Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Комбинированная терапия артериальной гипертонии: в фокусе - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики


Л.Г.Ратова, И.Е.Чазова

НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК Росздрава, Москва

Принципы комбинированной терапии АГ
   
Убедительные доказательства о пользе лечения артериальной гипертонии (АГ) были получены в 80-90-х гг. XX века. В многочисленных проспективных исследованиях было доказано, что снижение артериального давления (АД) у больных с мягкой и умеренной АГ при помощи медикаментозной терапии позволяет значительно уменьшить количество фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, но снижение риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) было более выраженно, чем ишемической болезни сердца (ИБС). Аналогичные результаты были получены в более поздних исследованиях у пожилых больных изолированной систалической АГ (ИСАГ) на фоне лечения дигидропиридиновыми антагонистами кальция [STONE (L. Gong и соавт., 1996) и Syst-EUR (J.A. Staessen и соавт., 1997)].
   Основная цель лечения пациентов с АГ - снижение повышенного АД и поддержание его на целевом уровне, при условии стабильности достигнутого антигипертензивного эффекта в течение суток и отсутствия эпизодов гипотонии. Для достижения этой цели выделяю три основные задачи - непосредственную (1-6 мес), промежуточную (более 6 мес) и конечную. Непосредственная - снизить повышенное АД до целевого уровня, сохранив или улучшив качество жизни больного, и скорректировать все возможные изменяемые факторы риска. Применяемые антигипертензивные препараты (АГП) должны иметь пролонгированное действие, обеспечивающее адекватный контроль АД в течение суток при однократном приеме. Промежуточная - продолжать адекватную антигипертензивную терапию и предотвратить возникновение изменений в органах-мишенях (сердце, почках, головном мозге, сетчатке глаз и др.) или достигнуть обратной динамики имеющихся осложнений. Конечная - обеспечить долговременное стабильное поддержание АД на целевом уровне, заниматься профилактикой развития ОНМК, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном счете улучшить отдаленный прогноз.
   Достижение целевых уровней АД с помощью одного АГП возможно лишь у 30-50% больных с I и II степенью тяжести АГ. У пациентов с III степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов-мишеней, сахарного диабета (СД), признаков сердечно-сосудистых осложнений (ССО) монотерапия эффективна лишь в редких случаях. В большинстве крупных клинических исследованиях у части больных добиться целевого снижения АД у больных АГ удавалось лишь при применении комбинации двух препаратов и более. В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) число таких больных составило 45%, MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives study) - 48,5%, ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) - 62%, INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) - 80%, LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) - 92%, STOP (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) - 66%, COOPE - 93%.
   Основные принципы комбинированной терапии АГ были разработаны в России еще в начале 60-х годов прошлого столетия, но только сейчас нашли свое убедительное подтверждение. Так, еще в 1961 г. выдающийся клиницист академик П.Е. Лукомский в своей лекции, посвященной гипертонической болезни отмечал, что "...применение гипотензивных средств должно быть длительным, практически постоянным. Целесообразна комбинация гипотензивных средств с различными механизмами действия, что позволяет применять каждое из них в меньших дозах. Кроме того, удобна комбинация с салуретиками, способствующими более энергичному выведению натрия из организма". В рекомендациях экспертов ВОЗ - МОАГ (ВОЗ - МОАГ, 1999) и экспертов ВНОК (2001 г.) (рекомендации ВНОК, 2001) по диагностике и лечению пациентов с повышенным уровнем АД одним из основных направлений в лечении АГ является применение комбинации АГП. "Средние" дозы лекарств часто неэффективны, и тогда перед врачом встает вопрос - продолжать увеличение дозы препарата до максимальной или к небольшой дозе первого препарата добавить второй. В последнее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается назначению комбинации АГП.
   Предпочтение к применению комбинированной терапии заметно возросло в течение последних нескольких лет, что нашло отражение в Европейских рекомендациях ЕОГ - ЕОК (2003 г.), JNC-7 и втором пересмотре рекомендаций комитета экспертов ВНОК (2004 г.). Возможность проведения комбинированной антигипертензивной терапии внесена в алгоритм лечения уже у пациентов с I степенью АГ, а у пациентов со II степенью она рекомендуется в большинстве случаев.
   Согласно рекомендациям экспертов ВНОК 2004 г. выбор моно- или комбинированной терапии зависит от уровня АД, наличия поражения органов-мишеней, факторов риска ССО. Монотерапию начинают с низких доз, так же как и комбинированную терапию. Если целевое АД не достигается при проведении монотерапии - дозу препарата увеличивают либо переходят к назначению другого препарата в низкой дозе. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2-3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам комбинированную терапию можно назначать уже на первом этапе лечения.
   Для более простого принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать следующий алгоритм (рис. 1).
   Рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и безопасностью лечения. В связи с тем что комбинированная терапия АГ становится одним из основных направлений при лечении больных АГ, широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства. Их использование позволяет получить устойчивый антигипертензивный эффект с минимальным количеством побочных явлений.
   К преимуществам фиксированных комбинаций относятся:
   • простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению;
   • взаимное потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в комбинированную лекарственную форму;
   • увеличение числа пациентов со стабильным снижением АД за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов;
   • уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;
   • уменьшение стоимости лечения за счет того, что цена комбинированных препаратов меньше, чем стоимость компонентов, выписываемых отдельно;
   • исключение возможности использования нерациональных комбинаций;
   • наиболее эффективная органопротекция и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений.
   К сожалению, у фиксированных комбинаций есть два основных недостатка:
   • фиксированность доз препаратов в таблетке ограничивает возможность врача маневрировать дозами препаратов, однако его можно преодолеть за счет выпуска фиксированных комбинаций, содержащих разные дозы одинаковых компонентов.
   • трудности в идентификации нежелательных явлений, при их возникновении необходимо исключить другие причины нежелательных явлений и попробовать назначить препараты отдельно. К счастью, лекарственные средства, входящие в состав фиксированных комбинаций, доказали свою эффективность и безопасность в виде монотерапии, редко вызывают побочные реакции, и большинство из них используется так давно, что пациенты часто имеют опыт приема каждого препарата в отдельности.
   Следует подчеркнуть, что преимущества комбинированной терапии, заключающиеся в потенцировании антигипертензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов присущи лишь так называемым рациональным комбинациям АГП. К ним относятся сочетания диуретика с b-блокатором , диуретика с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретика с антагонистом кальция (АК); АК с ИАПФ или БРА, АК (дигидропиридинового ряда) и b-блокатора; a- и b-блокатора.
   Конечно, комбинированная терапия необходима для достижения и поддержания целевого уровня АД, однако следует помнить, что комбинированная терапия - это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной.
   Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям:
   • препараты должны иметь взаимодополняющее действие;
   • должно достигаться улучшение результата при их совместном применении;
   • должно быть усиление органопротективных свойств;
   • препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
   Таким образом, есть веские теоретические и практические обоснования преимущества комбинированной терапии АГ по сравнению с монотерапией.    

Комбинация ИАПФ и диуретика
   
В настоящее время эта комбинация является наиболее часто назначаемой из всех нефиксированных и фиксированных комбинаций лекарственных препаратов. Высокая эффективность и безопасность данной комбинации при лечении АГ отмечена в рекомендациях ВОЗ, ВНОК, ЕОГ - ЕОК и JNC-7 (рекомендации ЕОК-ЕОГ, 2003; рекомендации JNC-7, 2003; рекомендации ВНОК, 2004).
   Рациональность комбинации ИАПФ с диуретиком для лечения больных АГ полностью обоснована (D. Johnston и соавт., 1985). Антигипертензивное действие ИАПФ основано в первую очередь на уменьшении продукции ангиотензина II. Поэтому наиболее выраженное антигипертензивное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что было показано в целом ряде исследований. При этом антигипертензивный эффект всех диуретиков ограничен неизбежно возникающей на фоне их применения реактивной гиперренинемией и вторичной гиперальдостеронемией, связанной с активацией РААС, выраженность которых значительно снижается при одновременном назначении ИАПФ. Совместное применение ИАПФ и мочегонных позволяет значительно повысить эффективность обоих препаратов, что ведет к расширению круга пациентов, "отвечающих" на терапию, позволяя чаще достигать целевого уровня АД. У больных с нормо- и низкорениновой АГ эффективность ИАПФ крайне низка. Добавление диуретика помогает повысить активность ренина, восстановив чувствительность к ИАПФ (Veterans Administration Cooperative Study Group, 1982). В результате эта комбинация эффективно снижает АД практически у всех пациентов, независимо от исходной активности РААС, что позволяет использовать ее у пациентов с нормо- и даже гипорениновой формами АГ.
   Дополнительное снижение АД при комбинированной терапии диуретиком и ИАПФ также обусловлено тем, что последние потенцируют натрийуретический эффект мочегонных препаратов, повышая их эффективность. Совместное применение ИАПФ и диуретиков приводит к аддитивному антигипертензивному эффекту, при использовании меньших доз обоих АГП (рис. 2) (J. Scholze и соавт., 1993). Дополнительно усилить антигипертензивный эффект при лечении комбинацией ИАПФ и диуретика помогает ограничение приема натрия с пищей (T. Morgan, A. Anderson, 1992). Например, в исследовании T. Morgan и соавт. у больных, уже принимающих каптоприл и гидрохлоротиазид, соблюдение гипонатриевой диеты помогло дополнительно снизить АД. Этот факт очень важен для клинической практики. Пациентам, принимающим комбинацию ИАПФ с диуретиком необходимо обязательно дать рекомендации по соблюдению диеты с ограничением поваренной соли.
   ИАПФ предотвращают развитие гипокалиемии, возникающей в результате стимуляции выработки альдостерона под действием диуретиков за счет уменьшения активности ангиотензина II и снижения концентрации альдостерона, что способствует обратному всасыванию калия, теряемому при назначении мочегонных препаратов. Одновременно совместное применение ИАПФ и диуретиков способствует усиленному выведению натрия из организма, уменьшая тем самым нагрузку объемом. При проведении комбинированной терапии очень важны метаболические эффекты тиазидных диуретиков и ИАПФ, особенно влияние на инсулинорезистентность, так как ее наличие связано с увеличением сердечно-сосудистого риска у больных АГ (G. Reaven и соавт., 1996), особенно при наличии ГЛЖ (L. Lind и соавт., 1995). Применение диуретиков сопряжено с отрицательным влиянием на углеводный, липидный и пуриновый обмен, способствуя повышению уровня мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в крови, которое значительно ограничивается при совместном применении с ИАПФ, противодействующими неблагоприятному влиянию мочегонных препаратов (M. Weinberger, 1982; J. Scholze и соавт., 1993).
   При наличии множества плюсов, существует несколько проблем, связанных с использованием комбинации ИАПФ и диуретика. Используя данную комбинацию в качестве средства первого выбора, можно опасаться развития гипотонии из-за эффекта первой дозы. Однако, этот эффект как правило обусловлен действием ИАПФ, и соответственно риск его развития такой же, как и при монотерапии этими препаратами. Во вторых, добавление ИАПФ к мочегонному средству может ухудшить функцию почек у больных с сердечной недостаточностью (J. Dargie и соавт., 1986), однако эту проблему можно решить, осуществлением тщательного контроля за больным в первые дни лечения и постепенным титрованием дозы ИАПФ. В-третьих, при одновременном назначении ИАПФ с калийсберегающими диуретиками возникает опасность развития гиперкалиемии (S. Textor и соавт., 1982), поэтому идеальной парой к ИАПФ будет тиазидный или тиазидоподобный диуретик, не имеющий способности задерживать выведение калия (T. Burnakis, H. Mioduch, 1984). В-четвертых, совместное применение каптоприла с петлевыми диуретиками приводит к уменьшению эффективности последних, что делает неприемлемым это сочетание у больных АГ с ХСН (C. Toussaint и соавт., 1989; J. McLay и соавт., 1993). Однако эналаприл и рамиприл не подавляют натрийуретический и диуретический эффекты фуросемида (A. van Hecken и соавт., 1987; C. Toussaint и соавт., 1989) и могут быть назначены больным АГ при наличии ХСН.
   Снижение доз диуретика и ИАПФ в рациональной комбинации происходит не только без потери, но даже с увеличением антигипертензивного эффекта и снижением частоты возникновения побочных явлений при лечении этой комбинацией препаратов. Применение комбинации ИАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных АГ. Имея высокую антигипертензивную эффективность, эта комбинация доказала разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения выраженности ГЛЖ, нефропротекции (особенно у пациентов с СД) и способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Данная комбинация антигипертензивных препаратов предназначена в первую очередь пациентам с ХСН, наличием ГЛЖ, при диабетической нефропатии. Она также очень эффективна у пациентов с тяжелой АГ, у пожилых пациентов, при неэффективности монотерапии ИАПФ или диуретиками (см. таблицу).
   При проведении комбинированной антигипертензивной терапии с помощью ИАПФ и диуретика принципиально важным остается вопрос о безопасной дозе тиазидного диуретика, которая может быть использована, так как еще в 1959 г. появилось первое сообщение о том, что гидрохлоротиазид может вызывать нарушение толерантности к глюкозе. С этого времени накопилось множество свидетельств о неблагоприятном влиянии тиазидных диуретиков на показатели углеводного обмена у больных АГ независимо от наличия или отсутствия СД. Как уже говорилось выше, помимо неблагоприятного влияния на углеводный обмен, тиазидные диуретики могут оказывать негативное воздействие на липидный обмен (J. Bauer и соавт. 1981; R. Ames и соавт., 1982; R. Ames 1983). Результаты ряда клинических исследований показали, что применение тиазидных диуретиков приводит к повышению общего холестирина на 5-20% и триглицеридов на 15-30% от исходного уровня (Z. Gluck и соавт., 1980; B. Johnson, 1982). В настоящее время доказано, что только низкие дозы тиазидных диуретиков (не более 25 мг гидрохлоротиазида в сутки) могут быть использованы для постоянного лечения больных АГ. Безопасность использования низких доз тиазидоподобного диуретика хлорталидона подтверждена в исследовании SHEP. В нем участвовали 4736 пациентов с ИСАГ, больные СД составляли 12,3% (583 пациента). Слепым методом назначали либо хлорталидон в дозе 12,5 мг/сут, либо плацебо. При необходимости дозу хлорталидона удваивали, затем назначали атенолол или резерпин. Через 4,5 года наблюдения снижение АД в группе активного лечения привело к уменьшению числа как смертельных, так и несмертельных ОНМК на 33%, ИБС на 25% и всех ССО на 32%. При этом, риск развития СД у пациентов, лечившихся хлорталидоном, был сопоставим с плацебо (H. Black и соавт., 1991). В другом большом многоцентровом исследовании, включившем 505 пациентов, применение 12,5 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 10 мг лизиноприла уменьшали АД так же эффективно, как и 25 мг гидрохлоротиазида (S. Chrysant, 1994). К сожалению, более высокая доза тиазидного диуретика привела к снижению уровня калия и увеличению уровня глюкозы в плазме крови. Авторы этого исследования сделали вывод, что при неэффективности монотерапии предпочтительно перевести больного на комбинированную терапию вместо увеличения дозы тиазидного диуретика. Высокая безопасность и эффективность очень низких доз тиазидных диуретиков в составе комбинированной терапии доказаны в целом ряде исследований. L. Andren и соавт. доказали равный антигипертензивный эффект гидрохлоротиазида в дозе 12,5 мг/сут в виде монотерапии и его же в дозе 6,25 мг/сут в составе комбинированной терапии (L. Andren и соавт., 1983). В еще одном многоцентровом исследовании с участием 402 пациентов, к эналаприлу в дозе 20 мг/сут добавляли гидрохлоротиазид в дозе 6,25 или 12,5 мг/сут (T. Antonios и соавт., 1996). Присоединение обеих доз тиазидного диуретика привело к практически двукратному нарастанию антигипертензивного эффекта по сравнению с монотерапией эналаприлом, однако более высокая доза гидрохлоротиазида не имела явного преимущества. Обе дозы гидрохлоротиазида показали одинаковую безопасность в отношении побочных эффектов, и не приводили к метаболическим нарушениям (T. Antonios и соавт., 1996). К сожалению, в двух других больших исследованиях, одно с квинаприлом (S. Guul и соавт., 1995), другое с рамиприлом (J. Scholze и соавт., 1993), показано, что оптимальное снижение АД может быть достигнуто только при дозе тиазидного диуретика не менее чем 25 мг/сут. В обоих исследованиях даже самая низкая доза ИАПФ уменьшала гипокалиемию, вызванную действием тиазидного диуретика. Таким образом, вопрос об оптимальной дозе тиазидного диуретика пока еще дискутируется. Тем не менее, основываясь на результатах описанных исследований, оптимальным будет начало с низких доз ИАПФ (например, эналаприла 5-10 мг/сут или лизиноприла 10 мг/сут) и тиазидного диуретика (6,25-12,5 мг/сут гидрохлоротиазида) с возможным последующим увеличением доз одного или обоих препаратов вдвое. Оценивая антигипертензивную эффективность проводимого лечения, необходимо помнить, что максимальное снижение АД наблюдается через 6-12 нед от начала терапии (S. Guul и соавт., 1995). Таким образом, высокая доза тиазидных диуретиков неприемлема для длительного лечения АГ, а монотерапия низкими дозами часто не способна обеспечить достижение целевого уровня АД (D. Canter и соавт., 1994; N. Kaplan, L. Opie, 1995), что делает комбинированную терапию предпочтительной.
   Клиническая эффективность комбинации различных ИАПФ с диуретиками была показана в ряде исследований. Первой комбинацией, для которой были доказаны высокая эффективность и безопасность в лечении больных АГ, стало сочетание эналаприла с гидрохлоротиазидом. В конце 80-х в двойном слепом исследовании сравнили эффективность плацебо, монотерапии эналаприлом или гидрохлоротиазидом и их комбинации у пациентов с умеренной АГ. существенной артериальной гипертензией. После 4 нед плацебо пациентов разделили на группы лечения эналаприлом в дозе 20 мг/сут, гидрохлоротиазидом 50 мг/сут и их комбинацией 20/50 мг/сут. На фоне лечения у всех пациентов произошло снижение АД. Однако целевого уровня АД достигли 7% пациентов на монотерапии эналаприлом, 15% пациентов на монотерапии гидрохлоротиазидом и 80% больных на комбинированной терапии. Всех пациентов, не достигших целевого уровня АД, перевели на комбинированную терапию, и уже через 8 нед нормализация АД была достигнута у 70%. А через год лечения у 92% больных на терапии эналаприлом с гидрохлоротиазидом АД сохранялось ниже 140/90 мм рт.ст. (W. Frishman и соавт., 1987). В последующем эффективность комбинированной терапии эналаприлом с гидрохлоротиазидом была доказана у пациентов, нечувствительных к лечению ИАПФ. Применение комбинации препаратов у этих пациентов позволило достичь целевых уровней АД в 74% случаев, хорошо переносилось больными, и было безопасным (E. Strocchi и соавт., 1991).
   В последующем аддитивность ИАПФ и диуретика была доказана и для других представителей этих классов. Например, в исследовании FOPS (Fosinopril in Old Patients Study) приняли участие 757 пожилых пациентов, в том числен с ИСАГ. Исходно все пациенты лечились фозиноприлом в дозе 20 мг/сут. При неэффективности монотерапии одной половине пациентов увеличивали дозу фозиноприла вдвое, другой добавляли 12,5 мг гидрохлоротиазида. За время лечения целевого уровня АД на фоне монотерапии удалось достичь у 70% больных. При неэффективности монотерапии перевод пациента на комбинацию АГП давал большее усиление антигипертензивного эффекта, чем увеличение дозы фозиноприла. Авторы исследования сделали вывод, что единственным верным решением при недостаточной эффективности монотерапии фозиноприлом будет перевод на пациента на комбинацию препаратов (W. Vetter и соавт., 1997). В другом исследовании с фозиноприлом J. Pool и соавт. показали, что фозиноприл в дозе 10 мг/сут снижал АД в среднем на 3,3/4,3 мм рт.ст., гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг/сут - на 6,4/2,5 мм рт.ст., а их комбинация на 10,7/6,3 мм рт.ст. В то же время увеличение дозы фозиноприла до 40 мг/сут позволило снизить АД на 6,7/6,1 мм рт.ст. Совместное применение фозиноприла с гидрохлоротиазидом привело к увеличению количества пациентов, достигших целевого уровня АД с 58 до 77% (J. Pool и соавт., 1997).
   Учитывая активное использование комбинаций антигипертензивных препаратов, чрезвычайно важным становится вопрос - может ли сомнение в безопасности длительного лечения каким-либо антигипертензивным лекарством экстраполироваться к терапии комбинацией лекарственных средств? Есть два основных аспекта при обсуждении этого вопроса. Первый - являются ли нежелательные явления особенностью класса антигипертензивных препаратов или они присущи только конкретному лекарственному средству, и зависит ли риск развития НЯ от используемой дозы препарата. Так, использование меньших доз антигипертензивных препаратов в составе комбинации всегда приводит к снижению риска развития нежелательных явлений. Второй - будет ли любая из антигипертензивных комбинаций усиливать или уменьшать побочные эффекты каждого из препаратов. Например, неблагоприятные эффекты диуретиков на углеводный и липидный обмен могут быть устранены при их совместном использовании с ИАПФ, но комбинирование их с b-адреноблокатором приводит к усилению негативного влияния на метаболизм глюкозы и липидов.

Рис. 1. Алгоритм лечения больного АГ.

Рис. 2. Рациональность совместного использования ИАПФ с диуретиком.

Особенности рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов

Комбинация Плюсы Минусы
Общие свойства Взаимное потенцирование антигипертензивного эффекта
Увеличение числа пациентов со стабильным снижением АД
Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов
Наиболее эффективная органопротекция и уменьшение риска и числа ССО.
Трудности в идентификации нежелательных явлений, при одновременном назначении нескольких лекарственных средств в виде отдельных таблеток или в составе фиксированной комбинации
Диуретики и b-блокаторы Низкая стоимость
Снижение риска переломов при длительном приеме
Негативное влияние на липидный и углеводный обмен
Снижение потенции
Диуретики и ИАПФ Предотвращение гипокалиемии, нарушений липидного, углеводного, пуринового обмена
Выраженный органопротективный эффект
Особо показана пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), гипертонией левого желудочка (ГЛЖ), диабетической нефропатией, пациентам с тяжелой АГ, пожилым
 
Диуретики и БРА Все преимущества комбинации ИАПФ и диуретика
Лучший, чем у ИАПФ, профиль переносимости
 
Антагонисты кальция и ИАПФ Выраженное органопротективное действие
Метаболическая нейтральность особо показана пациентам с нарушениями липидного, углеводного и пуринового обмена
 
Антагонисты кальция и БРА Выраженное органопротективное действие, даже при использовании малых доз препаратов  
b-Блокаторы и антагонисты кальция Хорошо переносится
Редко возникает тахикардия и отеки лодыжек
Особо показана пациентам с АГ в сочетании с ИБС, тяжелой АГ
 
a- и b-Блокаторы Редко возникает тахикардия
Метаболическая нейтральность
 
Антагонисты кальция и диуретики   Не позволяет препаратам нивелировать нежелательные явления друг друга
Условные обозначения:БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II; БАБ - b-адреноблокатор; АК - антагонист кальция;
ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; АИР - агонист имидазолиновых рецепторов;
a-АБ - a- адреноблокатор; Р - рациональная комбинация; В - возможная комбинация; Н - нерациональная комбинация.

Режим дозирования лекарственного препарата

ЭНЗИКС (эналаприла малеат + индапамид)
   Энзикс и Энзикс Дуо

   1 таблетка эналаприла (10 мг) и 1 таблетка индапамида (2,5 мг) принимаются внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двухкратного приема в сутки.
   Энзикс Дуо Форте
   1 таблетка эналаприла (20 мг) и 1 таблетка индапамида (2,5 мг) принимаются внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двукратного приема в сутки.
   Максимальная суточная доза эналаприла составляет 40 мг, индапамида - 2,5 мг.
   При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина от 30 до 80 мл/мин) доза эналаприла должна составлять 5-10 мг/сут.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Основываясь на имеющихся в настоящее время знаниях, мы можем говорить о большей или меньшей эффективности и безопасности применения комбинаций антигипертензивных препаратов. Однако нет согласованных позиций по оценке безопасности антигипертензивной терапии. Практически во всех исследованиях говорится о небольшом количестве развившихся нежелательных явлений или о сопоставимом с плацебо числе побочных эффектов. Но это не все грани понятия безопасного лечения. По сути дела безопасность - это баланс между эффективностью проводимой терапии, способностью ее как минимум не ухудшать, а улучшать качество жизни, доступной для большинства пациентов стоимостью лечения и приемлемым риском развития побочных явлений. К сожалению, нежелательные явления могут развиться с высокой долей вероятности при использовании высоких доз антигипертензивных препаратов. Поэтому комбинированная терапия низкими дозами лекарственных средств является предпочтительной. Таким образом, идеальная комбинация антигипертензивных препаратов способна обеспечить достижение целевого уровня АД без развития нежелательных явлений, улучшить качество жизни пациента и иметь доступную стоимость. Однако каждый человек уникален, и только хороший доктор способен выбрать для своего пациента наилучшую комбинацию из всех предлагаемых в настоящее время.



В начало
/media/refer/07_05/26.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster