Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Можно ли назначать статины пациентам с патологией печени?


О.М.Драпкина, А.В.Клименков, В.Т.Ивашкин

ММА им. И.М.Сеченова

Сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца и мозга, окклюзивные заболевания периферических артерий) - наиболее частая причина заболеваемости, смертности и инвалидности населения индустриально развитых стран. В основе всех этих заболеваний лежит единый патологический процесс - атеросклероз.
   Атеросклероз - одна из главнейших медицинских проблем современности. В Европе и Северной Америке данное заболевание, его последствия и осложнения служат ведущей причиной смертности населения. На протяжении более чем 70 лет в развитых странах отмечалось прогрессирующее учащение и отягощение проявлений атеросклероза и их "омоложение". Лишь в 80-х годах прошлого столетия эту тенденцию благодаря успехам в изучении патофизиологии атеросклероза и рационально организованной профилактике удалось несколько затормозить. Однако для России и поныне эпидемиологическая картина остается практически столь же тревожной, как и в 70-е годы. Более половины людей умирают именно в результате этого недуга.   

Механизмы возникновения и прогрессирования атеросклероза
   
Практически все теории атеросклероза признают, что механизм возникновения и прогрессирования этого заболевания связан с нарушением взаимодействия метаболических, нейрогуморальных и клеточных факторов крови со стенкой артерии. Большинство же экспертов склоняются к так называемой теории ответ на повреждение, согласно которой можно выделить четыре основных этапа формирования атеросклероза:
   • дисфункция/повреждение эндотелия;
   • адгезия и диапедез моноцитов;
   • формирование пенистых клеток;
   • миграция и пролиферация гладкомышечных клеток.
   В настоящее время установлено, что еще до повреждения эндотелия компоненты крови начинают взаимодействовать с эндотелиальной поверхностью - это касается прежде всего липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и их активной составляющей (аполипопротеинов). Следует отметить, что самые атерогенные частицы (ЛПНП) способны проникать в субэндотелиальное пространство, где, подвергаясь оксидации, они воздействуют на эндотелиальные клетки. Таким образом, сегодня говорят о начальном этапе атеросклероза как об ответе на удержание атерогенных частиц.
   Основными факторами риска, играющими существенную роль в повреждении эндотелия, являются курение, артериальная гипертензия (АГ) и гиперхолестеринемия. Показано, что при повышении уровня холестерина (Хс) более 8,5 ммоль/л (или выше 330 мг/дл), в 4 раза возрастает риск фатальных сердечно-сосудистых заболеваний, при сочетании с АГ - в 9 раз, при наличии гиперхолестеринемии, курения и АГ - в 16 раз. Именно эти три фактора риска и вошли в известную таблицу (расчет SCORE), принятую Европейским конгрессом кардиологов, в которой, кроме перечисленных критериев, учитываются пол и возраст. На основании этих данных можно рассчитать коронарный риск в течение 10 лет для каждого пациента.    

Гиполипидемическая терапия
   
В последние годы убедительно показано, что гиполипидемическая терапия существенно снижает не только риск таких осложнений атеросклероза, как коронарная смерть, инфаркт миокарда и стенокардия, но и общую смертность. Это стало возможным благодаря применению нового класса гиполипидемических препаратов - статинов. Открытие и внедрение в широкую клиническую практику ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы стало одним из самых ярких явлений в области кардиологии в последнее десятилетие.
   Изменение образа жизни
   Но прежде чем говорить о статинах, необходимо также сказать несколько слов об изменении образа жизни. К сожалению, большинство граждан предпочитают принимать таблетки вместо отказа от нездорового образа жизни. Тем не менее терапевтическое изменение образа жизни оказывает значительное и обычно более выраженное, чем аддитивное, действие в отношении снижения риска. Кроме того, эффективность медикаментозной терапии теми же статинами усиливается за счет благоприятных терапевтических изменений образа жизни, включая диету.
   В плане диетических рекомендаций для снижения ХС ЛПНП врачи должны советовать ограничивать употребление насыщенных жиров менее 7% от общей калорийности пищи и ХС менее 200 мг/сут, а также употреблять растительные станолы и стеролы и продукты с вязкими (растворимыми) волокнами. Станолы и стеролы содержатся в определенных видах маргарина и приправ к салатам. Источники растворимых волокон включают бобовые, зерновые культуры, фасоль, различные фрукты и овощи. Подобные изменения образа жизни, включая диету, по всей видимости, оказывают положительное влияние не только на риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), но и на некоторые формы рака, особенно толстого кишечника и матки, а возможно, и молочной железы.
   Гиполипидемические препараты
   Выбор гиполипидемического препарата определяется степенью его доказанной эффективности по данным плацебо-контролируемых исследований, безопасностью при длительном применении, переносимостью, стоимостью.
   К настоящему моменту создано пять групп гиполипидемических средств - секвестранты жирных кислот, фибраты, препараты никотиновой кислоты, антиоксиданты и статины.
   Хотя несколько групп препаратов, выписываемых врачом или отпускаемых без рецепта, способны благоприятно изменять липидный спектр, NCEP III рекомендует практически у всех пациентов, нуждающихся в медикаментозной коррекции уровня липидов, в качестве препаратов первого выбора использовать ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы, или статины.    

Статины
   
Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы заняли ведущее место в лечении повышенного уровня ХС плазмы крови, прежде всего благодаря выраженному гиполипидемическому действию, безопасности и хорошей переносимости.
   Первыми представителями этого класса, получившими широкое клиническое распространение, стали производные грибов ("естественные" статины) - ловастатин, симвастатин, правастатин. Несколько позднее были синтезированы синтетические статины - флувастатин, церивастатин, аторвастатин, розувастатин. В широкую клиническую практику эти препараты начали активно внедрять в 80-е годы после всестороннего исследования их эффектов. Указанные статины (за исключением церивастатина, снятого в 2001 г. с производства) представлены на фармацевтическом рынке России в настоящее время.
   Статины полностью подавляют редуктазу ГМГ-КоА - фермент, который катализирует этап, ограничивающий скорость биосинтеза ХС (см. рисунок). В результате снижается концентрация ХС в гепатоцитах, что повышает экспрессию рецепторов к ЛПНП в печени, которые удаляют ЛПНП и его предшественники из циркулирующей крови.
   Статины снижают также печеночный синтез и секрецию аполипопротеинов В-100 и липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов (ТГ). Первичный механизм снижения ЛПНП - это удаление его из крови посредством рецепторов к нему; тем не менее уменьшение выработки липопротеинов в печени и их секреции может объяснить тот факт, что аторвастин и симвастатин способны понижать ЛПНП у тех больных, у которых наблюдается гомозиготная семейная гиперхолестеринемия и которые не имеют функционирующих рецепторов к ЛПНП. Лечение статинами ведет к значительному, стабильному снижению уровня общего ХС на 25 - 40% и ХС ЛПНП на 25-50% в зависимости от препарата и суточной дозы, причем каждое удвоение дозы снижает дополнительно уровень ХС ЛПНП на 6-7%. Отмечается также значительное снижение апобелков В и Е в плазме (на 15-25%). В результате, такой важный показатель атерогенности плазмы крови, как отношение ХС ЛПНП/ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) снижается почти на 50%. Влияние статинов на концентрацию ТГ зависит от их исходного уровня - наибольшее снижение наблюдается у больных с наиболее выраженной триглицеридемией. При фиксированной дозе статинов максимальный липидный эффект наступает через 4-8 нед.
   Целью гиполипидемической терапии у больных ИБС является снижение и поддерживание ХС ЛПНП на уровне ниже 100 мг/дл (<2,6 ммоль/л), что может быть достигнуто лишь с помощью средств, способных снижать этот показатель на 20-35% и не вызывающих серьезных побочных действий при длительном применении.
   У больных, нуждающихся в первичной профилактике, для которых целевой уровень ХС ЛПНП составляет ниже 130 мг/дл (3,36 ммоль/л), NCEP III предлагает начинать медикаментозную терапию одновременно с терапевтическими изменениями образа жизни. Статины снижают уровни общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, а также повышают уровни ХС ЛПВП. Что касается уровней ХС ЛПВП, то обе его большие фракции, а именно 2 и 3, оказывают защитное действие в отношении ИБС. Более того, при лечении смешанных дислипидемий статины также остаются препаратами первого выбора. Подавляющее большинство пациентов (>90%), у которых будет проводиться терапия, достигнут целей, рекомендуемых NCEP, при снижении уровня ХС ЛПНП примерно на 35%. В обзоре исследований вторичной и первичной профилактики у пациентов, рандомизированных в группы приема статинов, отмечалось снижение уровня ХС на 22% и уровня ХС ЛПНП на 30%. Эти положительные изменения сопровождались достоверным снижением рисков инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой летальности, а также общей летальности.    

Механизм действия статинов

 

 

Среди возможных причин того, что больные не принимают статины - формальное отношение к лечению - самая опасная, поскольку наносит двойной вред: вводит в заблуждение и врача, и больного. Врач должен не просто формально назначить лечение статином, а регулярно контролировать его эффективность и знать, что ХС больного на фоне лечения держится на требуемом целевом уровне; больной должен не только регулярно принимать таблетки, но и быть уверенным, что они снизили его ХС до нужного ему нормального уровня и ничего, кроме пользы, ему не приносят. К сожалению, чаще происходит наоборот: врач формально прописывает какой-либо статин, не заботясь о том, принимает его больной или нет; больной спустя 1-2 мес прекращает прием статина, наивно полагая, что "вылечился" от болезни. В результате страдает репутация врача, который не смог уберечь больного от инфаркта или инсульта, дискредитируется статин, как "слабый препарат, неспособный помочь больному", и самое главное - страдает сам пациент, которому в этой ситуации хуже всех.
Правила постоянного и контролируемого приема статина кажутся простыми и очевидными, однако именно их несоблюдение перечеркивает все усилия и саму возможность эффективного контроля за атеросклерозом и его осложнениями.


Практические рекомендации

"В лице" статинов врачи получили эффективное и безопасное средство стационарного и амбулаторного применения, которое вошло в фармакопейные списки "обязательных" препаратов многих стран мира, а сами статины стали одними из наиболее популярных и назначаемых лекарственных средств. В настоящее время доказана высокая эффективность статинов при проведении первичной (исследования WOSCOPS, APCAPS) и вторичной (4S, CARE, LIPID) профилактики ИБС в аспекте снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, общей и коронарной смертности. Липидснижающие препараты по сути являются патогенетическими антиатеросклеротическими средствами, стабилизирующими атеросклеротическую бляшку, наряду с антитромбоцитарными препаратами они должны стать базовыми при постоянном лечении пациентов с ИБС. Статины рекомендуют назначать всем пациентам с подтвержденной ИБС или другими формами атеросклероза при отсутствии противопоказаний или побочного действия препаратов. Для ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, несомненно, получено наибольшее число веских доказательств, указывающих на благоприятные изменения профиля липидов, включая положительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых событий и стоимость лечения. Увеличение использования статинов для первичной и вторичной профилактики ежегодно сможет предотвратить десятки тысяч преждевременных смертей. Осторожное, контролируемое назначение статинов у пациентов с заболеваниями печени (в неактивной их фазе) принесет скорее пользу, чем вред.


Режим дозирования лекарственного препарата

ВАЗИЛИП (симвастатин)
   
При гиперхолестеринемии рекомендуемая доза препарата варьирует от 10 до 80 мг 1 раз в сутки вечером. Начальная доза составляет 10 мг/сут, максимальная - 80 мг/сут. При подборе дозы изменения следует проводить с интервалами в 4 нед. У большинства пациентов оптимальный эффект достигается при приеме препарата в дозе до 20 мг/сут. При гомозиготной наследственной гиперхолестеринемии рекомендуемая суточная доза составляет 40 мг (1 раз в сутки вечером) или 80 мг в 3 приема (по 20 мг утром и днем, 40 мг - вечером).
   При ИБС эффективные дозы Вазилипа составляют 20-40 мг/сут. Рекомендуемая начальная доза - 20 мг/сут. При подборе дозы изменения следует проводить с интервалами в 4 нед, при необходимости дозу можно увеличить до 40 мг/сут. Если содержание ЛПНП менее 75 мг/дл (1,94 ммоль/л), общего ХС менее 140 мг/дл (3,6 ммоль/л), дозу препарата следует уменьшить.
   
   
Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Плейотропные эффекты статинов
   
Уникальность этого класса препаратов также заключается не только в способности значимо снижать синтез ХС (для чего они, собственно, и создавались), но и в наличии у них целого ряда других свойств, объединенных под названием "плейотропные эффекты". Именно комплексность воздействия на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний является основой чрезвычайно высокой эффективности статинов не только для лечения дислипопротеинемий, но и для профилактики и лечения по сути всех заболеваний, объединенных в сердечно-сосудистый континуум. Ниже приведем некоторое из плейотропных эффектов.
   Так, было доказано, что статины обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия и тем самым способствовать нормальному вазомоторному ответу венечных и периферических артерий. Следует подчеркнуть, что это свойство статинов проявляется уже при малых дозах и для этого не требуется продолжительных сроков лечения. Улучшение функции эндотелия на фоне приема статинов реализуется двояко: опосредованно через нормализацию липидного спектра крови и с помощью прямого воздействия на эндотелий вследствие усиления сосудорасширяющих и снижения активности сосудосуживающих стимулов в стенке сосудов (вне зависимости от воздействия на липидный спектр крови).
   В экспериментах было показано положительное влияние статинов на барьерную функцию эндотелия. Так, под влиянием симвастатина у животных с наследственной гиперхолестеринемией происходило достоверное снижение проникновения синей краски Эванса через эндотелий грудной и брюшной аорты, снижалась также возможность проникновения через эндотелий окисленных ЛПНП.
   Антиишемическое действие статинов напрямую связано с восстановлением нормальной функции эндотелия артерий. Выражается оно в уменьшении приступов стенокардии и признаков ишемии миокарда при физической нагрузке. У больных значительно снижается величина депрессии сегмента ST, увеличивается время до наступления ишемии при нагрузочной пробе, выявляется значительное снижение периферического сопротивления.
   Известно, что статины опосредованно влияют на систему свертывания крови. Так, симвастатин, флувастатин и церивастатин снижают экспрессию моноцитами человека тканевого фактора и суммы фрагментов тромбина. Они могут смещать фибринолитический баланс внутри сосудистой стенки в сторону повышения фибринолитической активности. Статины также могут влиять на функции тромбоцитов, изменяя содержание ХС в мембране, тем самым изменяя ее свойства. Оказывая влияние на продукцию эндотелием NO, статины могут ингибировать агрегацию тромбоцитов и косвенно увеличивать биодоступность NO, независимо от уровня ХС.
   Исследования in vitro показали, что большинство статинов уменьшает пролиферацию гладкомышечных клеток и их миграцию, которые являются ключевыми процессами в атерогенезе, патогенезе рестеноза после ангиопластики коронарных артерий, окклюзии венозных шунтов после операции коронарного шунтирования и васкулопатии трансплантата у больных после пересадки сердца.
   В последнее время все больше подтверждений получает гипотеза о важной роли воспаления и иммунных реакций организма в генезе атеросклероза, особенно его осложнений и обострений. С учетом этого особую ценность представляют исследования, посвященные влиянию статинов на воспаление. Имеются экспериментальные и клинические подтверждения того, что статины обладают ингибирующим действием на воспалительные процессы, и этот эффект обусловлен в значительной мере механизмами, не участвующими в гиполипидемическом действии этого класса препаратов.
   И это лишь некоторые из дополнительных эффектов статинов, не связанных с прямым действием на липидный обмен.
   Таким образом, "в лице" статинов врачи получили эффективное и безопасное средство стационарного и амбулаторного применения, которое вошло в фармакопейные списки "обязательных" препаратов многих стран мира, а сами статины стали одними из наиболее популярных и назначаемых лекарственных средств.    

Использование статинов российскими пациентами
   
Отражением такого отношения к статинам, свидетельством понимания важности их более широкого использования стал феноменально быстрый рост их применения.
   Так, по данным исследований EUROASPIRE I и II, проведенных в 1996 и 2001 гг., всего за 5 лет средняя частота назначения статинов в Европе выросла в 5 раз - с 10,5 до 55,3% соответственно.
   К сожалению, имеющаяся статистика не позволяет точно оценить частоту использования статинов российскими пациентами. Однако даже имеющиеся скудные данные свидетельствуют о крайне неблагоприятной ситуации, сложившейся вокруг этого класса препаратов. Так, по данным многоцентрового исследования VALIANT, в котором принимала участие и Россия, к 2001 г. лишь 0,6% наших соотечественников, перенесших острый ИМ, получали терапию статинами.
   Здравое размышление подсказывает, что среди множества возможных причин этого явления можно выделить три основные: во-первых, высокая стоимость статинов, во-вторых, переоценка риска побочных эффектов и осложнений терапии статинами и, в третьих, формальное отношение врачей и больных к профилактике и лечению ГЛП и недооценка больными и врачами эффективности использования статинов.
   Среди предполагаемых причин популярной в среде российских врачей и больных является высокая стоимость статинов. Естественный выход из этой ситуации видится в снижении стоимости, которое возможно благодаря более широкому использованию более дешевых генерических препаратов. К сожалению, эффективность генерических статинов не всегда соответствует эффективности оригинальных препаратов. Примеры такого несоответствия описаны, есть они и в отечественной литературе (А.В.Сусеков, Е.Ю.Соловьева и соавт., 2001).
   Что же делать? Ответ один: использовать только проверенные генерически эквивалентные статины. Проверка эквивалентности препаратов - свидетельство добросовестности фармацевтических компаний, выпускающих генерические препараты. Примеров такого подхода к вопросу не много, но тем они и ценнее.
   Симвастатин
   Мы в своей повседневной практике для лечения и профилактики атеросклероза используем симвастатин (Вазилип). Существуют многочисленные международные и одно российское исследования, доказавшие высокую эффективность и безопасность Вазилипа при сравнении с оригиналом.
   Симвастатин - один из наиболее изученных гиполипидемических препаратов. Анализ его липидоснижающей эффективности свидетельствует о возможности снижения под влиянием терапии уровня общего ХС на 28-36% и ХС ЛПНП - на 27-48%. Липидоснижающее действие наблюдается уже после 3-дневного приема препарата, когда достигается его стабильная концентрация в плазме крови. Максимальный эффект регистрируется после 4-8-недельной терапии. Рекомендуемая суточная доза препарата составляет 10-40 мг/сут. Чаще начинают с дозы 20 мг/сут. Коррекция дозы рекомендована с интервалом в 4 нед под контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, креатинфосфокиназа - КФК, общий ХС и ХС ЛПНП). При значимой гиперхолестеринемии суточная доза редко составляет менее 20 мг/сут.
   Симвастатин - высокоэффективный препарат, который обеспечивает надежный контроль уровня липидов в крови при его назначении в дозе 20-80 мг, целевого уровня ХС ЛПНП достигают примерно у 9 из 10 пациентов в соответствии с европейскими (менее 3 ммоль/л, или 115 мг/дл) и американскими (2,6 ммоль/л, или 100 мг/дл) стандартами. Препарат обеспечивает значительное (на 42%) снижение риска коронарной смертности, на 30% - риска общей смертности, на 34% - риска основных кардиальных осложнений, на 37% - потребности в реваскуляризации миокарда. Симвастатин хорошо переносится больными, безопасен при длительном применении - более 7 лет. Миопатия возникла только у 1 из 1399 пациентов, которые применяли препарат в дозе 20 мг, ее не наблюдали у 822 пациентов, применявших 40 мг препарата в день в течение более чем 5 лет.

Надежной защитой от малоэффективных статинов могут служить регулярные, хорошо освещаемые в доступной литературе прямые и сравнительные (с оригиналами препаратами) исследования, которых в последнее время становится все больше. Именно этот путь представляется единственно правильным и возможным для генерических фармацевтических компаний, причем не только в отношении гиполипидемических препаратов, но и всех других лекарственных средств.

И все же главное - это умение врача донести до глубин сознания больного понимание реальной угрозы его жизни и объяснить, почему необходима терапия именно статинами. Хороший врач должен быть хорошим психологом.
   Риск побочных эффектов и осложнений терапии статинами
   
Еще одна из важных причин низкого процента назначения статинов в России - это переоценка риска побочных эффектов и осложнений терапии.
   Как и всякое эффективное и действующее лекарство, статины при неумелом использовании, передозировке или при непереносимости могут вызывать осложнения или оказывать побочные эффекты. Все они хорошо известны: в первую очередь это повышение печеночных ферментов и КФК, рабдомиолиз, желудочно-кишечные расстройства и редкие случаи обострения желчно-каменной болезни, кожные проявления, изменения со стороны красной крови и пр., что рутинно перечисляется в листке-вкладыше при описании действия любого препарата.
   Абсолютными противопоказаниями к назначению статинов на сегодняшний день являются:
   • активные патологические процессы в печени,
   • исходно повышенный уровень ACT или АЛТ, троекратно превышающий верхнюю границу нормы,
   • индивидуальная непереносимость препарата,
   • беременность,
   • кормление грудью.
   Однако в последнее время проблема безопасности статинов стала все более активно использоваться в качестве инструмента в конкурентной борьбе производителей. В нашей стране этот подход приводит к противоположному эффекту. Услышав о побочном действии того или иного статина, многие врачи, не особенно задумываясь, вообще перестали назначать статины. Те же, кто в силу консерватизма и раньше их не назначал, получили в руки, как им кажется, очень важное оружие против препаратов этой группы.
   Но как показывают многочисленные эффекты, лечение статинами обычно хорошо переносится. Препараты действуют на ранних этапах синтеза ХС, и накопления токсичных промежуточных продуктов не происходит. Это обусловливает низкую частоту побочных эффектов статинов. Прием препаратов прекращают 1-3% пациентов, что сравнимо с данными в плацебо-контролируемых группах. Профессиональная обязанность врача - предупредить эти осложнения или вовремя их заметить и принять соответствующие меры.
   Как использовать статины при заболеваниях печени?
   Нас часто спрашивают, как использовать статины при заболеваниях печени, других сопутствующих болезнях. А на каком основании мы можем дать ответ, если в испытуемые группы таких больных заведомо не включали? Выход из ситуации известен. Нельзя узнать о множестве побочных эффектов из исследований, эти данные приходят только из широкой врачебной практики. На основании нашего клинического опыта, а в нашей клинике наблюдается большое число пациентов с сопутствующей патологией печени, мы можем с высокой вероятностью констатировать достаточную безопасность статинов у таких пациентов. Но, конечно же, необходимо соблюдать более строгий контроль лечения.
   Повышение печеночных ферментов - наиболее частый побочный эффект статинов. Оно наблюдается в 0,5-2% случаев и зависит от дозы препарата. В то же время другие признаки гепатотоксичности до настоящего времени на фоне статинов не регистрировались.
   Хотя заболевания печени стоят в перечне противопоказаний к применению статинов, до сих пор не описаны случаи ухудшения течения этих заболеваний на фоне их назначения. У больных с гепатитом С и В, имеющих увеличенный уровень трансаминаз, назначение статинов не приводит к ухудшению течения заболевания. Лечение гиперлипидемии у больных с жировым гепатозом может даже уменьшить уровень трансаминаз в крови.
   Тем не менее общепринятой практикой является уменьшение дозы препарата при увеличении уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза выше нормального значения. Если в исходном анализе крови отмечается такое увеличение, следует начинать с меньших доз и более часто контролировать уровень ферментов. Иногда к нормализации уровня печеночных ферментов приводит смена препарата.
   Для обеспечения безопасности лечения необходимо исследовать уровень печеночных трансаминаз до назначения статинов и проводить ежемесячный биохимический контроль в период подбора дозы (первые 2-3 мес). Во время поддерживающей терапии биохимические анализы можно делать 1 раз в 3-6 мес. Если ACT или АЛТ увеличиваются не более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы и не сопровождаются появлением клинических симптомов, отмены статинов не требуется. Более тщательный контроль функционального состояния печени необходим у больных, употребляющих значительное количество алкоголя. Также нужно помнить, что у пациентов с заболеваниями печени к терапии статинами нельзя добавлять фибраты.



В начало
/media/refer/07_05/39.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster