах, артрозах, некоторых заболеваниях внутренних органов, онкологических заболеваниях, травмах мышц, сухожилий, костей, центральной и периферической нервных систем, послеоперационная и зубная боль, некоторые типы головной боли и болей в спине и др. Хроническая боль Международной ассоциацией по изучению боли представляется как "...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления". Временным критерием, разделяющим острую и хроническую боль, по мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, является срок 3 мес. Хроническая боль является патологической и приобретает статус самостоятельной болезни, что создает необходимость в ее обязательном лечении.
   Патогенетическая классификация выделяет ноцицептивную, невропатическую и психогенную боли. Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении тканей, вызывающем активацию болевых рецепторов. Ноцицептивная боль является транзиторной или острой. Эта боль, как правило, четко локализована и хорошо описывается пациентами. Для этого типа боли характерен быстрый регресс при своевременном и адекватном лечении. Развитие невропатической боли связано с повреждением структур периферической и/или центральной нервных систем, участвующих в проведении болевого импульса. Примерами таких болевых синдромов являются невралгии (постгерпетические, краниальные), фантомно-болевые синдромы, радикулопатии, полиневропатии и др. Отдельную группу составляют психогенные боли, которые не связаны с повреждением тканей и определяются психологическими и социальными факторами.   

Эпидемиология
   
Эпидемиологические исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали, что наибольшую распространенность среди болевых синдромов составляют головные боли (до 42%), боли в шее и спине (до 60%). Среди головных болей большую часть (более 90%) составляют так называемые первичные головные боли (мигрень, головная боль напряжения, головные боли с вегетативным сопровождением, редкие типы первичных головных болей). Это важно с той точки зрения, что первичные головные боли, по сути, представляют проблему неврологии. Среди болей в спине и шее в основном это боли скелетно-мышечные (около 90%), не связанные с повреждением корешков. Представленность болевых синдромов в пожилой и старческой возрастных группах была несколько иной. Частота и интенсивность головных болей с возрастом снижались, тогда как на первый план выходили боли, связанные с патологией суставов (ревматоидный артрит, остеоартрит, различные артропатии), боли в спине и шее, остеопороз, диабетическая невропатия, заболевания сосудов, центральная постинсультная боль, контрактуры и др.   

Лечение
   
Проблема лечения болевых синдромов полностью не решена в настоящее время. Помимо хирургических методов лечения, использующихся нечасто (перерезка периферических нервов, алкогольная и радиочастотная денервация, ганглионарная симпатэктомия, стереотаксическое разрушение и стимуляция ядер таламуса и др.), существует множество групп лекарственных препаратов, использующихся в лечении болей (местные анестетики, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты и др.). Наиболее часто, широко и эффективно использующимися лекарствами являются НПВП. Их изучение началось в первой половине прошлого столетия. В 1827 г. из коры ивы, жаропонижающее действие которой было известно с давних пор, был выделен гликозид салицин. В 1838 г. из него была получена салициловая кислота, а в 1860 г. осуществлен полный синтез этой кислоты и ее натриевой соли. В 1869 г. была синтезирована ацетилсалициловая кислота (АЦК). В настоящее время имеется большой арсенал НПВП (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1000 созданных на их основе лекарственных средств.
   Одним из наиболее эффективных НПВП является ибупрофен, обладающий выраженным аналгезирующим эффектом. Анальгетический эффект ибупрофена обусловлен несколькими факторами - это предупреждение повреждения клеточных структур; цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления; тормозящее влияние на гемокоагуляцию (прежде всего на угнетение агрегации тромбоцитов), что оказывается дополнительным фактором противовоспалительного и анальгетического эффекта. Однако наиболее важным механизмом аналгезирующего действия ибупрофена является способность ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, катализирующего образование простагландинов Е2 не только в периферической нервной системе, но и клетках спинного мозга и таламуса, т. е. структурах нервной системы, являющихся проводниками и центрами обработки болевой импульсации. Это позволяет применять ибупрофен как при острых и ноцицептивных болях, так и при хронических и невропатических болевых синдромах.

Патофизиология боли

Боль является результатом взаимодействия ноцицептивной (болевой) и антиноцицептивной (противоболевой) систем. Периферическим звеном ноцицептивной системы являются болевые рецепторы (ноцицепторы), представляющие собой свободные нервные окончания чувствительных волокон. Они реагируют на различные типы раздражения (механическое, химическое, термическое). Нервный импульс, возникший при раздражении ноцицепторов, попадает в спинной мозг, и первым центральным звеном, представляющим первичный центр сенсорной информации является система заднего рога, которая имеет много опиатных рецепторов. После обработки болевая информация направляется к коре головного мозга, проходя через структуры лимбической системы, таламус. Контролирующая за ноцицептивной информацией роль принадлежит антиноцицептивной системе, которая включает структуры коры большого мозга, околопроводное серое вещество, некоторые ядра ствола мозга и др. Нисходящие пути из этих образований заканчиваются на заднем роге. Функционирование антиноцицептивной системы обеспечивается несколькими нейротрансмиттерами, но важнейшую роль играют опиаты.


Клиническая диагностика

Среди диагностических приемов, которые применяются в неврологии не только для максимальной объективизации болевого синдрома, но и для определения уровня повреждения соматосенсорных проводников и, соответственно, возможности терапии, используют:
• Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). На отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии соответствует отсутствию болевого ощущения, конец линии справа - максимальной боли, уже пережитой пациентом. Измеряется в см, мм или баллах.
• Болевой опросник Мак-Гилла, в котором пациент описывает боль одним из предложенных дескрипторов.
• Альгометрию. Сущность метода заключается в количественном измерении субъективных ощущений. Чаще используют механические альгометры.
• Электронейромиографию. Оценивает скорость распространения возбуждения и амплитуду S-ответов по сенсорным волокнам. Недостаток методики заключается в том, что не оценивается функция маломиелинизированных нервных волокон, кроме того, не позволяет изучить состояние центральных афферентных систем.
• Вызванные потенциалы. Этот метод позволяет объективно установить нарушение сенсорной функции и в ряде случаев определить локализацию повреждения. Применяют вызванные потенциалы различной модальности: соматосенсорные, тригеминальные, кожные симпатические вызванные потенциалы. Исследование тригеминальных вызванных потенциалов применяют для оценки уровня поражения тройничного нерва при тригеминальной невралгии и невропатии. Вызванные кожные симпатические потенциалы предназначены для оценки состояния вегетативной нервной системы.
• Нейровизуализационные методы исследования. К ним относятся компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Они позволяют выявить структурные изменения в центральной и периферической нервных системах при болях в спине, центральных болях. Позитронно-эмиссионная томография позволяет судить о метаболизме мозга и активности различных его отделов при болевых синдромах, хотя и не является методом исследования болевых систем.

Режим дозирования лекарственного препарата

НУРОФЕН ПЛЮС (ибупрофен + кодеин)
   
Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 2 таблеток 3 раза в сутки.
   Максимальная суточная доза - 6 таблеток. Не следует принимать больше 6 таблеток за 24 ч.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


   

Практические рекомендации

Преимуществом Нурофена Плюс является высокая анальгетическая активность, что дает ему преимущество при лечении наиболее сильных по интенсивности болей (как правило, это острые и ноцицептивные боли) - зубная боль, артриты, артрозы, травмы, послеоперационные боли, онкологические боли, боли в пояснице, некоторые типы головных болей. Следовательно, Нурофен Плюс может быть препаратом выбора при купировании зубной боли (в том числе и после экстракции зуба), приступа мигрени и головной боли, связанной с патологией шейного отдела позвоночника, острых болей в спине, шее и др.

  Эффективность анальгетической терапии возрастает при использовании комбинированных (поликомпонентных) анальгетиков, из которых наибольшей эффективностью пользуется комбинация опиоидных и НПВП. Комбинирование анальгетиков, обладающих различными механизмами обезболивающего действия, отражает мультимодальный подход к терапии болевых синдромов, основной целью которой является достижение максимального обезболивания в максимально короткие сроки с использованием минимальных доз препаратов. Эффективность использования комбинированных анальгетиков обусловлена не только возможностью одновременного воздействия на различные участки ноцицептивной и антиноцицептивной систем, но возможностью потенцирования и снижения тяжести побочных действий. Одним из таких анальгетиков является Нурофен Плюс, представляющий собой сочетание ибупрофена (200 мг) и кодеина (10 мг). Каждый из анальгетиков, входящий в его состав, имеет доказанную рандомизированными и плацебо-контролируемыми исследованиями эффективность.
   Многими исследователями показано, что ибупрофен не уступает аналгезирующей активностью другим НПВП (АЦК, парацетамол), в том числе и селективным ингибиторам ЦОГ-2 (рофекоксиб, парекоксиб). Однако, помимо эффективности любого лекарственного препарата, как врачей, так и пациентов беспокоит риск побочных действий и передозировки. Наиболее частым осложнением при приеме НПВП является эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта. Данные метаанализа свидетельствуют о том, что при приеме ибупрофена в сравнении с другими неселективными ингибиторами ЦОГ риск эрозивно-язвенного поражения самый минимальный. Об этом же свидетельствует самый низкий индекс гастроинтестинальной токсичности (0,81±0,51) среди этих же препаратов. Для ибупрофена в отличие от АЦК и парацетамола характерен низкий риск передозировки. Описан случай приема пациентом сразу 360 таблеток (72 г ибупрофена), в то время как рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 1200 мг, и пациент выжил. В то же время смертельной дозой для АЦК считается 60 таблеток по 0,5 г (30 г) и 26 таблеток парацетамола по 500 мг (13 г), а для ибупрофена минимальная летальная доза не установлена. Ибупрофен является наиболее безопасным препаратом среди всех неселективных ингибиторов ЦОГ, что позволяет с относительной безопасностью применять его у пожилых людей и детей. Авторы приходят к заключению, что при коротком курсе препаратом выбора в практике терапевтов общего профиля и неврологов следует рассматривать ибупрофен. Ибупрофен хорошо всасывается в желудке (80%), максимальная концентрация в крови отмечается через 1-2 часа после приема, при этом 99% препарата связывается с белками крови. Период полувыведения составляет около 2 ч. Таким образом, наиболее важным преимуществом ибупрофена по сравнению с другими представителями НПВП является его высокая безопасность, проверенная такими исследованиями, как ARAMIS и PAIN, и отсутствие риска передозировки, что делает его препаратом выбора у детей и пожилых людей.
   Другой анальгетик, входящий в состав Нурофена Плюс, - кодеин - один из наиболее широко применяемых агонистов опиоидных рецепторов. При приеме внутрь его биодоступность составляет 50%. Кодеин биотрансформируется в печени, в результате чего образуются норкодеин и морфин. Период полувыведения анальгетика составляет 2,5-4 ч. В исследованиях показано потенцирование болеутоляющего действия ибупрофена в дозе 400 мг дополнительным назначением 20 мг кодеина.
   Эта комбинация оказалась эффективнее по сравнению с комбинированным анальгетиком, содержащим парацетамол, кодеин и кофеин.



В начало
/media/refer/07_04/57.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster