Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистой патологией


Л.В.Ромасенко, И.В.Абрамова, И.М.Пархоменко

ФГУ "ГНЦССП Росздрава", Москва

Вопросы соотношения соматических и психических заболева-ний интересуют врачей с тех пор, как эмпирически был установлен факт существования предпочтительных сочетаний определенных психических расстройств и соматических заболеваний. Клиницисты в связи с этим говорили о нали-чии объективных критериев, позволяющих судить о зависимости или независимости встречающихся у пациента болезней. Пфлаундер и Зехт в 1921 г. предложили термин "синтропия", понимая под этим "притягивание", "склонность болезней к встрече" в противовес "дистропии" - "несовместимости" болезней.
   Результаты анализа специальной литературы по теме, а также существующий собственный опыт свидетельствуют, что без учета такого рода соотношений не могут быть адекватно решены базисные клинические задачи - дифференциальная диагностика, оценка патогенеза, прогноз заболевания и, естественно, - выбор терапевтической тактики.
   В последние 20 лет в клинической медицине особое внимание уделяется изучению аффективных, прежде депрессивных, расстройств у пациентов общей медицинской практики. В частности, в кардиологии было установлено, что депрессии, возникающие при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) - ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), являются самостоятельными факто-рами высокого риска неблагоприятного течения соматического заболевания. В исследовании Ю.М. Губачева и Е.М.Стабровского (1981 г.) приводятся данные о частоте основных причин смерти больных атеросклерозом и АГ, страдающих психическими расстройствами, в сравнении с таковыми причинами, но у больных без психических расстройств. Установлено, в частности, что смерть больных маниакально-депрессивным психозом (МДП) в связи с инфарктом миокарда (ИМ) наблюдается в 53,3% случаев против 29,5% - у больных общей практики. Именно констатация высокой смертности депрессивных больных в связи с ССЗ послужила, по мне-нию R.M.Carney и соавт. (1993 г.), причиной повышенного интереса исследователей к данной проблеме.
   Депрессивные расстройства существенно меняют и патогенетические параметры основного соматического страдания. Существует большое количество исследований, свидетельствующих о высокой частоте депрессивных расстройств у пациентов с ССЗ. Наряду с этим в клинической психиатрии давно известно, что синдром АГ наблюдается у больных депрессией различного генеза, в частности при циклотимии (Ю.В.Каннабих, 1914; Д.Д.Плетнев, 1923). Установлено, что стабилизация артериального давления (АД) у больных МДП происходит лишь на фоне приема антидепрессантов. Подъем АД нередко служит первым признаком начинающегося депрессивного или иного психоза. Известно также, что жалобы кардиального характера составляют около 25% соматических масок депрессий.
   На примере гипертонической болезни (ГБ) установлено, что психосоматические соотношения присутствуют на всех этапах развития заболевания - от начального периода до хронизации патологического состояния, при кризовом течении АГ, развитии церебральных сосудистых осложнений. Общий патогенез ГБ требует реконструкции всей многоэтажной иерархии процессов - от молекулярных и субклеточных до уровня целостного организма и личностных реакций индивида, и обратно - от психогенных импульсов до биохимических перестроек внутри клеток. Значение каждого из механизмов варьирует, и от этого зависят клиническая форма и стадия болезни (Е.Е. Гогин, 1991). Игнорирование роли психических факторов в генезе ГБ и в формировании клинической картины заболевания обедняет понимание патологии и сужает диапазон терапевтического действия.
   Внедрение в практику суточного мониторирования АД позволило более точно оценить истинные его значения. Это связано не только с большим объемом информации, получаемой при мониторировании АД, но и с тем, что при измерении АД врачом у многих пациентов регистрируются ложно высокие цифры вследствие развивающейся тревожной реакции (феномен WCH; "гипертония белого халата"; H.D.Kleinnert и соавт., 1984). Этот феномен наблюдается примерно у 20% лиц с впервые диагностированной АГ (Y.Yacourciere, 1993; и др.).
   Подобная тревожная реакции может наблюдаться и у больных ГБ. При измерении АД она может полностью исказить представление о состоянии больного. Давно существует мнение, что у части больных ГБ резистентность к лечению гипотензивными препаратами объясняется не тяжестью состояния, но именно тревожными реакциями. Так, Ю.М. Губачев и соавт. (1943 г.) считали, что развитие тревожно-депрессивного синдрома на фоне АГ дополняет клиническую картину заболевания не только тягостными переживаниями, но и соматическими признаками симпатоадреналовой активации (тахикардией, измененной конечной частью желудочкового комплекса ЭКГ, диабетоподобными реакциями, запорами и др.). Ю.Л. Нуллер (1988 г.) полагает, что значительный удельный вес состояний, сопровождающихся функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и обозначаемых как "маскированная депрессия", обусловлен клиническими проявлениями тревоги, а не депрессии. Однако результаты эпидемиологических исследований о распространенности тревоги и депрессии в общей медицинской практике показали, что чаще всего встречается именно сочетание этих расстройств; установка на строгое разграничение синдромов тревоги и депрессии противоречит клинической реальности (S.Montgomery, 1990; и др.). Врачами-интернистами состояние этих пациентов оценивается как функциональное расстройство по типу нейроциркуляторной дистонии (НЦД) на фоне течения ГБ. Исследования аффективных расстройств при ГБ, проведенное О.Б. Благовидовой (2000 г.), показало, что депрессивные расстройства при этом заболевании встречаются часто. Существует особый вариант кризового течения АГ, который отражает своеобразие коморбидных связей при ГБ и тревожно-депрессивном расстройстве.   

Применение антидепрессантов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией
   
С учетом отмеченной актуальности психосоматических соотношений в картине ССЗ представляется очевидным, что эффективность оказания медицинской помощи соответствующей категории больных существенно зависит от качества междисциплинарного сотрудничества интерниста и психиатра. Последний с учетом его профессиональной компетенции может квалифицированно оценить клиническую актуальность психического расстройства, определить необходимость психиатрического лечения, конкретную лечебную тактику.
   В настоящее время уже накоплен большой опыт применения антидепрессантов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, при этом предпочтение отдается так называемым малым антидепрессантам, в частности, представителям группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Первым антидепрессантом из класса СИОЗС является флувоксамин. Согласно результатам проведенных клинических исследований, флувоксамин относят к антидепрессантам с седативным и сбалансированным терапевтическим эффектом, обладающим минимальным спектром побочных действий, что важно - он лишен потенциально опасного холинолитического действия.
   Учитывая эти базисные характеристики флувоксамина, осуществлено изучение его терапевтической эффективности и безопасности при лечении депрессивных и коморбидных с ними тревожно-фобических расстройств (ТФР) у пациентов с ССЗ.   

Режим дозирования лекарственного препарата

ФЕВАРИН (флувоксамина малеат)
   
При лечении депрессий рекомендуемая начальная доза составляет 50 или 100 мг 1 раз в сутки, вечером. Повышение дозы следует проводить постепенно. Эффективную дозу, составляющую обычно 100 мг/сут, подбирают индивидуально в зависимости от реакции больного на лечение. Суточная доза может достигать 300 мг. Дозы более 150 мг/сут следует распределять на несколько приемов.
   Для профилактики рецидивов депрессии Феварин рекомендуется назначать в дозе 100 мг 1 раз в сутки.
   При лечении обсессивно-компульсивных расстройств рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг/сут в течение 3-4 дней. Повышение дозы следует проводить постепенно до достижения эффективной суточной дозы, которая составляет, как правило, 100-300 мг. Максимальная эффективная доза для взрослых составляет 300 мг/сут. Дозы до 150 мг можно принимать 1 раз в сутки, желательно вечером. Дозы более 150 мг/сут рекомендуется распределять на 2 или 3 приема.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Данные исследования
   
Исследование проводилось в клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н.Виноградова ММА им.И.М.Сеченова (дир. - проф. В.А. Сулимов) в течение 4 нед (2-3 нед в условиях стационара, далее амбулаторно) в период 2006-2007 гг.; в половине случаев имеются катамнестические сведения о больных.
   Всего обследовано 30 пациентов - 5 мужчин и 25 женщин в возрасте от 26 до 68 лет; средний возраст - 48,3 года; 12 человек - в возрасте до 40 лет.
   Для объективизации клинических данных использован также ряд диагностических шкал - госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Гамильтона; шкала для самооценки проявлений тревоги при паническом расстройстве (SPAS-P), шкала общего клинического впечатления (CGS), шкала оценки побочных явлений.
   Все больные - пациенты терапевтического стационара; им был установлен диагноз ГБ I либо II стадии. У 6 пациентов выявлялись признаки ишемической болезни сердца, у 1 больной - в анамнезе инфаркт миакарда, у 3 больных АГ подозревалась опухоль надпочечников. В дальнейшем в процессе обследования и терапии диагноз ГБ был отвергнут у 9 больных и установлен диагноз нейроциркуляторной дистонии, остальным пациентам при подтверждении диагноза ГБ был дополнительно установлен диагноз НЦД.
   Диагноз ГБ был установлен больным ранее стационарно. Заболевание у них протекало мягко, ухудшению соматического состояния предшествовали пережитые объективно серьезные неблагоприятные жизненные состояния - болезнь либо смерть близких родственников, родителей, детей, стрессовые события на работе, угроза уголовного наказания близким. Очень быстро в картине болезни на первый план начинали выступать полиморфные психические расстройства. Больные отмечали появление у них тревоги, неуверенности в будущем, ожидание тяжелых непоправимых событий. На этом фоне нарушался сон - появлялись трудности засыпания, сон становился поверхностным, отсутствовала удовлетворенность сном. У больных менялось настроение - оно становилось неустойчивым, больные начинали испытывать постоянное необъяснимое напряжение, волнение, раздражительность. Их беспокоили головные боли, трудности сосредоточения, а в дальнейшем возникали состояния необъяснимой тревоги, а также страх за жизнь, страх внезапно умереть от заболевания сердца, резкого подъема давления. Больные постоянно измеряли АД, регистрируя его подъемы (гипертонические "кризы"), сопровождающиеся страхом, тревогой, тремором, ознобом, приливом жара, обильным мочеиспусканием. Такие состояния нередко развивались в одно и то же время, в определенных ситуациях; остро, внезапно, порой несколько раз в течение дня.
   Со временем у больных появлялась постоянная тревога с ожиданием "кризов". Больные переставали пользоваться городским транспортом, начинали вызывать "скорую помощь", которая, как правило, констатировала обострение гипертонической болезни. Амбулаторное лечение оказывалось малоэффективным, нередко в ситуации очередного осмотра сотрудниками "скорой помощи" пациентов госпитализировали в терапевтический стационар.
   С учетом обилия жалоб тревожного характера, несоответствия их тяжести характера объективно выявленной патологии пациентам через некоторое время после начала стационарного лечения назначалась консультация психиатра.
   В соответствии с данными анамнеза лишь одна пациентка в прошлом лечилась в связи с ТФР и паническими атаками (ПА) в условиях клиники неврозов, 8 больных были в прошлом консультированы психиатрами в связи с ТФР и получали эффективную терапию в амбулаторных условиях. Остальные пациенты впервые были осмотрены психиатром в условиях соматического стационара.
   Состояние пациентов оценивалось в соответствии с критериями МКБ-10. Психопатологический анализ позволил установить следующие диагнозы:
   • F32.11, F40.01 депрессивный эпизод с соматическими симптомами (легкий либо умеренный), коморбидный ТФР с паническими расстройствами с агорафобией и без - 5 человек;
   • F32.01, F40.01 депрессивный рекуррентный эпизод (легкий либо умеренный) с ТФР, с ПА - 14 человек;
   • F34.0, F40.01 циклотимия - легкое депрессивное расстройство с соматическими расстройствами, коморбидное тревожно-фобическим расстройствам с ПА и агорафобией и без - 11 человек.
   Всем пациентам, помимо стандартной гипотензивной терапии, был назначен флувоксамин (препарат Феварин) в начальной дозе 50 мг, далее доза препарата была увеличена до 100-150 мг/сут (периода "вымывания" не требовалось, так как больные не получали никакой психотропной терапии). В связи со структурой выявленного психопатологического синдрома, помимо Феварина, были назначены транквилизаторы (исключая альпразолам): диазепам 10 мг/сут, клоназепам 0,5 мг/сут; этаперазин до 6 мг/сут.
   Исследование завершили 29 человек. Одна пациентка прекратила прием флувоксамина на 3-й день терапии в связи с выраженной тошнотой.
   Для оценки динамики ТФР и ПА анализировались особенности синдромокинеза панического расстройства (значимость в этом отношении ситуационных и спонтанных расстройств); оценивалась структура панического расстройства (клиническая картина развернутая либо ограниченная); учитывалась частота приступов за прошедшую неделю
   Перед госпитализацией у всех больных имели место как ситуационные, так и спонтанные панические атаки; приступы носили преимущественно развернутый характер; все больные хотя бы 1-2 раза были вынуждены обращаться за скорой медицинской помощью; частота приступов колебалась от 3 до 7 приступов в неделю, при этом у 10 пациентов отмечалось 2-3 приступа в течение суток.
   После госпитализации ПА отмечались у половины больных, однако эти приступы носили единичный неразвернутый характер, у 3 больных ПА наблюдались в ночное время, когда пациенты вызывали дежурных врачей, требовали повышенного внимания.
   Положительная динамика актуальных психических расстройств (депрессии и тревожно-фобических расстройств) отмечалась с 7-го дня терапии (хотя улучшение и восстановление сна больные констатировали со 2-3-го дня лечения), отчетливое изменение состояния пациентов имело место к 14-му дню терапии. Купирующая терапия депрессии продолжалась 28-42 дня, далее пациенты продолжали поддерживающую терапию до 6-8 месяцев. Через 7 дней после начала терапии ПА не регистрировались ни у одного пациента. К 14-му дню терапии редуцировались и некоторые симптомы депрессии, стабилизировались показатели АД. По прошествию 4 нед состояние пациентов было удовлетворительным и им рекомендовалась поддерживающая терапия. У больных после лечения в стационаре в первые 2 нед отмечались единичные неразвернутые паники, симптомы тревожного ожидания, однако в дальнейшем состояние стабилизировалось, у одного пациента через 8 мес (терапия Феварином 4 мес, самостоятельная отмена) констатирован рецидив депрессии.
   О положительном терапевтическом эффекте флувоксамина свидетельствуют и результаты статистически достоверной редукции депрессивных проявлений и ТФР (pЈ0,05) по данным динамики показателей использованных шкал.
   На фоне редукции депрессии и ТФР у пациентов отмечалась и стабилизация АД, что положительно сказывалось на общем их соматическом состоянии. Показательно, что именно симптомы депрессии и ТФР обычно расцениваются врачами-интернистами как проявления синдрома нейроциркуляторной дистонии тяжелого течения (с тахикардиальным, гиперкинетическим и астеноневротическими симптомами). По сути же можно говорить, что синдром НЦД в этих случаях являлся клиническим эквивалентом психопатологических расстройств. Их адекватная клиническая трактовка дает возможность обоснованной терапии, является залогом ее эффективности.
   С учетом результатов динамики соматического состояния пациентов в процессе терапии интернистам представилось возможным внести определенные коррекции в терапевтический диагноз. Так, в 9 случаях в изученной группе пациентов был отвергнут диагноз ГБ, в одном случае - диагноз ИМ в анамнезе (после проведения коронарографии). У 3 пациентов с подозрением на наличие новообразования надпочечников это диагноз также был отвергнут и констатирована лишь незначительная гиперплазия надпочечников (гормонально-независимая).
   Таким образом, результаты проведенного обследования свидетельствуют, что синдром АГ у пациентов общей медицинской практики в ряде случаев является неотъемлемой составляющей депрессивных и ТФР. При сочетании ГБ с депрессивными расстройствами и ТФР эффективность лечения существенно повышается при расширении арсенала используемых медикаментозных средств - присоединения психотропных препаратов, в частности антидепрессанта флувоксамина. Флувоксамин (препарат Феварин) в соответствии с полученными результатами исследования является эффективным и безопасным антидепрессантом, оказывающим и существенный терапевтический эффект при депрессии коморбидной с тревожно-фобическими и паническими расстройствами. Своевременное добавление антидепрессантов к терапии позволяет избежать у обследованных больных назначения избыточной гипотензивной терапии.



В начало
/media/refer/07_04/75.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster