Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Аускультация легких: хрипы


Из книги Г.Р.Рубинштейна "Туберкулез легких". М.: Медгиз, 1948


Хрипы
   
Те самые изменения легочной ткани, которые так влияют на образование дыхательного шума, с большой вероятностью играют роль и при изменениях характера выслушиваемых шумов, т.е. хрипов. Мы встречаем звучные хрипы преимущественно там, где имеется уже бронхиальное дыхание. Надо поэтому полагать, что и звучность их зависит от тех же причин, что и бронхиальное дыхание, а именно от степени уплотнения легкого. Таким образом, звучность хрипов не связана с образованием их в инфильтрированной среде, важно лишь, чтобы между бронхами, где они возникают, и грудной клеткой находилась плотная прослойка толщиной хотя бы в 4 см, т.е. то же, что требуется и для образования бронхиального дыхания.   

Аускультация и пальпация голоса
   
Диагностическое значение аускультации и пальпации голоса (bronchophonia и fremitus pectoralis) довольно значительное. Голос образуется в верхней части дыхательного тракта и, так же как бронхиальное дыхание, проводится к грудной клетке. И точно так же, как бронхиальное дыхание, проходя через воздухсодержащее и потому плохо проводящее легкое, почти не доходит до нашего слуха, так и слова при аускультации голоса доходят до нашего уха в искаженном виде, лишь в виде невнятных звуков. И как бронхиальное дыхание полностью доходит до нашего слуха, когда оно проходит через плотную инфильтрированную ткань, так и бронхофония становится четкой и ясной при пассаже произнесенных слов или букв через уплотненное легкое, особенно при произношении шипящих букв, как С, Ш, Ч, Ц. Таким образом, бронхофония является феноменом, аналогичным бронхиальному дыханию. Оба основаны на одном и том же принципе проводимости.
   Что для бронхофонии, как и для бронхиального дыхания, необходимым условием является открытый путь бронхиальной системы, подчеркивать, конечно, не приходится. Бронхофония значительно ослабляется при включении между легким и грудной клеткой слоя воздуха (пневмоторакса) или экссудата, а иногда и опухоли.
   При исследовании на бронхофонию больной должен произносить слова шепотом, так как при этом условии резкие шипящие звуки выделяются особенно хорошо.
   При пальпации голоса (fremitus pectoralis), наоборот, больной должен произносить слова громко. Положив на грудную клетку ладонь, мы ощущаем дрожание. В основе голосового дрожания лежит закон, что всякий звук проводится тем лучше, чем больше приближается его высота к основному тону проводящей ткани, и лучше всего при одинаковой высоте, резонансе. И наоборот, звук проводится тем хуже, чем выше его тон в сравнении со средой, через которую он проходит.
   Проводимость звука нормальным легким вследствие небольшой плотности последнего небольшая, его основной тон низкий, поэтому при нормальных условиях мы ощущаем голосовое дрожание лишь при низком голосе.
   Его можно наблюдать только у мужчин. У женщин тональность голоса выше, чем у мужчин, и пока легкие содержат воздух, голосовое дрожание у них ощущается слабо. То же самое нужно сказать и относительно детей.
   Но гораздо выше, чем в норме, основной тон уплотненного легкого. На этом и основывается феномен голосового дрожания: у одного и того же больного здоровое, содержащее воздух легкое проводит голос плохо, больное же, уплотненное - хорошо. Поэтому при подозрении на инфильтрацию легкого нет необходимости прибегать к низким звукам: детский и женский голоса с их высокой установкой дают в этом случае не менее ясную бронхофонию, чем низкий мужской.

 

Ошибочное толкование хрипов и других аускультативных феноменов
Нам издавна знакомы шумы, имеющие характер хрипов, которые образуются при накладывании стетоскопа на места груди, покрытые волосами, и симулирующие настоящие крепитирующие хрипы. Природу этих хрипов можно легко определить, так как, в отличие от крепитирующих, они выслушиваются при выдохе.
Более серьезным поводом к ошибочному толкованию хрипов являются мышечные шумы. Они часто выслушиваются при познабливании больного: фибриллярные сокращения мышц, вызванные холодом, симулируют хрипы. Их легко отличить от настоящих легочных хрипов, если заставить больного задержать дыхание: эти шумы все-таки продолжают выслушиваться. Далее, при выслушивании верхушек в связи с усиленным дыханием образуются мышечные сокращения, которые иногда до такой степени симулируют настоящие легочные хрипы, что дифференцировать их становится чрезвычайно трудно.

Дифференциально-диагностические признаки для ложных легочных
хрипов:

• они появляются симметрически на обеих верхушках,
• выслушиваются часто даже при задержке дыхания на высоте вдоха,
• не изменяются после покашливания,
• всюду имеют один и тот же характер и одинаковую высоту,
• выслушиваются на фоне неизмененного везикулярного дыхания.
Мышечные шумы устраняются или более сильным надавливанием стетоскопа на мышцы, или предложенным следующим приемом: вытянутую в локтевом суставе руку отводят внутрь и кзади и таким образом устраняют возможность более сильных мышечных сокращений при глубоком вдохе.
Некоторые, особенно нервные, люди имеют обыкновение после покашливания глотать слюну. При этом в зеве образуются так называемые глотательные шумы, имитирующие хрипы легочного происхождения. Они исчезают, когда больной перестает глотать слюну.


Зона аускультации легких

Хрипы

Влажные хрипы
   
Влажные хрипы чаще всего обусловлены скоплением в дыхательных путях либо в сообщающихся с ними патологических полостях жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, очень редко они бывают слышны и на выдохе. В зависимости от размеров полостей, в которых влажные хрипы образуются, они различаются по калибру как крупно-, средне- или мелкопузырчатые.
   Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах при наличии в них жидкости.
   Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при:
   • бронхопневмонии,
   • инфаркте легкого,
   • бронхиолите,
   • начальной фазе аускультативных проявлений альвеолярного отека легких - так называемые застойные хрипы.
   Среднепузырчатые влажные хрипы указывают на наличие жидкости в бронхах среднего калибра или мелких полостях. На слух эти хрипы воспринимаются как шум лопающихся пузырьков воздуха, продуваемого через жидкость с помощью тонкой соломинки.
   К разряду среднепузырчатых влажных хрипов относят и большинство так называемых трескучих хрипов - обычно звучных, напоминающих хруст при подкожной крепитации или треск разрываемой ткани. Эти хрипы обусловлены разлипанием на вдохе стенок дыхательных бронхиол и альвеолярных ходов, которые на выдохе сжаты окружающей тканью (например, при пневмосклерозе, фиброзе или неполном компрессионном ателектазе).
   Среднепузырчатые влажные хрипы выявляются при:
   • гиперсекреторном бронхите (рассеянные, неоднородные по звучности и калибру, значительно изменяющиеся после кашля),
   • отеке легких,
   • пневмонии с множественными мелкими абсцессами,
   • мелких бронхоэктазах в очагах пневмосклероза.
   Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах крупного калибра, трахее и крупных патологических полостях. Крупнопузырчатые хрипы чаще, чем мелко- и среднепузырчатые, хорошо прослушиваются и на выдохе, клокочущие хрипы в крупных бронхах, трахее нередко слышны на расстоянии от больного и часто более выражены на выдохе.
   Крупнопузырчатые влажные хрипы наряду со среднепузырчатыми и трескучими хрипами выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого, крупные бронхоэктазы). В этих условиях крупнопузырчатые хрипы с большим постоянством выявляются в утренние часы и отличаются значительной изменчивостью после кашля. Клокочущие хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких и выслушиваются на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нередко заглушая их, а также при скоплении бронхиального секрета или жидкости в главных бронхах и трахее у больных с ослабленным кашлевым рефлексом, в частности при коме.
   

Сухие хрипы
   
Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Уменьшение просвета бронхов обусловливает образование практически всех сухих хрипов. Этим объясняется преимущественное возникновение сухих хрипов в фазе выдоха, так как на вдохе просвет бронхов обычно увеличивается пропорционально расширению объема легких.
   В некоторых случаях локальные сухие хрипы, выслушиваемые на передней поверхности грудной стенки, приходится дифференцировать с сердечными шумами, имеющими музыкальный тембр. Последние, отличие от хрипов, имеют четкую связь с определенной фазой сердечного цикла и не претерпевают существенных изменений при смене режимов дыхания, лучше выслушиваясь при задержке.
   Сухие хрипы указывают на нарушение бронхиальной проходимости, а по их тембру можно судить о калибре суженных бронхов. Анализ характера хрипов и их динамики, в том числе под влиянием бронхолитических средств и дренажных процедур (дыхательной гимнастики, постурального дренажа), способствует патогенетической диагностике бронхиальной обструкции и в совокупности с другими клиническими данными постановке нозологического диагноза.
   Сухие хрипы выслушиваются при остром и хроническом бронхите, бронхиолите, бронхиальной астме, интерстициальной пневмонии, перибронхиальном пневмосклерозе, опухоли бронха, а также при нарушениях бронхиальной секреции и дренажа бронхов. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста с поверхностным дыханием часто выслушиваются единичные гудящие и низкие жужжащие хрипы, исчезающие после эффективного кашля.   

   Экссудат, опухоли, шварты и пневмоторакс действуют как инородные тела, заложенные между легкими и грудной клеткой, которые поглощают более высокие тоны; поэтому голосовое дрожание здесь ослаблено.
   Мы видим, таким образом, что как аускультация, так и пальпация голоса основаны на одинаковых физикальных предпосылках; в обоих случаях необходима свободная проходимость бронхов, в обоих случаях имеет значение толщина грудной клетки: чем она толще, тем хуже проводимость, и наоборот, у худощавых людей шансы для бронхофонии и голосового дрожания одинаково благоприятны. В обоих случаях нормальное легкое не создает благоприятных условий для проводимости и только уплотненное легкое усиливает оба феномена.
   При эмфиземе, экссудатах, опухолях и пневмотораксе и бронхофония, и голосовое дрожание ослаблены.
   Диагностическое значение бронхофонии, к сожалению, недостаточно оценивается врачами, а между тем этот легко выявляемый феномен иногда обнаруживает изменения, когда патологические нюансы бронхиального дыхания еще не выражены.
   Невыполнение этого правила представляет большое упущение. Среди всей массы больных почти у половины хрипы выслушиваются лишь после покашливания. Это особенно относится к ранним инфильтративным и к гематогенно-диссеминированным формам туберкулеза.
   Большое значение имеет также правильная установка стетоскопа. Если стетоскоп не прилегает плотно к коже, то можно легко услышать и бронхиальное дыхание, и иные шумы, которых в действительности нет. Эта же неправильная установка стетоскопа, особенно если врач выслушивает в неудобном для себя положении и в трудно доступных участках тела, например на верхушках, вызывает смещение кожи под стетоскопом, которое симулирует шум трения.

Затруднения при оценке характера хрипов
   
Оценка характера хрипов также часто вызывает затруднения. Некоторые хрипы лишены патогномоничного значения. Эти хрипы выслушиваются в обоих полюсах легких - и в верхушках, и у основания. В верхушках такие хрипы являются результатом ателектаза при респираторной недостаточности, вызываемой чаще всего известными деформациями грудной клетки. Они выслушиваются нередко у астеников с поверхностным дыханием.
   Еще чаще эта мелкая беззвучная крепитация выслушивается на фоне ослабленного дыхания в нижних наддиафрагмальных частях легких. Причиной этих хрипов обычно являются спайки, которые при нормальном дыхании мешают легкому полностью расправляться, так что в результате образуется ограниченный краевой ателектаз с последующим катаром мелких бронхов. Как в верхних, так и в нижних разделах легких после повторного покашливания вызванные ателектазом хрипы обычно исчезают, и этот признак является решающим, подтверждающим их ателектатическую природу. Правда, в нижних отделах легких эта крепитация иногда упорно держится и не исчезает после повторного покашливания. Рентгеноскопически устанавливаются спайки и плохая подвижность диафрагмы. Исключительно беззвучный характер крепитации на фоне ослабленного дыхания делает и в этих случаях вероятным их ателектатический генез.
   При наличии на одной стороне грудной клетки большого количества катаральных изменений последние нередко проводятся и на другую сторону и вызывают здесь акустическое впечатление шумов, локально образующихся на месте выслушивания. Проводником этих хрипов является костная система грудной клетки: позвоночник, грудина, ключицы и ребра. Не всегда легко разрешить вопрос: являются ли эти шумы местными или проводными. Для ориентации необходимо аускультировать участок за участком, постепенно подвигаясь горизонтально от больной стороны к здоровой и в обратном направлении. При этом проводные хрипы по мере отдаления от своей базы теряют лишь громкость, сохраняя, однако, свой характер и звучность, сохраняются также и те добавочные шумы (шум писка и др.), которые нередко имеются на пораженной стороне. При выслушивании в обратном направлении они постепенно усиливаются, сохраняя основной характер и колорит.
   Камнем преткновения для многих, даже опытных врачей является дифференциальная диагностика между мелкими хрипами, особенно в нижней доле, и шумом трения плевры. Необходимо признать, что в некоторых случаях дифференцировать между мелкими и шумами плеврального происхождения далеко не легко.



В начало
/media/refer/07_04/8.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster