Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дорсопатии: дифференциальный диагноз и лечение


М.В.Путилина

Кафедра неврологиии ФУВ РГМУ, Москва

Боль в спине - одна из актуальнейших проблем медицины. Она ежегодно регистрируется у 15-25% взрослого населения страны. В возрасте от 30 до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности (Т. Г. Вознесенская, 1999).
   Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии. Дорсопатии - группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии.
   По Международной классификации болезней (МКБ-10) дорсопатии делятся на:
   • деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночика, дегенерациями межпозвоночных дисков без их протрузии, сподилолистезами;
   • дегенерации межпозвоночных дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;
   • симпаталгические синдромы;
   • дорсалгии.
   При дорсалгиях определяющим является появление выраженных болевых синдромов, связанных с ирритацией нервных окончаний синувертебральных нервов, расположенных в мягких тканях позвоночника.
   При поражении периферической нервной системы выделяют два типа боли: дизестезическую и трункальную (H. Bolay, A. Moskowitz, 2000). Поверхностная дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным поражением малых нервных волокон. Трункальная боль встречается при компрессии спинно-мозговых корешков, туннельных невропатиях.
   Под компрессионно-ишемической (туннельной) невропатией понимают невоспалительные поражения периферического нерва, развивающиеся под влиянием компрессионных или ишемических воздействий.
   В зоне компрессии соответствующего нерва нередко находят болезненные уплотнения или утолщения тканей, приводящие к существенному сужению костно-связочно-мышечных влагалищ, через которые проходят нервно-сосудистые стволы.
   В настоящее время известно множество вариантов компрессионных невропатий. Их клиническая картина складывается из трех синдромов: вертебрального, неврального периферического, рефлекторно-миотонического или дистрофического.
   Вертебральный синдром на любом этапе обострения и даже в стадии ремиссии может вызывать изменения в стенках "туннеля". Миодистрофический очаг, выступающий в качестве реализующего звена, обусловливает невропатию на фоне своего клинического пика.
   Неврологическая картина компрессионных невропатий складывается из симптомов поражения той или иной выраженности в соответствующих миотомах и дерматомах.
   Диагноз компрессионных невропатий ставится при наличии в зоне иннервации данного нерва болей и парестезий, двигательных и чувствительных расстройств, а также болезненности в области рецепторов соответствующего канала и вибрационного феномена Тинеля.
   Следует помнить, что боли в спине бывают как первичными, связанными с дегенеративными изменениями позвоночного структур, так и вторичными, обусловленными патологическими состояниями. Поэтому главной задачей врача при обследовании пациента с острой болью в спине является необходимость дифференцировать скелетно-мышечные боли от болевых синдромов, связанных с соматической или онкологической патологией.
   В зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологическое действие пораженные структуры позвоночного двигательного сегмента (ПДС), различают компрессионные и рефлекторные вертебральные синдромы.   

Рефлекторные вертебральные синдромы
   
При дорсопатиях также выделяют рефлекторные мышечно-тонические, миофасциальные и вегетососудистые синдромы. Они являются основными источниками скелетно-мышечных болевых синдромов. Искаженной афферентацией ослабляются тормозные процессы, что в конечном итоге приводит к повышению тонуса всей мышцы.
   Миофасциальные синдромы, по данным ВОЗ, выявляются у 54% пациентов с дорсопатиями (А.Н. Белова, 2000). Эти боли провоцируются активацией ТТ, представляющими собой фокус повышенной болевой раздраженности в мышце или ее фракции, вызывающий отраженную боль при давлении или движении на фоне вегетативных проявлений.
   Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома разделены на две группы: "большие" и "малые" (В.В. Алексеев, 2003). Для установления диагноза необходимо наличие всех пяти "больших" критериев и одного из трех "малых" (см. таблицу).
    Рефлекторные мышечно-тонические и нейродистрофические синдромы наиболее часто встречаются в неврологической практике.
   Люмбаго (поясничный прострел) характеризуется острой болью в пояснично-крестцовой области, усиливающейся во время движения, кашля, чиханья. Симптомы натяжения резко положительны. Наблюдается асимметричные тонические напряжения поверхностных и глубоких мышц поясницы.
   Люмбалгия (подострая или хроническая боль в пояснично-крестцовой области) характеризуется ограничением объема движений в поясничном отделе. Симптомы натяжения выражены слабее, при этом наблюдается болезненность в зоне нижних межпозвоночных дисков и остистых отростков при надавливании.
   Люмбоишиалгия (боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу) характеризуется диффузной болью, усиливающейся ночью или при перемене погоды. Симптомы выпадения не регистрируются.
   Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом.
   Когда имеется картина пояснично-крестцового радикулита, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении.
   Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.
   Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва.
   К локальным симптомам относится ноющая, тянущая, мозжащая боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах. Она усиливается при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, а также при полуприседании на корточках, уменьшается в положении лежа, сидя с разведенными ногами. При хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная грушевидная мышца. Она болезненна при натяжении (симптом Боннэ-Бобровниковой). При перкуссии в точке грушевидной появляется боль по задней поверхности ноги (симптом Виленкина).
   Боли при компрессии седалищного нерва носят тупой, мозжащий характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации больше- и малоберцовых нервов. Провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации. Иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность. При преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени. В них появляются боли при ходьбе, пробе Лассега. Пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва сопровождается резким переходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Пациент вынужден при ходьбе остановиться, сесть или лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре повторяется тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндартериите миелогенного и каудогенного генеза, существует также подгрушевидная перемежающаяся хромота.
   Важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов. Значительное уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва является динамическим тестом, показывающим, что боли обусловлены компрессионным воздействием спазмированной мышцы.
   Синдром Крампи (пароксизмальные болезненные судорожные стягивания трехглавой мышцы голени) возникает в период ремиссии болевого синдрома в положении лежа на спине или во время незначительного движения стопы.
   Синдром крестцово-подвздошного периартроза характеризуется болью в крестцово-подвздошном сочленении во время движения или при надавливании на сочленения, иррадиирующей в ягодицу или ногу.
   Синдром тазобедренного периартроза характеризуется болью в ягодице, паху, в области большого вертела, задненаружной поверхности бедра, усиливающейся во время ходьбы.
   Синдром коленного периартроза характеризуется болью на внутренней поверхности коленного сустава, в подколенной ямке, возникающей при сгибании, разгибании и ротации в суставе, а также при длительном стоянии, ходьбе.
   Синдром голеностопного и стопного периартроза характеризуется болью в области голени и стопы, отмечаются судороги икроножных мышц, отечность лодыжки во время ходьбы и длительного пребывания в положении сидя.
   Все описанные болевые вертеброгенные синдромы протекают в форме обострений и ремиссий. В последующем после ремиссии, которая может быть очень короткой или сохраняться годами, очередные обострения протекают более тяжело и длительно, при этом появляются новые синдромы поражения.
   У 10-20% пациентов регистрируется хроническая боль. Она имеет выраженную психоэмоциональную окраску (Т.Г. Вознесенская, 1999).    

Компрессионные вертебральные синдромы
   
Классическими проявлениями компрессии корешка считаются:
   • стреляющие боли,
   • дерматомная гипералгезия,
   • периферический парез,
   • ослабление или выпадение    рефлексов.
   Только обнаружение одного из этих признаков или их совокупность позволяет диагностировать участие корешкового компонента в картине люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии наряду со спондилогенными и мышечно-фасциальными болями (Д.Р. Штульман, О.С. Левин, 2002).
   На шейном уровне (в отличие от поясничного) сдавлению могут подвергаться не только корешки, но также артерии и сам спинной мозг. Наиболее часто встречается поражение корешков С6-С7 (рис. 1). Корешковые боли усиливаются при кашле, чиханье, движении туловища, особенно при наклонах и поворотах туловища.
   Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения, но необходимы для оценки тяжести и длительности вертебрального болевого синдрома (Я.Ю. Попелянский, Д.Р. Штульман, 2001).
   Грыжа диска - самая частая причина компрессионных синдромов. Грыжа диска может выпадать в сторону позвоночного канала, межпозвоночных отверстий или в тело смежного позвонка. Грыжа в тело смежного позвонка называется грыжей Шморля, при которой не регистрируются неврологические проявления. В зависимости от расположения выделяют латеральные, парамедиальные и медиальные грыжи. Чаще всего развиваются грыжи L4-S1-дисков (80% от грыж всех локализаций), так как они несут основную нагрузку при движении.   

Диагностика дорсопатий
   
На протяжении десятилетий в отечественной практике универсальным методом диагностики дорсопатий считалось рентгенографическое исследование. В последние годы широкое распространение получили методы спондилографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии (рис. 2).
   Между тем выявляемые дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике не всегда коррелируют с клиническими проявлениями болезни и часто встречаются у пациентов, не страдающих болью в спине (J.A. McCullocb, 1997). Эта парадоксальность приводит, с одной стороны, к частому замешательству врачей, особенно при первом обращении больного, с другой - к появлению твердой уверенности у больного наличия "серьезных причин" болей в спине.
   Такая ситуация затрудняет проведение дальнейших диагностических и лечебных манипуляций, что, несомненно, способствует хронизации процесса.
   Чрезмерное увлечение дорогостоящими методами диагностики также не всегда оправдано. Асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаев. В то же время в 20-30% случаев нет связи между выраженностью клинической картины и данными нейровизуализации.
   Выделяют следующие диагностические критерии дорсопатий:
   • вертеброгенный болевой синдром;
   • чувствительные расстройства, двигательные нарушения в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
   • наличие относительно глубоких биомеханических нарушений компенсации двигательного акта;
   • данные электронейрофизиологического исследования, регистрирующие нарушение проводимости по корешку, результаты игольчатой электромиографии с анализом потенциалов действия двигательных единиц, позволяющие установить денервационные изменения в мышцах пораженного миотома;
   • данные КТ, МРТ или рентгенографического исследования.   

Дифференциальная диагностика дорсопатии
   
Дифференциальная диагностика дорсопатии поясничного отдела в первую очередь должна проводиться с поражениями позвоночника и спинного мозга, вызываемыми метастатическими опухолями.
   Злокачественные новообразования характеризуются атипичным течением клинических синдромов. Чаще всего в позвоночник метастазируют злокачественные опухоли молочной железы, предстательной железы, почки, легкого, реже - поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. Неврологические нарушения обусловлены опухолями, не имеют специфических признаков.
   При обращении таких пациентов к врачу необходимо помнить, что боль, связанная с новообразованиями, имеет ряд характерных черт:
   1) начинается в возрасте до 15 лет или после 60;
   2) не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, ночное время);
   3) со временем усиливается;
   4) сопровождается повышением температуры, похудением, изменениями в крови и мочи;
   5) в анамнезе больных есть указание на новообразования.
   Особое внимание следует уделить дифференциации боли в спине вертеброгенной природы от висцеральной патологии.
   Основные соматические заболевания, проявляющиеся похожим симптомокомплексом, приведены ниже.
   Висцеральная патология:
   • панкреатит, опухоль поджелудочной железы;
   • язвенная болезнь;
   • нефролитиаз, пиелонефрит;
   • тромбоз почечной вены;
   • аневризма брюшной аорты;
   • опухоли яичника, кисты;
   • воспалительные процессы органов брюшной полости и таза;
   Поражения позвоночника:
   • первичные поражения костей (остеопороз, остеомаляция);
   • поражения позвонков (метастазы, миелома, переломы, спондилиты, первичные опухоли);
   • дегенеративные заболевания позвоночника, приводящие к грубым изменениям, включая межпозвонковые грыжи, стеноз позвоночного канала.
   Для правильной постановки диагноза пациентам с дорсопатией позвоночного отдела рекомендуется проводить консультации у врачей смежных специальностей (терапевт, гинеколог, уролог, инфекционист). Так как в последние годы значительно увеличилась заболеваемость туберкулезом, не следует забывать об этой патологии как о причине поражения позвоночного столба.
   Характер неврологических симптомов при костном туберкулезе зависит от распространения гнойного процесса на эпидуральную клетчатку, компрессии корешков и спинного мозга деформированными позвонками и их секвестрами. Чаще поражаются грудные позвонки, реже - поясничные. В начале болезни появляются характерные опоясывающие боли и болезненность при перкуссии остистых отростков и осевой нагрузке, ограничение движения на уровне поражения. Для туберкулезного спондилита типичны рентгенологические изменения в виде снижения высоты тел позвонков, сужения межпозвоночных щелей, клиновидной деформации позвонков, появления тени натечника. Всегда присутствуют симптомы интоксикации.
   Туберкулезный абсцесс (натечник) характеризуется скоплением гноя в мышечных и подапоневротических пространствах. В поясничном отделе он может располагаться в большой поясничной мышце, проникать в подвздошную область и в мышечную бедренную лакуну. При этом могут поражаться корешки пояснично-крестцового сплетения. Точная диагностика этого процесса возможна только с помощью КТ. Эпидуральный абсцесс характеризуется корешковым синдромом с постепенным сдавлением спинного мозга на фоне выраженных септических проявлений. При хронизации процесса боли становятся умеренными, локализующимися, как правило, в грудном отделе, симптомы сдавления спинного мозга медленно нарастают.
   Еще одно заболевание требует подробного рассмотрения: псоит. Псоит - воспаление подвздошно-поясничной мышцы. Типичны боли в поясничной и подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе и иррадиирующие в бедро. Характерна сгибательная контрактура мышц бедра. Псоит отличается от поражения бедренного нерва гектической лихорадкой, обильным потоотделением, воспалительными изменениями крови. Лечение дорсопатий является одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии. К сожалению, еще бытует упрощенное понимание проблемы остеохондроза, что затрудняет разработку дифференцированных подходов к лечению. У пациентов с этим видом болевого синдрома без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения. При определении тактики терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома.   

Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома

"Большие" критерии включают:
• жалобы на региональную боль;
• пальпируемый "тяж" в мышце;
• участок повышенной чувствительности в пораженной мышце;
• отраженную боль или чувствительные расстройства;
• ограничение объема движений.

"Малые" критерии могут варьировать, но всегда присутствует один
признак из трех имеющихся:
• возникновение боли при стимуляции триггерных точек (ТТ);
• локальное подергивание при пальпации ТТ;
• уменьшение боли при растяжении или введении инъекции в ТТ.

Режим дозирования лекарственного препарата

АКТОВЕГИН (депротеинизированный гемодериват из телячьей крови)
   
Дозы и путь введения зависят от показаний и тяжести течения заболевания.
   Внутрь назначают по 1-2 таблетке 3 раза в сутки перед едой. Таблетку не разжевывают, запивают небольшим количеством воды. Продолжительность лечения составляет 4-6 нед.
   Раствор для инъекций вводят внутримышечно(в/м), внутривенно (в/в) или внутриартериально (в/а). В зависимости от тяжести течения первоначально вводят 10-20 мл раствора для инъекций в/в или в/а, в дальнейшем вводят по 5 мл в/в (медленно) или в/м ежедневно или несколько раз в неделю.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


 Клиническая картина поражения корешков при пояснично-кретцовой радикулопатии

Схема иннервации кожи нижней конечности.

По клинической картине можно выявить преимущественное поражение корешков при пояснично-крестцовой радикулопатии. Наиболее часто поражаются L5- и S1-корешки, реже - L3, L4. Первый и второй поясничные корешки редко вовлекаются в процесс.
Объективное нарушение чувствительности выражается в виде гиперестезии или гипестезии. Чаще нарушается болевая и тактильная, реже - температурная чувствительность. Мышечно-суставное чувство обычно сохраняется. Чувствительные расстройства обнаруживаются в зоне иннервации пораженных корешков. Двигательные расстройства не так выражены и зависят от локализации и степени поражения корешка, произвольные движения в остром периоде ограничены, но парезы встречаются редко. Парезы возникают при рецидивирующих, затянувшихся пояснично-крестцовых радикулопатиях. Они встречаются в 2,5 -11% клинических случаев (М.М. Герасимова, Г.А. Базанов, 2003). Чаще выявляются изменения со стороны рефлексов. Отмечается снижение или выпадение ахиллова рефлекса, значительно реже - коленного. Иногда могут снижаться или выпадать подошвенные рефлексы. В редких случаях могут наблюдаться фасцикуляции в мышцах, иннервируемых корешками.

Поражение L3-корешка характеризуется болью и парастезией в соответствующем дерматоме (см. схему). Выявляется слабость, гипотрофия мышц бедра. Коленный рефлекс снижен, чувствительность нарушена на передней поверхности нижней части бедра и колена.

Поражение L4-корешка встречается не часто, при этом возникает нерезкая боль с иррадиацией по внутренне-передним отделам бедра, колена (см. схему). Отмечаются парастезии, снижение или выпадение коленного рефлекса. Чувствительность снижается по внутренней поверхности колена и верхней части голени.

Поражение L5-корешка характеризуется иррадиирующей болью от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первого пальца (см. схему). Определяется гипералгезия, снижение силы разгибателя I пальца, гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы.

Поражение S1-корешка характеризуется иррадиирующей болью от поясницы по наружному краю бедра, голени до наружного края стопы и IV, V пальца (см. схему). Нередко боль распространяется лишь до пятки. В этих зонах больной испытывает парестезии и гипестезии, особенно в дистальной зоне дерматома. Регистрируется снижение силы трехглавой мышцы голени из сгибателей пальцев стопы, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы, ахиллов рефлекс выпадает или снижается. Больной испытывает затруднения при ходьбе на носках.

Синдром конского хвоста (острый двусторонний корешковый синдром) возникает вследствие массивной срединной грыжи нижнепоясничного диска. Проявляется остро, быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, нижним периферическим парапарезом, грубыми нарушениями функций тазовых органов, они сочетаются с анастезией или гипестезией в дерматомах S3-S5 и от L1 до S2 с обеих сторон.

Стеноз позвоночного канала встречается часто и может быть как приобретенным, так и врожденным. По разным данным литературы приобретенный стеноз позвоночного канала встречается у 5-10% больных с болью в спине. Он появляется в итоге возрастных изменений и является следствием спондилолистеза, разрастания остеофитов, гипертрофии связок (особенно задней продольной), артроза фасеточных суставов. Кроме истинных вертеброгенных причин, стеноз может быть вторичным, обусловленным ахондроплазией, болезнью Педжета, синдромом диффузной идиопатической скелетной гипертрофии, опухолями, рахитом, болезнью Кушинга, травмами позвоночного столба.
Диагностика стеноза осуществима с помощью МРТ или КТ. Этот диагноз правомочен, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 12 мм, либо площадь канала менее 100 мм2. Наиболее частым проявлением поясничного стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. Она в отличие от сосудистой не купируется прекращением ходьбы, боль прекращается, когда пациент сядет или ляжет. Вероятно, это связано с тем, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели ингибиторных интернейронов. В условиях длительной ишемии ноцицептивные нейроны оказываются хронически дезингибированными, что приводит к генерации болевого ощущения даже при отсутствии болевых стимулов. При сосудистой природе интенсивность и характер боли несколько ниже, локализация преимущественно в икрах, при стенозе - боль значительная, иногда нестерпимая в пояснице, ягодицах и бедрах. При каудогенной хромоте отмечаются онемения, парастезии, слабость ног, которые уменьшаются при наклоне больного вперед.


Режим дозирования лекарственного препарата

КСЕФОКАМ РАПИД (лорноксикам)
   
Ксефокам Рапид следует назначать в дозе 8 мг, максимальная суточная доза - 16 мг. Специального подбора дозы для пациентов пожилого возраста не требуется при отсутствии нарушений функций почек или печени; при наличии почечной или печеночной недостаточности суточную дозу препарата следует уменьшить.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Рис. 1. Поражение шейных корешков грыжей диска.

Рис. 2. МРТ поясничного отдела позвоночника.
Грыжа межпозвоночного диска L5-S1.

Хирургическое лечение

Решение об оперативном вмешательстве принимается
   в следующих случаях:

   • сдавление конского хвоста с нижним парапарезом и тазовыми
   нарушениями;
   • нарастающий парез;
   • тяжелый болевой синдром, не поддающийся консервативному

лечению.

Лечение дорсопатий
   
Проблема адекватно подобранной терапии дорсопатий в настоящее время особенно актуальна, так как в клинической практике очень часто используется общий алгоритм для лечения и острой, и хронической боли. Необходимо помнить, что речь идет о дегенеративном поражении позвоночника, о его сложном патогенетическом каскаде и времени возникновения патологии.
   Лечение больных с дорсопатией должно быть комплексным, с использованием лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии. Лечебные мероприятия отличаются в острый и межприступный период болезни.
   Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы и дегенеративных изменений позвоночного столба являются раннее начало, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии.
   Патогенетическая терапия направлена в первую очередь на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления.
   С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
   Симптоматическая терапия - метод купирования алгических проявлений. При выраженном тревожно-депрессивном расстройстве, а также при наличии хронической боли показано применение антидепрессантов.
   При лечении острой дорсопатии следует ожидать значительного регресса боли в течение 1-2 нед.
   В первую очередь проводятся мероприятия, направленные на снятие или уменьшение болевого синдрома.
   Долгое время существовавшая установка об ограничении двигательной активности, вплоть до строгого постельного режима, в настоящее время несколько пересмотрена:
   • при умеренной боли рекомендуется частичное ограничение,
   • при интенсивной - срок постельного режима сокращается до 1-3 дней.
   При этом пациента необходимо обучить правильному двигательному поведению: как сидеть, как вставать, как идти, не носить тяжести и т.д. При неэффективности терапии в течение 1-2 нед могут быть испробованы другие препараты в оптимальных дозах. Сохраняющаяся боль свыше 1 мес свидетельствует о хронизации процесса или о неправильной диагностике боли в спине.
   Сразу следует начинать медикаментозную терапию в виде назначения НПВП, анальгетиков, миорелаксантов.

Нестероидные противовоспалительные препараты
   
Все противовоспалительные средства оказывают собственно противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действия, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови.
   Различие в действии НПВП носит количественный характер, но именно они обусловливают выраженность терапевтического эффекта, переносимость и побочные эффекты у больных.
   Высокая гастротоксичность НПВП, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ). В настоящее время существует две группы НПВП в зависимости от их действия на ЦОГ. Неселективные НПВП блокируют как конституциональную ЦОГ-1, с которой связывают побочные эффекты этих лекарств на желудочно-кишечный тракт, так и индуцибельную ЦОГ-2, образование которой активируют противовоспалительные цитокины. Селективные препараты воздействуют преимущественно на ЦОГ-2.
   К неселективным НПВП относятся следующие препараты: лорноксикам, ибупрофен, индометацин и др. К селективным ингибиторам ЦОГ относятся: нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и др.
    НПВП лучше назначать в виде внутривенных инъекций, так как при этом возрастает эффективность препарата и скорость наступления обезболивания. В связи с этим для лечения выраженных болевых синдромов, в том числе для длительного использования, необходимы препараты, обладающие провоспалительным и аналгезирующим действиями при минимальных гастротоксических реакциях.
   Лорноксикам - препарат с выраженным антиангинальным действием за счет сочетания противовоспалительных эффектов НПВП и сильного обезболивающего действия, сопоставимого с опиатами. Он является, на сегодняшний день, одним из наиболее эффективных и безопасных анальгетиков, что подтверждено клиническими исследованиями.
   В организме человека лорноксикам быстро и полностью всасывается после перорального или внутримышечно введения, активно (более 90%) связываясь с белками. Период полувыведения составляет около 4 ч, что может обеспечивать возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках. Экскреция препарата происходит с мочой и калом. Фармакокинетика лорноксикама достоверно не отличается у пациентов различных возрастных групп. Анальгетический эффект дозы 2-16 мг 2 раза в сутки в несколько раз выше напраксена. При дорсопатии рекомендуется использование лорноксикама в дозе 16-32 мг. Курс лечения составляет не менее 5-7 дней при одноразовой ежедневной процедуре. Средние дозы препарата эффективны так же, как и высокие дозы других НПВП. При выраженном болевом синдроме в первый день назначают по 16 мг внутримышечно или внутривенно дважды в день, затем уменьшают дозу до 8 мг в день в течение 3-5 дней.
   Миорелаксанты
   Миорелаксанты, не обладая прямым анальгетическим действием, нашли широкое применение в лечении дегенеративных заболеваний позвоночного столба. Лечебное действие этих препаратов обусловлено потенцированием ГАМКергической системы спинного мозга. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли. Миорелаксанты применяют не более 7-14 дней.
   Миорелаксанты применяют до купирования болевого эпизода, а затем отменяют. Основным представителем этой группы препаратов является толперизон. При резко выраженных мышечно-тонических болевых синдромах препарат вводится внутримышечно или внутривенно медленно по 100 мг дважды в день. В остальных случаях данное лекарственное средство назначают по 50-150 мг внутрь трижды в день в зависимости от индивидуальной потребности и переносимости.
   Противоишемические    препараты
   
Наличие компрессионного синдрома является показанием для назначения противоишемических препаратов: антиоксидантов, антигипоксантов (Актовегин), вазоактиных препаратов (Инстенон, Винпоцетин, Пентоксифиллин).
   При невропатиях с симпатологическим синдромом показано применение Инстенона по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней (Е. Г. Дубенко, 2002).
   Актовегин - современный антигипоксант и антиоксидант, представляющий собой депротеинизированный экстракт крови молодых телят. Его основное действие - улучшение утилизации кислорода и глюкозы, повышение энергетического статуса клеток. Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств. Отмечается также значительное улучшение церебральной и периферической микроциркуляции на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота. Происходящие при этом вазодилатация и снижение периферического сопротивления являются вторичными по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистых стенок (А.И. Федин, С.А. Румянцева, 2002). Благодаря активизации аэробного метаболизма, уменьшается выработка лактатов, что приводит к нормализации кислотности и уменьшению отечности тканей. При дорсопатии целесообразно применение Актовегина как в острой, так и в подострой стадиях заболевания, в том числе при отсутствии эффекта от других методов лечения (Е.Г. Дубенко, 2002). Методика применения заключается во внутримышечном или внутривенном введении 160-400 мг препарата в течение 10-15 дней, с последующим переходом, при необходимости, на пероральное применение. Приоритетность Актовегина обусловлена возможностью его использования для проведения лечебных блокад совместно с анестетиком, высокой степенью безопасности и доказанной эффективностью в лечении различных неврологических заболеваний. Воздействие на вертеброгенную боль включает в себе применение не только медикаментозных средств, но и методов мануальной терапии и физиотерапевтических процедур. Следует помнить, что они назначаются только через 5-10 дней после купирования боли.



В начало
/media/refer/07_05/4.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster