Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата


А.Е.Каратеев, В.Г.Барскова

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Эффективное купирование болевого синдрома является первоочередной задачей фармакотерапии большинства острых и хронических заболеваний, ведь боль является одним из наиболее тягостных ощущений, определяющих тяжесть страданий и изменение качества жизни пациента. Быстрота достижения и стойкость анальгетического эффекта относятся к основным критериям оценки адекватности лечения - по крайней мере, с точки зрения больного.
   Важнейшим классом лекарств, используемых для патогенетической терапии болевого синдрома (особенно в тех ситуациях, когда развитие боли тесно связано с процессами тканевого воспаления), являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их отличает хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения.
   Особое значение НПВП имеют в комплексной терапии острых и хронических заболеваний опорно-двигательной системы (ревматических заболеваний), при которых боль и воспаление являются основными клиническими проявлениями. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что назначение НПВП не просто желательно, но определенно показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающим боли, связанные с острым или хроническим поражением опорно-двигательного аппарата.
   НПВП имеют несомненные преимущества по сравнению с другими классами анальгетиков. При длительном лечении болевого синдрома они существенно эффективнее, чем высокие дозы (до 4 г/сут) парацетамола. По сравнению с опиоидами современные НПВП исключительно редко вызывают серьезные осложнения со стороны центральной нервной системы, к ним не развивается привыкание, а потому они не имеют каких-либо формальных ограничений для выписки и приобретения.
   На российском фармакологическом рынке имеется огромное количество различных коммерческих препаратов из группы НПВП, и подбор определенного лекарства для конкретной клинической ситуации зачастую становится непростой задачей. Поэтому мы считает необходимым указать основные принципы, которыми следует руководствовать при рациональном выборе НПВП.    

Основные принципы, которыми следует руководствовать при рациональном выборе НПВП
   Первый критерий выбора - скорость достижения клинического эффекта.
Известно, что НПВП с коротким временем "полужизни", с хорошей биодоступностью, максимально быстро создающие высокую "пиковую" концентрацию в крови, являются наиболее эффективными средствами для ургентного обезболивания. При этом действенная анальгетическая доза подобных НПВП обычна невелика, и недостаточна для достижения стойкого противовоспалительного эффекта. Такими свойствами обладают ибупрофен в низких дозах (до 1800 мг/сут) или метамизол - к сожалению, весьма популярный в нашей стране анальгетик, использование которого запрещено или ограничено в большинстве стран мира из-за риска развития непредсказуемых гематологических осложнений.
   Представителем нового поколения НПВП с преимущественным анальгетическим действием является декскетопрофена трометамол. Этот препарат отличается очень быстрым (через 15-30 мин после перорального приема) и мощный обезболивающим эффектом, вполне сопоставимым с опиоидами, что было показано в серии работ, проведенных у больных хирургического профиля. Декскетопрофен в стандартных дозах оказывает более мощное и, главное, более продолжительное действие, чем высокие дозы метамизола. Использование такого НПВП особенно показано для купирования острого болевого синдрома, который при благоприятных обстоятельствах будет продолжаться не более 1-5 дней - при травмах, для послеоперационного обезболивания, мигрени, зубной боли и т.д.
   Однако в клинической практике терапевта приходится сталкиваться с ситуацией - особенно когда речь идет о ревматологической патологии, - когда острый болевой синдром сопровождается выраженной воспалительной реакцией. К ней можно отнести реактивный синовит при остеоартрозе, острую боль внизу спины, мягкотканную периартикулярную патологию (эпикондилит, бурситы и т.д.), а так же патологию, которая считается наиболее ярким примером острой воспалительной реакции неинфекционного генеза - острый подагрический артрит.
   В этой ситуации для быстрого купирования боли и воспаления следует отдавать предпочтение НПВП, сочетающим быстрое обезболивающее действие и мощный противовоспалительный эффект. Препаратом с такими удачными свойствами является нимесулид, который на сегодняшний день является одним из наиболее популярных НПВП в России.
   Это лекарство создано в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G.Moore и лицензировано в 1980 г. Впервые нимесулид начал продаваться в 1985 г. в Италии (где до настоящего времени он остается самым продаваемым НПВП) и сейчас используется в 50 странах мира, и по данным на 2005 г., в мире было проведено 450 млн терапевтических курсов этого препарата
   Клинические достоинства нимесулида определяются его фармакологическими особенностями. В отличие от многих других НПВП молекула нимесулида обладает "щелочными" свойствами, что затрудняет ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), снижая до минимума риск ее контактного повреждения. С другой стороны, благодаря своим химическим свойствам нимесулид может легко проникать и накапливаться в очагах воспаления (например, в воспаленном суставе) в концентрации большей, чем в плазме крови.
   Нимесулид отличает очень высокая биодоступность. После приема нимесулида внутрь уже через 30 мин достигается 25-80% от максимальной концентрации в крови, и в это время уже отмечается обезболивающий эффект. Пик концентрации препарата, а соответственно, и максимальное анальгетическое действие достигается через 1-3 ч.
   Особенно быстро всасывается (по сравнению со стандартными таблетками) и обеспечивает высокую и стабильную концентрацию препарата в плазме крови гранулированная форма нимесулида.
   Хорошо известно, что основное фармакологическое действие НПВП связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ)-2, фермента, активно синтезирующегося в очагах повреждения и воспаления клетками воспалительного ответа и отвечающего за синтез важнейших медиаторов боли и воспаления - простагландинов. Осложнения, возникающие при приеме НПВП (прежде всего со стороны ЖКТ), традиционно связываются с подавлением "физиологической" формы ЦОГ - ЦОГ-1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в том числе, защитного потенциала слизистой оболочки.
   Однако не все так просто: "хорошая" ЦОГ-1 также принимает участие в процессе развития воспаления и поэтому подавление ее активности в области повреждения (в не во всем организме!) может рассматриваться как положительный момент. Именно такое свойство имеет нимесулид, обладающий умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, практически не влияющий на "физиологическую" ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, но эффективно подавляющий ее в очагах воспаления.
   Очень важно, что, помимо основного действия (блокады ЦОГ), нимесулид имеет ряд иных фармакологических свойств, позволяющих прогнозировать его высокую эффективность при лечении боли и воспаления. Это влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-a), блокада синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, а также блокада фермента фосфодиэстеразы IV, активирующей особенно агрессивные в очагах воспаления клетки (макрофаги и нейтрофилы).    

Нимесулид при острой ревматологической патологии: клинические данные
   
Клинические исследования подтвердили быстрый и мощный обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида. В работах, проведенных в Германии, нимесулид в дозе 200 мг/сут при плечелопаточном периартрите, бурситах и тендинитах продемонстрировал сходный (или несколько более высокий) эффект в отношении купирования боли и восстановления функции, по сравнению с высокими дозами традиционных НПВП (диклофенак 150 мг/сут и напроксен 1000 мг/сут).
   У больных с остеоартрозом, испытывающих выраженные боли (уровень боли по ВАШ более 50 мм), было показано более быстрое наступление обезболивающего эффекта при использовании нимесулида, по сравнению с целекоксибом и рофекоксибом.
   Большой интерес представляют данные, показывающие высокий эффект нимесулида у больных с острой болью внизу спины. По данным исследования, проведенного в Финляндии, при данной патологии нимесулид в дозе 200 мг/сут превосходил ибупрофен в дозе 1800 мг/сут, как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции.
   Особое значение имеют российские данные, показавшие высокую эффективность нимесулида при подагрическом артрите. Было показано, что этот препарат позволял купировать основные проявления артрита даже в тех случаях, когда предшествующая терапия классическими НПВП в высоких дозах (диклофенак) оказывалась недостаточно эффективной.

Эффективность нимесулида при длительном применении
   
Имеются данные, полученные в ходе ряда клинических исследований, что нимесулид при длительном применении демонстрирует симптоматический эффект (купирование боли и воспаления, улучшение самочувствия), не уступающий или несколько превышающих действие традиционных НПВП при таких хронических воспалительных заболеваниях суставов, как ревматоидный и псориатический артрит.

Режим дозирования лекарственного препарата

НИМЕСИЛ(r) (нимесулид)
   
Препарат назначают только взрослым. Средняя разовая доза составляет 100 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу препарата можно повысить
   в зависимости от тяжести состояния и эффективности препарата. Препарат применяют для купирования острого болевого синдрома и для длительной терапии.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Особое значение имеют данные по использованию нимесулида при остеоартрозе. Это наиболее распространенное хроническое ревматологическое заболевание поражает людей старшей возрастной группы. Сложность подбора рациональной фармакотерапии у этих больных заключается в наличие выраженной сопутствующей патологии (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ), существенно повышающей риск развития лекарственных осложнений. Поэтому нимесулид, обладающий весьма благоприятным профилем безопасности, может рассматриваться как препарат выбора при этом заболевании.
   Важно отметить, что для нимесулида при остеоартрозе крупных суставов показано позитивное влияние на темпы разрушение хряща (основная "мишень" патологического процесса при этом заболевании), оценивающееся по изменению концентрации маркеров катаболизма хрящевой ткани.
   Ряд длительных исследований (3-6 мес) показал, что при остеоартрозе коленного и тазобедренного суставов нимесулид оказывается столь же эффективным средством для купирования боли, улучшения самочувствия и функционального статуса, как и традиционные НПВП, такие как диклофенак, однако обладают достоверно лучшей переносимостью.
   В настоящее время в Институте ревматологии РАМН в рамках РКИ ДИНАМО проводится 12-ти месячное исследование эффективности и безопасности нимесулида (Нимесил(r)) у больных с остеоартрозом.
    Вторым критерием выбора НПВП является безопасность препарата, особенно если речь идет о его длительном применении.
   Нимесулид относится к селективным ЦОГ-2-ингибиторам, классу НПВП, который был специально создан для снижения риска серьезных осложнений со стороны ЖКТ, возникающих на фоне приема традиционных НПВП. Риск развития подобных осложнений при назначении традиционных НПВП (диклофенака, ибупрофена, кетопрофена и др.) связан с их специфическим нежелательным действием - блокадой "физиологической" ЦОГ-1, играющей важную роль в поддержании защитного потенциала слизистой оболочки ЖКТ. Поэтому использование традиционных НПВП у пациентов с факторами риска ЖКТ-осложнений (язвенный анамнез, возраст >65 лет, сопутствующий прием низких доз аспирина, антикоагулянтов, глюкокортикоидов) с позиции безопасности терапии нецелесообразно без профилактического назначения мощных гастропротекторов.
   В настоящее время хорошо доказано, что нимесулид значительно безопаснее традиционных НПВП в отношении риска серьезных ЖКТ-осложнений Так, по данным популяционного исследования, в котором был проведен анализ 10 608 сообщений о побочных действиях НПВП, произошедших с 1988 по 2000 г. в Северной Италии, нимесулид был причиной осложнений со стороны ЖКТ в 2 раза реже, чем диклофенак, кетопрофен и пироксикам.
   Анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ у 3807 и 3553 больных, принимавших диклофенак и нимесулид (Ирландия), показал, что последний вызывал подобные проблемы в 1,5 раза реже.
   Близкие данные показало когортное исследование безопасности нимесулида 200 мг/сут, который в течение 1-3 мес принимали более чем 600 российских больных. В ходе работы не было выявлено ни одного случая развития желудочно-кишечного кровотечения или перфорации язвы, а суммарная частота ЖКТ-осложнений составила лишь 9%.
   В 2003 г. нами было проведено исследование безопасности нимесулида у больных, которым данный препарат назначался непосредственно после заживления НПВП-индуцированных язв и множественных эрозий слизистой желудка и/или двенадцати перстной кишки. Оказалось, что у пациентов, принимавших нимесил 200 мг/сут, в течение 2 мес число рецидивов составило лишь 5,6%, в то время как в контрольной группе получавших диклофенак 100 мг в свечах - 33,3%.
   В последние годы в мировой литературе обсуждается вопрос о гепатотоксичности ряда препаратов из группы НПВП, хотя эта патология, несомненно, является редкой (возникает примерно у 1 из 10 тыс. больных) и несопоставимой по частоте с осложнениями со стороны ЖКТ. Что касается нимесулида, то с 1985 по 2000 г. для этого препарата было зафиксировано всего 192 значимых осложнения со стороны печени, причем серьезными признан лишь 81 эпизод. Это совсем немного, учитывая, что к 2000 г. нимесулидом было пролечено 280 млн больных, т.е. суммарная частота опасных гепатотоксических реакций составляет 0,1 на 100 000 курсов терапии.
   Объективная оценка имеющихся данных показывает, что гепатотоксичность нимесулида не больше, чем других препаратов из группы НПВП. В частности, это доказывается одним из крупнейших исследований эпидемиологии гепатотоксических реакций, связанных с приемом НПВП (всего 397 537 больных за период 1997-2001 гг.). Число осложнений со стороны печени на фоне приема нимесулида было несколько ниже, чем на фоне приема диклофенака, кеторолака и ибупрофена - 35,3, 39,2, 66,8, 44,6 на 100 000 человек-лет
   По данным проспективных исследований эффективности и переносимости этого препарата, изменения лабораторных биохимических показателей, свидетельствующих о патологии печени, встречаются не чаще, чем при использовании других НПВП. Так, при использовании нимесулида коротким, не более 30 дней, курсом, повышение АЛТ и АСТ в 2 раза и более отмечается лишь у 0,4% больных. При длительном приеме препарата (до года) частота выявления подобных изменений не превышает 1,5%.
   Ценный материал для оценки реальной гепатотоксичности нимесулида дает опыт его применения у больных с подагрой, у которых отмечается сочетание неблагоприятных факторов, способствующих развитию патологии печени [метаболические нарушения, частое сопутствующее поражение печени (жировой гепатоз) и желчного пузыря (желчно-каменная болезнь), прием алкоголя и пищи, содержащей большое количество жиров]. Суммарно мы оценили влияние нимесулида на биохимические показатели функции печени у 81 мужчины с подагрическим артритом, находившегося на лечении в клинике Института ревматологии с 01.2003 по 06.2004 и получавшего в качестве обезболивающего и противовоспалительного препарата нимесулид 100-400 мг/сут. Полученные нами данные показали, что у больных с подагрой при лечении нимесулидом не отмечается отрицательной динамики биохимических показателей, свидетельствующих о повреждении печеночных клеток или холестазе. Особое внимание привлекает тот факт, что практически у всех пациентов, имевших исходно существенное повышение АЛТ, т.е. повышенный риск гепатотоксических реакций, прием нимесулида не вызвал ухудшения ситуации. Эти данные позволяют говорить об отсутствии существенной гепатотоксичности нимесулида и предполагать возможность его безопасного использования у больных даже при наличии признаков сопутствующей патологии печени.
   Большое внимание медицинской общественности привлекает проблема возможности негативного влияния НПВП на состояние сердечно-сосудистой системы, особенно в свете недавнего "кризиса коксибов". Нет каких-либо четких данных, которые позволили бы говорить о значительном повышении риска подобных осложнений при использовании нимесулида. Так, в большом популяционном исследовании, проведенном в Финляндии (оценено 33 309 случаев острого инфаркта миокарда, контроль составили 138 949 лиц без этой патологии), показано, что риск развития инфаркта миокарда на фоне приема нимесулида не выше, чем при использовании мелоксикама, набуметона и этодалака, коксибов и неселективных НПВП.
   По нашим данным, у больных с подагрой нимесулид не вызывал повышения артериального давления, в т.ч. у лиц, исходно страдавших артериальной гипертензией
   Таким образом, нимесулид (особенно его гранулированная форма) представляется препаратом выбора для лечения патологии, сопровождающейся острым болевым синдромом и воспалением, как препарат, обладающий мощным и, главное, очень быстрым эффектом. Как при кратковременном, так и длительном использовании нимесулид существенно более безопасен в плане развития осложнений со стороны ЖКТ, по сравнению с традиционными НПВП, и может быть препаратом выбора при повышенном риске подобной патологии. Что касается иных лекарственных осложнений (в частности, со стороны печени и сердечно-сосудистой системы), то нимесулид вызывает их не чаще, чем иные НПВП.
   



В начало
/media/refer/07_05/44.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster