Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Профилактика респираторных инфекций: место и роль пробиотических продуктов


Д.В.Усенко

ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

В настоящее время инфекционные болезни составляют до 70% в структуре общей заболеваемости детей и около 80% в структуре младенческой смертности. В данной ситуации особую актуальность приобретает разработка новых и совершенствование имеющихся мер профилактики наиболее распространенных инфекционных заболеваний. К их числу относятся острые респираторное вирусные инфекции. Большое число респираторных патогенов, строго специфичное формирование постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют тотальную распространенность.
   Заметным достижением явилось внедрение ежегодной массовой вакцинации против гриппа. Однако специфическая профилактика других респираторных вирусных инфекций (РС, аденовирусная, риновирусная, метопневмовирусная и др.) не разработана.
   В данных условиях наиболее актуальны методы повышения неспецифической резистентности, для чего применяют иммуномодуляторы, препараты интерферонов, гомеопатические препараты, бактериальные лизаты.
   В последние годы с большим интересом как в нашей стране, так и за рубежом изучается возможность применения определенных штаммов пробиотиков и содержащих их пробиотических продуктов, доступных широким массам населения.
   Согласно определению FAO/WHO (2002 г.), к пробиотикам относят живые микроорганизмы, которые при употреблении в достаточных количествах оказывают положительное влияние на состояние здоровья организма-хозяина. В настоящее время в качестве пробиотических чаще всего используются LactoBacillus и Bifidobacterium,  а также грамположительные кокки (Lactococcus и Enterococ-cus).
   Возможности использования полезных свойств пробиотиков существенно увеличились с появлением на рынке пробиотических продуктов, доступных широким массам населения. Пробиотические продукты - это продукты, содержащие живые микробные культуры, которые обладают доказанными пробиотическими свойствами.

Применение пробиотиков в клинической медицине
   
Механизмы действия пробиотиков включают регуляцию состава микрофлоры (как непосредственно в кишечнике, так и в других биотопах), повышение иммунного ответа (стимуляцию синтеза IgА, регуляцию продукции цитокинов, фагоцитарной активности), снижение мутагенности каловых масс, улучшение всасывания лактозы и др.
   Профилактические аспекты использования пробиотиков привлекают внимание специалистов на протяжении многих лет. К настоящему времени получены достоверные данные об эффективности пробиотиков в профилактике инфекционных диарей (в частности, ротавирусной), антибиотикоассоциированной диареи, диареи путешественников.
   Одной из новых сфер применения пробиотиков и пробиотических продуктов явилась профилактика широко распространенных зимних инфекций, обусловленных большой группой респираторных вирусов.    

Клинические исследования
   
По данным рандомизированных стандартизованных клинических исследований, их использование позволяет на 15-20% уменьшить общее число острых инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в зимний период. В частности, применение LactoBacillus GG в детских дошкольных учреждениях приводило к повышению общей резистентности детей к инфекционным заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей в зимний период. Это также подтверждалось сокращением периода времени, в ходе которого дети не посещали детский сад или ясли по причине болезни, сокращением количества дней, в течение которых у них наблюдались симптомы инфекционных заболеваний дыхательных путей, снижением числа детей, перенесших инфекции дыхательных путей, и сокращением количества назначаемых антибиотиков при применении пробиотических микроорганизмов.
   В ходе другого исследования   изучалось влияние смеси, состоящей из четырех пробиотических микроорганизмов (LactoBacillus GG, Streptococcus thermophilus, LactoBacillus acidophilus и Bifidobacterium), на снижение числа возбудителей заболеваний в верхних дыхательных путях. При пероральном приеме указанных пробиотических микроорганизмов у испытуемых в полости носа снижалось число потенциально патогенных бактерий, вызывающих такие инфекционные заболевания дыхательных путей, как синусит, пневмония или отит. Выраженный эффект наблюдался в отношении грамположительных бактерий, таких как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и b-гемолитический стрептококк группы А. Учитывая тот факт, что в этих исследованиях пробиотические микроорганизмы не обнаруживались в микрофлоре полости носа после их приема, был сделан вывод о том, что снижение числа болезнетворных организмов было вызвано не конкурентным или бактерицидным действием штаммов пробиотических микроорганизмов, а, вероятно, вследствие повышения иммунного ответа организма.
   P.Turchet и соавт. (Италия) провели проспективное рандомизированное сравнительное исследование, в котором приняли участие 360 человек старше 60 лет. Целью данного исследования являлось изучение влияния ежедневного употребления пробиотического продукта Актимель на частоту и тяжесть зимних вирусных инфекций (желудочно-кишечных и респираторных). В соответствии с протоколом в исследование не включали лиц, страдающих хроническими инфекциями, требующими лечения антибиотиками чаще трех раз в год, лиц с явным иммунодефицитом, частыми диареями, синдромом раздраженного кишечника, постоянно принимающих противовоспалительные препараты (как стероидные, так и нестероидные), принимавших антибиотики в предшествующие 3 нед, аллергиков или перенесших хирургическую операцию на пищеварительном тракте. Участники были рандомизированы на 2 группы - основную [получали по 100 мл Актимеля, содержащего 108 КОЕ/мл L. casei DN-114 001 (Imunitass), 2 раза в день в течение 3 нед] и группу сравнения (не получали исследуемого продукта) - и стратифицированы по полу и вакцинальному статусу. Группы были полностью сопоставимы по всем характеристикам. Каждая группа была случайным образом разделена на три подгруппы (n=60). Состояние здоровья каждого участника оценивалось еженедельно. Во время исследования оценивали частоту и тяжесть (продолжительность, интенсивность и максимальная температура) зимних инфекций (гриппа, респираторных заболеваний, патологий уха, горла и носа, вирусных кишечных инфекций). Диагнозы, клинические симптомы и продолжительность заболеваний записывались врачом в соответствии с формой истории болезни.

Таблица 1. Частота инфекционных заболеваний (в %)

Показатель Основная группа (n=180) Группа сравнения (n=180) p
Заболевания в целом 35,6 37,8 0,662
Грипп 28,9 27,8 0,815
Острые кишечные инфекции 6,7 7,2 0,836
Заболевания  ЛОР-органов 0 1,7 0,284
Бактериальные бронхолегочные заболевания 2,2 4,4 0,240

Таблица 2. Продолжительность (в днях) заболеваний
[среднее±С.О.; медиана (min-max)]

Показатель Основная группа (n=64) Группа сравнения (n=68) p
Заболевания в целом 7,0±3,2; 7 (0-17)* 8,7±3,7; 8 (2-20) 0,024
Вакцинированные участники 7,0±3,4; 7 (0-17)* 8,6±3,9; 8 (2-20) 0,123
Невакцинированные участники 6,7±2,1; 7 (1-10) 9,0±3,4; 9 (5-18)* 0,066
Примечание. *Если продолжительность заболевания составляла всего 1 день или меньше, значение принималось за 0.

Рис. 1. Динамика заболеваемости детей респираторными инфекциями  во время употребления Актимеля.

Рис. 2. Частота использования антибиотиков в случае заболевания.

Практические рекомендации

Суммируя представленные в статье данные, необходимо отметить, что доказательства положительного влияния пробиотиков на естественные защитные силы хозяина и снижение риска инфекционных заболеваний являются в настоящее время одним из самых серьезных аргументов для их широкого использования среди здорового населения.
Клинические исследования показали, что пробиотики:
• эффективно взаимодействуют с эндогенной микрофлорой желудочно-кишечного тракта, субстратами в просвете кишечника, эпителием слизистой оболочки кишечника и лимфоидной тканью:
• могут оказывать местное или системное иммуномодулирующее воздействие, включая влияние на течение аллергии как результат стимуляции неспецифического иммунитета или усиления гуморального или клеточного иммунитета;
• эффективно применяются в терапии и профилактике острых кишечных инфекций, антибиотикоассоциированной диареи, ряда воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Одним из новых перспективных направлений использования пробиотиков является повышение неспецифической резистентности, профилактика и облегчение симптомов широко распространенных респираторных инфекций, в первую очередь среди детского населения.
Проведенные клинические исследования демонстрируют возможность сокращения заболеваемости респираторными инфекциями в зимний период, однако ограниченное их количество не позволяет сделать окончательных выводов и разработать рекомендации, что обусловливает необходимость проведения качественно спланированных клинических исследований.

   Средний возраст испытуемых в основной группе составил 67,1±6,0 года, в группе сравнения - 69,3±5,6. Хотя эта разница была статистически достоверной, она не рассматривалась как клинически значимая. Между группами не было статистических различий по массе тела, росту и соотношению полов (33% мужчин, 67% женщин). Вакцинированы против гриппа за 3 мес до исследования были 82% лиц. Процент вакцинированных в обеих группах был сходным.
   Как показали результаты исследования, достоверных различий между двумя группами по частоте заболеваемости в целом и по отдельным нозологиям выявлено не было (табл. 1).
   При анализе особенностей клинического течения зимних инфекций установлено, что средняя длительность заболевания была достоверно меньше в основной группе (p=0,024; табл. 2). Регулярное употребление Актимеля способствовало сокращению примерно на 20% длительности заболевания (вне зависимости от типа), при этом средняя разница составила один день. В невакцинированной подгруппе разница в продолжительности болезни оказалась на пороге значимости (p=0,066).
   Была проанализирована максимальная температура тела при всех случаях зимних заболеваний и обнаружена статистически значимая разница между двумя группами (p=0,01). Максимальная температура при всех заболеваниях (вне зависимости от их вида) была ниже в основной группе (среднее значение 38,3±0,5°С, медиана 38,0°С), чем в группе сравнения (среднее значение 38,5±0,6°С; медиана 38,5°С).
   Таким образом, в представленном исследовании авторами был изучен терапевтический потенциал пробиотического штамма L. сasei Imunitass и возможность его использования для профилактики широко распространенных в зимний период инфекций. Несмотря на то что не было выявлено достоверных различий в частоте инфекций среди получавших пробиотик и не получавших его, стоит учесть возрастные особенности контингента участников исследования - пожилые люди старше 60 лет. Как известно, данная категория населения имеет наиболее высокие показатели заболеваемости и относится к группе риска развития различных осложнений прежде всего по причине иммунокомпрометированности. Это позволило авторам предположить возможность 20% снижения заболеваемости для остальных возрастных групп, что требовало подтверждения в более крупных стандартизованных клинических исследованиях.
   В 2003 г. в Москве в рамках международного многоцентрового проекта также изучалась эффективность продукта Актимель в профилактике респираторных инфекций в зимний период у детей 3-8 лет. В исследование были включены 399 детей, стратифицированных по возрасту на 2 группы: в 1-ю группу (3-5 лет) вошли 244 участника, во 2-ю (6-8 лет) - 155. В течение 6 нед (с февраля по апрель 2003 г.) участники ежедневно употребляли по 1 бутылочке пробиотического продукта Актимель. Показатели заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) на фоне регулярного приема пробиотического продукта сравнивались с показателями перед началом исследования (рис. 1).
   При анализе динамики заболеваемости респираторными инфекциями было отмечено существенное сокращение их числа уже через 2 нед после начала регулярного употребления продукта. Наиболее ярко это было выражено среди детей 3-5 лет: с 48,4% детей, заболевших ОРЗ в течении 2 нед до приема продукта, до 25,8% - в течение первых 2 нед приема. В последующие 2 нед регулярного употребления продукта продолжилось сокращение заболеваемости.
   Таким образом, в данном исследовании было отмечено существенное сокращение числа инфекционных заболеваний респираторного тракта в зимний период за счет включения в рацион питания детей пробиотического продукта Актимель. Однако дизайн проведенного исследования не позволял сделать однозначных выводов, что потребовало дальнейшего проведения клинических исследований с более качественным планированием.
   Логичным продолжением клинических исследований профилактического влияния пробиотического продукта Актимель явилась работа испанских ученых. В проспективном рандомизированном многоцентровом двойном слепом параллельном плацебо-контролируемом исследовании принял участие 251 ребенок в возрасте 3-12 лет. Дети, посещавшие дошкольно-школьные учреждения, были рандомизированы на две группы: основную (n=109) и сравнения (n=142). В соответствии с дизайном все участники на протяжении 20 нед получали ежедневно по 2 бутылочки пробиотического продукта с L. casei Imunitass или продукт-плацебо. За время исследования побочных эффектов и нежелательных реакций на прием исследуемого продукта не было. При анализе полученных данных у детей, получавших продукт без пробиотического штамма, общая продолжительность заболеваний на одного участника была на 1 сут больше, чем в основной группе. При этом употребление 2 бутылочек Актимеля ежедневно способствовало укреплению защитных сил организма и снижало на 17% частоту острых инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония; 32% против 49%). Также статистически достоверно сокращалась продолжительность данной группы заболеваний.
   Результаты этого исследования подтверждают предположение об эффективности пробиотических продуктов в профилактике широко распространенных инфекций в зимний период.
   Не менее интересными являются результаты исследования, проведенного в 2005 г. в Германии группой ученых под руководством д-ра M. de Vrese. Целью рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования явилось изучение влияния комплекса пробиотических бактерий [LactoBacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 (5ґ107 KOE/таб)] на частоту, тяжесть и продолжительность симптомов респираторных вирусных инфекций в зимний период. В исследовании приняли участие 479 здоровых взрослых в возрасте 18-67 лет, получавших в течение 3 мес витаминно-минеральный комплекс с пробиотиками или без них. Помимо оценки клинических показателей, у 122 добровольцев изучались показатели иммунологической реактивности, а также уровень фекальных лакто- и бифидобактерий.
   Анализ полученных результатов показал существенное снижение выраженности основных симптомов ОРЗ на фоне применения пробиотического комплекса: 79,3±7,4 балла против 102,5±12,2 балла (p=0,056). Достоверно меньшей была и средняя продолжительность заболеваний (7,0±0,5 сут против 8,9±1,0 сут; p=0,045), а также длительность лихорадочной реакции (0,24±0,1 сут против 1,0±0,3 сут; p=0,017). В основной группе было выявлено значительно более выраженное повышение уровня цитотоксических T-лимфоцитов (CD8+) и T-хелперов (CD4+), чем в группе плацебо.
   Таким образом, несмотря на то что авторами не было выявлено достоверного снижения частоты респираторных инфекций, результаты исследования свидетельствуют о достоверном сокращении длительности и выраженности ОРЗ на фоне употребления пробиотиков.



В начало
/media/refer/07_05/13.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster