Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Локальная терапия в комплексном лечении болевых синдромов


В.В.Алексеев

Кафедра нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Боль - биологически полезный сигнал, информирующий об угрожающем, начавшемся или текущем деструктивном процессе в той или иной ткани. По данным разных исследований, около 64% населения периодически испытывают чувство боли и до 45% людей страдают рецидивирующей или хронической болью. Необдуманное подавление боли, за которой стоит развитие серьезного заболевания, порой осложняется чреватыми последствиями. Поэтому необходимо на основе тех или иных клинических симптомов и признаков четко представлять степень и характер патофизиологических процессов, происходящих в болевой системе.
   Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон. Различают три типа рецепторов боли: мономодальные А-дельта-ноцицепторы, реагирующие на механическое и термическое раздражение; полимодальные С-ноцицепторы, раздражаемые механическими, тепловыми и химическими стимулами и так называемые спящие ноцицепторы. Эти ноцицепторы активизируются только во время тканевого воспаления. Основными нейротрансмиттерами системы являются альгогенные нейропептиды: субстанция Р и кальцинонин-ген-родственный пептид. Возникшие при возбуждении ноцицепторов нервные импульсы по периферическим отросткам попадают через нейроны узла заднего корешка в спинной мозг.
   Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути. На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
   Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль проведения болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества (богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами), некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, в нейронах которого основным нейротрансмиттером является серотонин. Некоторая часть нейронов, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации, являются норадренергическими. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и тем самым усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.
   Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы. Нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами формирует ощущение боли либо за счет активации первой, либо вследствие недостаточности второй, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С точки зрения временной характеристики эти отношения могут проявляться транзиторной, острой и хронической болью.
   Как правило, транзиторная боль и определенная часть острых болевых синдромов оказываются вне поля зрения медицинского пособия из-за отсутствия обращения в медицинские учреждения. Основная обращаемость обусловлена формированием хронического или хронического рецидивирующего болевого синдрома. В этой ситуации задачей врача является формирование терапевтической стратегии, направленной на предотвращение хронизации болевого синдрома.

Патофизиологическая характеристика боли

Режим дозирования лекарственного препарата

ФИНАЛГОН (комбинированный препарат)
   
Не более 0,5 см мази с помощью прилагаемого аппликатора наносят на соответствующий участок кожи (размером примерно с ладонь) легкими втирающими движениями и накрывают этот участок шерстяной тканью.
   Для предварительного разогревания мышц перед физическими упражнениями, спортивными соревнованиями рекомендуется втирать примерно за 30 мин до их начала. При многократном применении реакция на мазь может уменьшиться, что требует увеличения дозы, которую подбирают индивидуально. Мазь применяют 2-3 раза в сутки.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Режим дозирования лекарственного препарата

ФИНАЛГЕЛЬ (пироксикам)
   
Взрослым и детям старше 14 лет гель наносят на кожу пораженной области в дозе 1 г (примерно соответствует размеру лесного ореха) 3-4 раза в сутки.
   Продолжительность лечения зависит от выраженности симптомов и в среднем составляет 2-3 нед при тендинитах, тендовагинитах, плечелопаточном периартрите, 1-2 нед - при спортивных травмах.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Требования к локальной терапии

Локальная терапия должна отвечать следующим требованиям:
• местно применяемый препарат должен быть эффективен, проникая через кожные покровы;
• оказывать действие только локально на периферические ноцицепторы в коже и нижележащих тканях;
• лекарственное средство не должно вызывать местных токсических и аллергических реакций, достигая при этом ткани-мишени,
• концентрация препарата в сыворотке крови не должна повышаться до уровня, приводящего к зависящим от дозы неблагоприятным эффектам;
• лекарственное средство, введенное локально, не должно иметь системных побочных эффектов;
• препарат не должен вступать в реакции лекарственного взаимодействия;
• при неэффективности в течение 2 нед местное лечение можно прекратить.

Патофизиологические механизмы хронического болевого синдрома
   
Патофизиологические механизмы хронизации болевого синдрома включают понятия вторичной гипералгезии, периферической и центральной сенситизации, за которыми стоит целый каскад нейрофизиологических и нейрохимических превращений, обеспечивающих поддержание этого состояния. Принято считать, что первичная гипералгезия является следствием сенситизации периферических полимодальных ноцицепторов в месте тканевого повреждения, тогда как вторичная гипералгезия является следствием пластических изменений в ЦНС.
   Гипералгезия является усиленным ответом на нормальный болевой стимул. Она представлена двумя компонентами: первичной и вторичной. Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает в основном в связи с процессами, происходящими локально. Ноцицепторы становятся избыточно чувствительными за счет веществ, высвобождающихся, скапливающихся или синтезирующихся в месте повреждения (периферическая сенситизация). Эти вещества, включают серотонин, гистамин, нейросенсорные пептиды (субстанцию Р, кальцитонин-ген-родственный пептид), кинины и брадикинины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), цитокины и др. Вторичная гипералгезия формируется за счет вовлечения в патологический процесс "спящих" ноцицепторов. При адекватных взаимоотношениях ноцицептивной и антиноцицептивной систем эти полимодальные рецепторы неактивны, но становятся действующими вслед за тканевым повреждением (под влиянием гистамина, серотонина и брадикинина, выделяющихся в результате дегрануляции тучных клеток, следующей за выбросом нейросенсорных пептидов из окончаний ноцицепторов). В ЦНС усиленная афферентная импульсация от сенситизированных и вовлеченных "спящих" ноцицепторов ведет к избыточному высвобождению пептидов и активирующих аминокислот (глутамата и аспартата) в задних рогах спинного мозга, что увеличивает возбудимость центральных нейронов. В результате происходит расширение периферической зоны гипералгезии (вторичная гипералгезия). Одновременно первоначально не болевая или подпороговая афферентация из тканей, прилежащих к повреждению, становится надпороговой из-за увеличения возбудимости и, соответственно, снижения порога центральных нейронов задних рогов спинного мозга. Это изменение центральной возбудимости относится к понятию "центральная сенситизация", соответствует физиологическому состоянию устойчивой деполяризации нейронов и рассматривается принципиально ответственной за развитие вторичной гипералгезии. Периферическая и центральная сенситизация при хронизации болевого состояния сосуществуют, в широком смысле независимы и могут быть блокированы отдельно одна от другой. С этой точки зрения, например, миофасциальный болевой синдром (МБС) представляет сегментарную форму вторичной гипералгезии, в большинстве случаев "оторвавшуюся" во времени от первичного источника ноцицептивной афферентации.
   Механизмы хронической боли в зависимости от преимущественной роли в ее генезе разных отделов нервной системы разделяют на периферические, центральные, сочетанные периферически-центральные и психологические. Под периферическими механизмами имеется в виду постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов (ноцицепторы nervi nervorum) и др. В этих случаях устранение причины - эффективная терапия ишемического и воспалительного процесса, артропатического синдрома и др. - так же, как и местная анестезия, приводит к избавлению от боли. Периферически-центральный механизм наряду с участием периферического компонента предполагает связанную с ним (и/или им обусловленную) дисфункцию центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем спинального и церебрального уровня. При этом длительно продолжающаяся боль периферического происхождения может быть причиной дисфункции центральных механизмов, что и обусловливает необходимость максимально эффективного устранения периферической боли на этапе ее возникновения.    

Рефлекторные болевые синдромы
   
В клинической практике наиболее часто встречаются рефлекторные болевые синдромы, обусловленные активным вовлечением мышечного компонента как ответ на болевую импульсацию в форме мышечно-тонического или МБС, который считается одним из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся болью. По данным разных авторов, от 30% до 85% населения страдают разной степенью выраженности МБС. Он является частой причиной болей в области плеча, шеи, поясницы и, как следствие этого, важным источником утраты трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни. Эпизоды МБС длятся иногда до 12 мес.
   Сокращение мышц в ответ на афферентную ноцицептивную импульсацию - биологически целесообразный адаптивный рефлекс, создающий физиологический корсет, дополнительную активацию проприоцепторов мышц в норме блокирующих ноцицептивную импульсацию (по принципу "воротного контроля боли") и повышающих болевой порог. Однако пролонгированная во времени такая реакция приводит к разрыву саркоплазматического ретикулума с последующим выходом кальция в межклеточное пространство. Увеличенная концентрация кальция вызывает скольжение миозиновых и актиновых нитей, в результате чего формируется локальное мышечное сокращение без участия нейрогенного пути активации миофиламента. Этот процесс сопровождается повышенным потреблением кислорода, вызывает гипоксию, ишемию, высвобождение вазоактивных провоспалительных веществ и снижение концентрации ATФ. Функция кальциевого насоса в мышечных клетках нарушается, а повышенная саркоплазматическая концентрация кальция сохраняет мышечное сокращение, приводя к активации "спящие" ноцицепторы самой мышцы. Таким образом формируется порочный круг "боль - мышечное сокращение - боль".
   Повреждение мышечной ткани инициирует несколько механизмов, которые заканчиваются увеличением концентрации в ткани биологически активных воспалительных субстанций. 1. Из поврежденных волокон мускула калий поступает в интерстициальную жидкость и деполяризует нервные окончания и волокна. 2. Экстравазация крови из поврежденных кровяных сосудов ведет к высвобождению серотонина из тромбоцитов и брадикинина из плазменных белков. Брадикинин в свою очередь высвобождает простагландины из различных клеток ткани: все эти субстанции обусловливают сенситизацию мышечных рецепторов. 3. Активизация мышечных ноцицепторов связывается с выходом нейропептидов из нервных окончаний (кальцитонин-ген-родственного пептида и субстанции P). Это в свою очередь инициирует высвобождение следующего звена субстанций, например гистамина из тучных клеток ткани.
   Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это в свою очередь нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием "вторичной гипералгезии" поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса. Принципы лечения болевых синдромов
   Общие принципы лечения болевых синдромов предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы. В первую очередь это касается воздействия на периферические компоненты боли, т.е. устранения источника боли и восстановления поврежденных тканей, что препятствует возможности длительного существования ноцицептивной афферентации и хронизации боли.
   При лечении или обострении хронических болевых синдромов в комплексной терапии основное место занимают трициклические антидепрессанты. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты (производные вальпроевой кислоты, габапентин, прегабалин, окскарбазепин и др.), миорелаксанты, анксиолитики.
   Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще при неврогенных болях, сочетанно. Отдельный аспект проблемы, на которой мы хотели акцентировать внимание в этой статье, - недостаточное применение в комплексном лечении болевых синдромов локальной терапии, направленной на прекращение ноцицептивной импульсации с места патологического процесса, а значит, препятствующей возможности хронизации болевого синдрома.    

Локальная терапия болевых синдромов
   
Локальная терапия болевых синдромов подразумевает применение локальной анестезии, препаратов капсаицина и нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Оптимальным средством воздействия на периферический источник боли, как первичный, так и рефлекторный, являются анестезирующие блокады с глюкокортикоидами. Разрывая порочный круг "боль - мышечный спазм - боль", осуществляется воздействие на патогенетические механизмы формирования болевого синдрома. Такие блокады ослабляют отек, а также снижают возбудимость мышц, что способствует изменению их биоколлоидного состояния.
   Другой формой локальной терапии является использование мазевых, кремовых и гелевых форм. Помимо большей целенаправленности своего действия, эта форма локальной терапии обладает свойством уменьшать потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном накожном назначении этих лекарств терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов.
   Одним из наиболее эффективных и достаточно изученных препаратов этого круга является Финалгель. Действующим веществом препарата является НПВП пироксикам. Эффект препарата реализуется через угнетение синтеза простагландинов и вторичную стадию агрегации тромбоцитов, что, кроме местного обезболивающего эффекта, оказывает противоотечное и противовоспалительное действие.
   Созвучный препарат Финалгон, используемый также для локального обезболивания, имеет совершенно другой патогенетически направленный механизм действия. Препарат комплексный, относится к группе средств, раздражающих кожную поверхность, содержит синтетический аналог капсаицина - нонивамид и производное никотиновой кислоты - никобоксил. При активации кожных болевых рецепторов нонивамидом происходит открытие неселективных катионовых каналов, увеличивается проницаемость для ионов натрия и кальция, происходит активация С-волокон и тонких миелинизированных волокон, что приводит к стойкой деполяризации мембраны нейрона и выделению альгогенных нейропептидов, запасы которых истощаются, и наступает блокада проведения болевой импульсации. С учетом неоднозначного, но однонаправленного действия указанных препаратов возможно попеременное их применение, что позволит осуществить параллельное воздействие на разные звенья патогенеза формирования болевого синдрома.
   Важным компонентом лечения становится и активное участие пациента в этом процессе, не требующем вмешательства медицинского персонала как, например, при локальной анестезии, что психологически значимо, так как пациент становится партнером терапевтического процесса.



В начало
/media/refer/07_05/59.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster