Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 4/2007 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ФЛЕБОЛОГ

Топические средства в лечении хронических заболеваний вен


И.А.Золотухин, В.Ю.Богачев

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета, 1-я Городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова, Москва

Основой помощи пациентам с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) нижних конечностей является комплексное поэтапное использование целого ряда лечебных средств, имеющих различную направленность действия и занимающих неодинаковое положение во флебологическом арсенале в силу своей эффективности. Фундаментом любой лечебной схемы обычно служит эластическая компрессия, чье значение признается ведущим почти всеми флебологами. Радикальное устранение заболевания возможно только хирургическим путем, что, тем не менее, может быть достижимо лишь только у каждого десятого пациента.
   Фармакотерапия считается одним из наиболее успешных средств ликвидации многих субъективных симптомов ХЗВ - боли, тяжести, утомляемости в нижних конечностях, ночных судорог икроножных мышц. В то же время, говоря о медикаментозном лечении, многие специалисты подразумевают под этим пероральный прием флеботропных препаратов. Мазям, гелям и кремам, содержащим веноактивные вещества, в беседе пациента с врачом уделяется немного внимания, прежде всего по инициативе последнего.
   Между тем больные крайне положительно относятся к использованию именно местных лекарственных средств и, как правило, буквально просят флебологов назначить им какой-нибудь из этих препаратов. Такие очевидные предпочтения пациентов вызваны несколькими причинами:
   - во-первых, локальные средства недороги, особенно в сравнении с компрессионным трикотажем и, тем более, со склеротерапией или флебэктомией;
   - во-вторых, многие пациенты психологически готовы к лечению с помощью, прежде всего, мазей или гелей, считая их едва ли не эффективнее лекарств, принятых внутрь, комфортнее, нежели компрессионные чулки, и, конечно, безопаснее всех остальных методов лечения, особенно хирургических.
   Симпатии пациентов поддерживаются и феноменом "немедленного эффекта" при нанесении мази, крема или геля на кожу. Болевые ощущения, тяжесть нередко исчезают в течение нескольких минут.
   Однако если вы попросите врача сформулировать свое мнение о топической терапии, он скажет, что быстрый результат обусловлен отвлекающим действием в результате испарения летучих компонентов (спирта, эфиров, ксероформа и др.) и эффектом плацебо, а стоимость и возможность побочных действий лекарственного средства часто прямо пропорциональны его реальной эффективности. Специалисты учитывают и тот факт, что сенсибилизация кожных покровов при хронической венозной недостаточности, особенно в случае уже имеющихся нарушений трофики кожи, делает чрезвычайно высокой вероятность развития как местных, так и системных аллергических реакций на топическую терапию.

Топические лекарственные средства, применяемые при лечении

заболеваний вен

Топические лекарственные средства, применяемые при лечении заболеваний вен, по основному действующему веществу можно разделить на:
• мази и гели на основе гепарина
• мази и гели на основе веноактивных препаратов (флебопротекторов)
• мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов
• местные глюкокортикоиды (кортикостероиды)
• гели на основе блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов

Таблица 1. Характеристика наиболее часто используемых

гепарин-содержащих топических средств

Препарат Количество гепарина в 1 г (МЕ)
Лиотон1000 гель 1000
Тромбофоб 300 и 600
Гепатромбин 300 и 500
Венобене 300
Гепароид Лечива 100
Эссавенгель 100
Гепариновая мазь 100

 


Вместе с тем необходимо помнить, что применение местных гепариновых средств с целью профилактики и лечения тромбоза глубоких вен лишено смысла. Местные средства не обладают системным действием!

Таблица 2. Топические лекарственные формы на основе веноактивных веществ

Препарат Основное действующее вещество Терапевтический эффект
Венитан Эсцин Анестезирующее, капилляропротективное и отвлекающее
Венорутон Рутозиды Венопротективное, противовоспалительное
Гинкоргель Экстракт гинкго двудольного и троксерутин Венопротективное, антиоксидантное
Мисвенгал Экстракт лекарственных растений, разнообразные биофлавоноиды Вено- и капилляропротективное, антисептическое, репаративное
Цикло 3 крем, Экстракт иглицы, экстракт донника лекарственного Вено- и капилляропротектор
Мадекасол Centella asiatica Венопротектор, стимулятор синтеза и созревания соединительной ткани
Троксевазингель Рутозиды Венопротективное, противовоспалительное

Таблица 3. Наиболее часто используемые НПВП-содержащие мази и гели

Действующее вещество Препарат
Кетопрофен Фастум гель, Кетонал, Орувель
Диклофенак Вольтарен Эмульгель, Диклобене, Диклоран, Диклофенак, Диклофенак-Акри, Ортофена мазь
Индометацин Индометацин, Индометацин-Акри
Фенилбутазон Бутадион
Ибупрофен Долгит крем, Солпафлекс, Дип Рилиф

Таблица 4. Кортикостероидные мази и гели, наиболее часто используемые во флебологической практике

Действующее вещество Показания Препарат
Гидрокортизон
Преднизолон
Легкие формы венозной экземы Акортин
Гидрокортизон
Преднизолон
Преднизолоновая мазь
Метилпреднизолона ацетонид Венозная экзема, контактный и лекарственный дерматит Адвантан
Бетаметазон Тяжелые проявления венозной экземы, переульцерозный и контактный дерматит Белодерм
Целестодерм
Триамцинолон Венозная экзема, индуративный целлюлит Полькортолон
Триамцинолон
Фторокорт
Флуметазон Венозная экзема, гемосидероз, дерматит Локакортен
Лоринден
Лоринден А
Лоринден С
Флуционолона ацетонид Переульцерозный дерматит, гиперкератоз, гемосидероз Синалар
Синафлан
Флуцинар
Мометазон фуроат Тяжелый переульцерозный дерматит, индуративный целлюлит Элоком

Режим дозирования лекарственного препарата

ЛИОТОН(r) 1000 гель
   
На кожу в области поражения наносят 3-10 см геля
   1-3 раза в сутки и осторожно втирают.
   
   Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
   Представлена краткая информация производителя
   по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Значит ли это, что местным лекарственным средствам заслуженно отказывают в доверии многие наши коллеги? Безусловно, было бы неверно воспринимать ситуацию именно таким образом. Зачастую негативное мнение врачей о топической терапии является обратной реакцией на агрессивное продвижение производителями своих препаратов с использованием примитивных и малонаучных, а порой просто некорректных аргументов, нередко сообщающих возможности полного излечения ХЗВ одним лишь применением местного средства. Такой подход может обеспечить успех среди плохо информированных и доверчивых пациентов, но вызывает негативное отношение флебологов, которые часто уверены в полной бесполезности мазей, кремов и гелей и почти не используют их в своей клинической практике.
   Мы считаем, что неверен и такой подход, который прекрасно может быть проиллюстрирован поговоркой про ребенка, выплеснутого вместе с водой. Действительно, в нашем распоряжении есть весьма эффективные и безопасные местные препараты, применение которых у пациентов с ХЗВ позволяет получить впечатляющие результаты. Важно только четко представлять, что любое топическое средство призвано решить ту или иную частную (не глобальную - излечение ХЗВ!) задачу, а возможности такого решения напрямую зависят от качественного и, часто, количественного состава средства.   

Гепариновые средства
   
Гепариновые средства наиболее широко представлены и активно используются во флебологической практике. Их основным различием является концентрация основного активного компонента - гепарина (табл. 1). Более эффективными и удобными с практической точки зрения считают гепариновые гели. Гелевая матрица является наиболее успешным средством доставки действующего вещества в слои кожи. Доказано, что при одинаковой исходной концентрации гепарина в мазевой форме через эпидермис проникает менее 6% действующего вещества, в то время как в гелевой - более 10%. Собственно дермы достигает примерно 2% гепарина в первом случае и 3% во втором. Поступление гепарина в мягкие ткани является дозозависимым эффектом. Так, при исходном количестве гепарина в геле 300 МЕ/г подкожной клетчатки достигает лишь 0,9 МЕ/г действующего вещества. Увеличение концентрации гепарина до 1000 МЕ/г приводит к повышению его уровня в подкожной клетчатке до 7,2 МЕ/г.
   Ведущим показанием к использованию гепаринсодержащих мазей (гелей) является профилактика и лечение одного из самых частых и очень ярких осложнений варикозной болезни - тромбофлебита подкожных вен. Своевременное назначение и адекватное регламенту применение таких препаратов, как, например, Лиотон 1000 гель способно в кратчайшие сроки остановить воспалительный процесс, предотвратив распространение тромбоза в проксимальном направлении.
   Другим поводом к терапии гепариновыми средствами служит наличие таких симптомов венозной недостаточности, как чувство жара, повышенной утомляемости и тяжести в икроножных мышцах, которое исчезает в процессе регулярного применения.
   Интересные результаты получены в нашей клинике при изучении процесса резорбции подкожных гематом после хирургического или флебосклерозирующего лечения. Мы обнаружили, что исчезновение следов кровоизлияний на коже наступает почти в 2 раза быстрее, если пациент использует в послеоперационном периоде гепариновый гель с максимальной концентрацией действующего вещества (Лиотон 1000). Препарат следует втирать в проекции пораженной вены или гематомы в течение 1-2 мин. Затем на конечность необходимо наложить бандаж с помощью эластического бинта или надеть медицинский компрессионный чулок.   

Мази и гели на основе веноактивных препаратов
   
Мази и гели на основе веноактивных препаратов (флебопротекторов) представлены в табл. 2. Наиболее оправданным показанием к применению этих средств служат субъективные симптомы ХЗВ - боли, тяжесть, утомляемость в пораженной конечности. Наряду с некоторым отвлекающим эффектом они могут оказывать вено- и капиляропротективное действие в отношении внутрикожных и подкожных сосудов. В то же время эти препараты являются только дополнением к основным компонентам врачебных рекомендаций - эластической компрессии и пероральным флеботоникам. Эффективность самостоятельного применения мазей и гелей на основе венопротекторов невелика.   

Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов
   
Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) во флебологической практике, как правило, используют для лечения острого тромбофлебита подкожных вен, а также асептического воспаления подкожной жировой клетчатки, развивающегося при трофических нарушениях кожи или после хирургического вмешательства. Кроме того, топические НПВП быстро купируют болевой и судорожный синдромы при тяжелых формах хронического венозного застоя. НПВП-содержащие мази (гели) наносят на пораженный участок вены, кожи или сегмента конечности 3-4 раза в сутки. Наиболее часто используемые препараты представлены в табл. 3.   

Мази и гели, содержащие местные глюкокортикоиды
   
Местные глюкокортикоиды (кортикостероиды) используют при лечении ХЗВ, осложненного трофическими нарушениями кожи, экземой и дерматитом. Иногда с их помощью купируют сосудистые реакции, возникающие во время флебосклерозирующего лечения. Кортикостероиды подавляют разнообразные воспалительные и токсико-аллергические реакции в мягких тканях, возникающие при тяжелых формах ХВН.
   Применяют кортикостероиды, как правило, в виде мазей. Наиболее часто используемые препараты и показания к их применению представлены в табл. 4.
   Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1-2 раза в сутки. При этом следует учитывать, что рецепторный аппарат кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам. Поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Пролонгированное использование фторсодержащих кортикостероидов может вызвать атрофию кожи. Этот факт следует учитывать при лечении гранулирующих и эпителизирующихся трофических язв, когда возникает необходимость в профилактике образования гипертрофического рубца.
   Общим неблагоприятным эффектом местных кортикостероидов при длительном применении является стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эритемы и образованием телеангиэктазий.   

Гели на основе блокаторов Н1- гистаминовых рецепторов
   
Гели на основе блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (фенистил) оказывают антиаллергическое и противозудное действие, уменьшают проницаемость капилляров. Используется этот препарат при лечении венозной экземы, для чего его наносят на пораженные участки кожи 2-4 раза в сутки.
   В заключение следует отметить, что рациональное использование местных лекарственных форм является важной составляющей комплексного лечения заболеваний венозной системы. При этом нужно обязательно учитывать клиническую симптоматику заболевания у каждого конкретного пациента, наличие тех или иных осложнений, и назначать именно то местное средство, которое действительно способно устранить или уменьшить обнаруженные проявления ХЗВ.



В начало
/media/refer/07_04/87.shtml :: Saturday, 21-Jul-2007 17:48:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster