Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника: тактика медикаментозной терапии


П.Р.Камчатнов

РГМУ, Москва

Наиболее часто неврологу приходится сталкиваться с болями в спине. При общей распространенности 25-60% в популяции 84% людей переживают относительно длинный эпизод болей в спине хотя бы раз в жизни. Пациенты неизменно и в первую очередь связывают свои болевые ощущения в спине с широко известным заболеванием позвоночника - остеохондрозом. Виной тому стала популяризация упрощенного понимания этой проблемы в средствах массовой информации. Попытки улучшить результаты лечения больных с болями в спине привели к широкому освещению данной темы, что сформировало не только у пациентов, но и у врачей представление о преобладающей роли патологии позвоночника в формировании болевого синдрома в спине.
   Причины болей в спине крайне многочисленны и включают спондилогенные, нейрогенные, васкулярные, психогенные, висцеральные. В клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации. Основные причины боли в спине необходимо дифференцировать на вертеброгенные и невертеброгенные. Среди вертеброгенно обусловленных болей в спине наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз).   

Основные причины боли в спине при остеохондрозе позвоночника
   
Согласно современным представлениям, остеохондроз позвоночника представляет собой весьма сложный каскадный процесс. Его отправной точкой, как правило, служат дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска - пульпозное ядро - смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание).
   Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжа диска. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал (рис. 1).
   Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, импульсация от которых поступает в спинной мозг по ветвям синувертебрального нерва. Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, имеющий защитный характер и приводящий к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа может компримировать прилегающий спинно-мозговой корешок и соответствующий спинно-мозговой ганглий, что ведет к возникновению корешкового синдрома (радикулопатия). Повреждение корешка бывает обусловлено не только его механическим сдавлением, но также воспалением, отеком и демиелинизацией, в генезе которых определенная роль может принадлежать иммунологическим процессам.
   Еще на более раннем этапе дегенеративного процесса постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском спереди и 2 межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах "наезжают" друг на друга, что может приводить к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга (спондилолистез). Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли.
   Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады ("болезненной дисфункции") ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными и отраженными болями, дистрофическими изменениями соединительно-тканных структур.
   С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают "дегенеративный каскад" в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз позвоночного канала. Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинно-мозгового канала, при определенных условиях могут травмировать корешки, вызывая тем самым стойкий болевой синдром.
   Таким образом, на различных этапах дегенеративного процесса в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы - грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, артроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требует особого подхода к лечению.   

Тактика ведения пациента с учетом происхождения боли
   
Задачами ведения больного с спондилогенными дорсопатиями являются купирование болей, предупреждение хронизации болевого синдрома, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. В момент обострения необходимо исключить чрезмерную физическую нагрузку - наклоны (в особенности резкие) вперед и в стороны, подъем тяжестей, вращение туловищем, следует ограничить время пребывания в сидячем положении, которое, теоретически, может повышать внутридисковое давление и усиливать болевой синдром. Установлено, что вместо длительного соблюдения постельного режима, полного исключения физических нагрузок таким больным показано максимально раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического болевого синдрома. Строгая иммобилизация целесообразна на протяжении 1-3 дней, при этом отдаленные исходы лечения у больных, пребывавших на постельном режиме на протяжении 2 и 7 сут, существенным образом не различаются. С другой стороны, нецелесообразно использование непривычных для больного чрезмерно высоких нагрузок в острой фазе заболевания, в период максимальной выраженности болевого синдрома. При невозможности ограничения физических нагрузок временная иммобилизация может быть обеспечена использованием ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. Специфически подобранные упражнения следует подключать по мере регресса болевого синдрома и продолжать в последующем.    

Нестероидные противовоспалительные препараты
   
Наиболее распространенным направлением лечения пациентов с спондилогенными дорсопатиями является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В основе фармакологического действия препаратов этой группы лежит способность ингибировать активность циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Уменьшение синтеза простагландинов сопровождается угнетением образования медиаторов отека и воспаления, снижением чувствительности нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующихся в тканях при воспалении. Вместе с тем обезболивающий эффект НПВП может быть обусловлен не только торможением активности ЦОГ, но и другими механизмами.
   Преимуществами препаратов данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие кумулятивного эффекта, благодаря чему большинство НПВП имеют хорошее соотношение польза/риск. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения этих средств, в первую очередь с целью купирования острых болевых синдромов.
   Наличие у большинства НПВП ульцерогенного действия позволяет в каждом индивидуальном случае решать вопрос о целесообразности их применения, дозировках и способе введения в организм. Факторами риска развития НПВП-гастропатии являются возраст старше 65 лет, длительный (более 3 мес) прием НПВП, применение двух и более препаратов из этой группы, одновременный прием кортикостероидов и непрямых антикоагулянтов, наличие язвенной болезни желудка в анамнезе. Риск поражения слизистой оболочки желудка уменьшается при одновременном применении ингибиторов протонной помпы (омепразол), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин), антацидных препаратов, трансдермальных и ректальных форм препаратов, немедикаментозных способов терапии.
   Применение ингибиторов ЦОГ может способствовать повышению уровня артериального давления. Риск повышения артериального давления на фоне лечения НПВП увеличен у пожилых пациентов, при нарушении функции почек, сопутствующем сахарном диабете. Уменьшить выраженность этого нежелательного эффекта позволяет выбор адекватной антигипертензивной терапии. С этой целью эффективным является применение препаратов из группы антагонистов кальция дигидропиридинового ряда.
   Эффективность применения анальгетиков и НПВП может быть повышена за счет одновременного применения миорелаксантов - толперизона, тизанидина, эффективность которых была подтверждена в результате серии рандомизированных клинических исследований. Следует иметь в виду, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, что зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях.
   Купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов - блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности выполнения. При условии соблюдения правил выполнения, и, естественно, асептичности процедуры эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений. Осуществление парентерального введения препаратов абсолютно противопоказано в случае индивидуальной непереносимости используемых препаратов. Смесь лекарственных средств для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также не обладающие способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение кортикостероидов (препарат вводится чрез крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие). Показанием для эпидурального введения лекарственных препаратов является стойкий упорный болевой синдром (не менее 4-6 нед), корешковые нарушения.   

Хондропротекторы
   
Исходя из современных представлений о роли спондилоартроза (рис. 2) и остеохондроза в формировании болевых синдромов в области спины, для помощи таким больным широко используются лекарственные средства, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат и обладающие хондропротективными свойствами. Для нормального функционирования хряща большое значение имеет соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды. Метаболизм хрящевой ткани включает ряд анаболических и катаболических процессов, нарушение баланса которых лежит в основе структурных изменений. Для целостности хряща необходимо, чтобы постоянный синтез протеогликанов, коллагена, гиалуроновой кислоты, заполняющих матрикс хряща, соответствовал теряемому количеству этих субстанций.    

Механизм хондропротективного действия
   
Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат обладают высокой тропностью к хрящевой ткани, способствуют формированию протеогликанов - структурных компонентов хрящевого матрикса, активизируя восстановления хряща после повреждения. Кроме того, подавляя активность лизосомальных ферментов и ингибируя супероксидные радикалы, хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат оказывают определенный обезболивающий и противовоспалительный эффект.
   В результате мультицентрового двойного слепого сравнительного исследования комбинации глюкозамина и хондроитина (сравнивались с целекоксибом), в которое было вовлечено более 1500 больных с остеоартрозом с болевым синдромом (исследование GAIT), оказалось, что обезболивающий эффект был достигнут более чем у 2/3 больных с умеренным и тяжелым болевым синдромом, что достоверно превосходило соответствующие показатели в группе, получавших целекоксиб. Длительное применение препаратов может оказывать положительное влияние на состояние суставных поверхностей, оцениваемое рентгенологически. Следует отметить, что способность указанных хондропротекторов при длительном применение замедлять течение дегенеративного процесса отмечена и в других мультицентровых рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях, выполненных двойным слепым методом. Все без исключения исследователи отмечают хорошую переносимость препаратов, отсутствие клинически значимых побочных эффектов даже при длительном лечении, возможность одновременного применения других лекарственных препаратов.
   К препаратам хондропротекторам относится Хондроксид 5% мазь для наружного применения, основным действующим веществом которого является хондроитин сульфат, обладающий способностью положительным образом воздействовать на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, предупреждать резорбцию костной ткани, угнетать процессы дегенерации и стимулировать процессы регенерации хрящевой и соединительной ткани. Имеются данные о том, что хондроитин сульфат нормализирует выработку суставной жидкости, обеспечивая тем самым адекватную подвижность суставов, принимает участие в образовании основного вещества костной и хрящевой тканей.

Рис. 1. МРТ-картина грыжи диска LV-SI.

Рис. 2. Патологические изменения кости и хряща, характерные
для спондилоартроза: а - выраженные поражения суставного хряща (макропрепарат),
б - патоморфологическая картина тяжелого спондилоартроза (схема).

Режим дозирования лекарственного препарата

ХОНДРОКСИД(r) (хондроитин сульфат + диметилсульфоксид)
   
Мазь наносят 2-3 раза в сутки на кожу над очагом поражения, втирая до полного впитывания в течение 2-3 мин. Курс лечения - 2-3 нед. При необходимости курс лечения повторяют.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

  

Хондропротекторы: локальные формы

Медленнодействующие препараты, применяющиеся в лечении остеоартроза (ОА), являются полученными из хряща животных или синтетическим путем компонентами матрикса хряща. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин сульфат встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.
   Одним из наиболее изученных хондропротекторов является естественный компонент хряща хондроитин сульфат. ХС - высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов. ХС обладает собственным обезболивающим и противовоспалительным действием не за счет подавления синтеза простагландинов, а за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Положительное влияние на хрящ ХС обусловливается также подавлением катаболических процессов и стимуляции анаболических процессов в хряще. Основным критерием эффективности ХС при ОА остается уменьшение боли и, соответственно, уменьшение потребности в обезболивающих препаратах, а также улучшение функциональной способности больного. Важным аспектом действия хондропротекторов является сохранение положительного эффекта после проведения полного курса лечения, в то время как после отмены быстродействующих средств боль и уменьшение функциональных возможностей больного быстро нарастают.
   Локальная форма ХС - Хондроксид 5% мазь для наружного применения содержит в своем составе хондроитин сульфат и диметилсульфоксид. Хондроитин сульфат стимулирует восстанавление хрящевой ткани пораженных межпозвоночных суставов. Обращает на себя внимание более высокая биодоступность ХС при местном применении. Она составляет 20-40%, в то время как при пероральном приеме - 13% (Руководство для практикующих врачей под ощей редакцией В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова "Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний", 2003 г., стр. 62). Диметилсульфоксид оказывает противовоспалительный и аналгетический эффект, способствуя проникновению ХС глубоко в ткани.
   Хондроксид 5% мазь для наружного применения необходимо наносить на пораженную область позвоночника, втирая 2-3 мин 2-3 раза в день 2-3 нед. В клинических исследованиях применение Хондроксид 5% мази для наружного применения приводило к достоверному уменьшению болей в суставах и улучшению их функции, повышению качества жизни больных.

   В состав Хондроксид 5% мази для наружного применения входит диметилсульфоксид, обеспечивающий проникновение хондроитин сульфата через неизмененные кожные покровы и, кроме того, обладающий противовоспалительными свойствами. Хондроксид 5% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на кожу над очагом поражения и втирают на протяжении 2-3 мин до полного впитывания 2-3 раза в день. Курс лечения составляет 2 нед, препарат хорошо переносится пациентами.
   Важно, что применение Хондроксид 5% мази для наружного применения одновременно с пероральными хондропротекторами позволяет ускорить наступление эффекта последних благодаря более прицельному воздействию на беспокоящие суставы. Кроме того, одновременно с активным поступлением лекарственного препарата в пораженную область относительно меньшее количество его попадает в кровоток, благодаря чему уменьшается системное действие и, соответственно, снижается риск побочных эффектов. Необходимо отметить, что указанная лекарственная форма показана больным, которые не могут получать адекватную терапию НПВП, анальгетиками вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта, непереносимости тех или иных препаратов, а также при высоком риске обострения язвенной болезни желудка.
    Изучение эффективности Хондроксид 5% мази для наружного применения, проведенное двойным слепым методом (сравнение производилось с трансдермальной формой ибупрофена), было проведено у 64 больных (38 мужчин и 26 женщин) с нейродистрофической формой люмбоишиалгии на фоне поясничного спондилоартроза (Ф.И. Девликамова, Ф.А. Хабиров, 2001). Возраст пациентов составил от 36 до 45 лет, длительность заболевания - от 5 до 10 лет. Хондроксид 5% мазь для наружного применения наносилась на проекцию области пораженного позвоночно-двигательного сегмента ежедневно 3-4 раза в день и втирались до полного высыхания (в течение 2-3 мин.) в течение 2 нед. Была установлена достаточно высокая эффективность Хондроксид 5% мази для наружного применения, что заключалось в более быстром купировании болевого синдрома, регрессе явлений дискомфорта в поясничном отделе позвоночника, ограничении и уменьшении болезненности участков миофиброза. По мнению авторов, целесообразно проведение повторных курсов применения препарата с частотой 1 раз в 3 мес, а также при появлении в конечностях, спине ощущения скованности, чувства "неловкости", "хруста" (такие явления могли возникать при переохлаждении или тяжелой физической нагрузке). Проведение повторных курсов мазью рекомендовалось 1 раз в 3 мес.
   Получены данные о возможности повышения эффективности применения Хондроксид 5% мази для наружного применения при ее фонофоретическом введении в зону проекции пораженного отдела позвоночника. Авторами рекомендуется использование импульсного воздействия ультразвукового пучка интенсивностью 0,20-0,4 Вт/см2 в течение 8-10 мин. Клинически значимый достоверный положительный эффект достигается после проведения 12-15 процедур, выполненных в указанном режиме. Полученные данные позволили авторам (О.Н. Шепетова, 2004) рекомендовать Хондроксид 5% мазь для наружного применения для лечения больных с спондилогенными дорсопатиями.
   При лечении больных используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В, внутривенное введение препаратов. Целесообразность применения этих принципов лечения, сформулированных эмпирически и не подтвержденных результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом индивидуальном случае. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо.
   Длительность медикаментозного лечения больных с острой вертеброгенной болью в спине определяется интенсивностью болевого синдрома. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применения НПВП в отсутствие болевого синдрома - убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений возрастает значительно.
   Лечение хондропротекторами может быть продлено после достижения эффекта от проводимой терапии и должно регулярно повторяться с профилактической целью.



В начало
/media/refer/07_04/61.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster