Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Синдром вегетативной дистонии: актуальность применения анксиолитиков


Е.С.Акарачкова, С.Б.Шварков

Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Синдром вегетативной дистонии (СВД) часто выносится в диагноз врачами различных специальностей широкому кругу пациентов. Несмотря на то что СВД не является самостоятельной нозологической единицей, большинство врачей используют этот термин для синдромального описания психогенно-обусловленных полисистемных вегетативных нарушений. Последние включают разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, связанные с расстройством их нейрогенной регуляции. Поэтому термины “нейроциркуляторная дистония” или “вегетососудистая дистония” являются частным случаем СВД и указывают на вегетативные нарушения с акцентом в сердечно-сосудистой системе.
   Причиной синдрома вегетативной дистонии могут быть наследственно-конституциональные факторы, органические поражения нервной системы, соматические, в том числе и эндокринные заболевания, и возрастные перестройки (пубертат, климакс), а также острые или хронические стрессы, переутомление, перенапряжение у спортсменов.
   Наиболее распространенной причиной СВД являются психические и прежде всего невротические расстройства. И одним из частых его проявлений является психовегетативнй синдром. Генез развития психовегетативных нарушений при СВД представляется сложным. Однако ведущая роль в формировании клинических проявлений отводится тревожным и тревожно-депрессивным расстройствам, которые приводят к вегетативной дизрегуляции с последующим нарушением адаптации к условиям внешней среды
   Тревожные расстройства – самая частая причина СВД, существенно нарушающие качество жизни человека и его деятельность. Их распространенность у пациентов в общемедицинской практике достигает 15%. Женщины страдают тревожными расстройствами в два раза чаще, чем мужчины, и у них высокий уровень хронификации.
   У здоровых людей ощущение тревоги временное и возникает в момент опасности, стресса. В этих ситуациях происходит активация функциональных резервов организма, увеличивается поступление кислорода в ткани, ускоряются реакции и мышление. Таким образом, нормальная тревога является универсальной психофизиологической реакцией на стрессорное воздействие только при наличии адекватной реакции организм на изменения условий внешней среды.
   В тех случаях, когда адаптационные механизмы нарушены, тревожное состояние проявляется комплексом психических и соматических нарушений, и его расценивают как патологическое. Патологическая тревога (табл. 1) – беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания, не связана с реальной угрозой и может осознаваться как беспредметное беспокойство. Усиливается неадекватно ситуации. Обусловлена внутренними причинами, хотя может провоцироваться и внешними обстоятельствами. Имеет конкретные клинические проявления. Может сочетаться с двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Этот вид тревоги длителен во времени (более 4 нед).
   Таким образом, в отличие от нормальной патологическая тревога всегда более продолжительна и выражена, приводит к подавлению (истощению), а не усилению адаптационных возможностей организма.
   Большинство пациентов с СВД наблюдаются терапевтами. Клинические симптомы, имеющие для больного витальную значимость и заставляющие его обратиться к врачу за помощью, как правило, полиморфны и отражают дисфункцию многих систем организма. Подобная заинтересованность различных систем обусловлена вегетативной дизрегуляцией с последующим нарушением адаптации к условиям внешней среды и формированием психовегетативного синдрома.
   Полисистемный характер является облигатной особенностью клинических проявлений СВД. Другими словами, даже при наличии ведущих кардиоваскулярных жалоб, у этих больных выявляется заинтересованность других систем организма (табл. 2).   

Таблица 1. Виды патологической тревоги, при которых имеет место СВД

• Паническое расстройство с и без агорафобии
• Агорафобия без панического расстройства
• Социальное тревожное расстройство
• Специфические фобии
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Посттравматическое стрессорное расстройство
• Острое стрессорное расстройство
• Генерализованное тревожное расстройство
• Тревожное расстройство вследствие соматического заболевания
• Медикаментозно индуцированная тревога
• Неспецифичная тревога

Таблица 2. Клинические проявления психовегетативных расстройств при СВД.

Психические симптомы Соматические симптомы
Беспокойство по мелочам
Ощущение напряженности и скованности
Неспособность расслабиться
Суетливость
Раздражительность и нетерпеливость
Ощущение взвинченности и пребывание на грани срыва
Невозможность сконцентрироваться
Ухудшение памяти
Трудности засыпания и нарушения ночного сна
Быстрой утомляемостью
страхи
Сердечно-сосудистые: учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони
Дыхательные: ощущение “кома” в горле, ощущение “непрохождения” воздуха, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, неудовлетворенность вдохом
Неврологические: головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна
Желудочно-кишечные: тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита
Мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция
Терморегуляторные: беспричинные субфебрилитеты и озноб

Таблица 3. Экспресс-оценка генерализованной тревоги

Вопрос Ответ “ДА” Ответ “НЕТ”
Чувствовали ли Вы большую часть времени за последние 4 нед беспокойство, напряжение или тревогу?    
Часто ли у Вас бывает ощущение напряженности, раздраженность и нарушения сна?    

 

 

Режим дозирования лекарственного препарата

АФОБАЗОЛ (Афобазол)
   
Применяется внутрь. Оптимальные разовые дозы препарата – 10 мг, суточные – 30 мг, распределенные на 3 приема в течение дня. Длительность курсового применения препарата составляет 2–4 нед. При необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 60 мг.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Гипервентиляционный синдром
   
В последние годы выявлена важная роль дисфункции дыхания и гипервентиляции при ряде вегетативных, в том числе кардиоваскулярных, расстройств. Извращение нормального и формирование устойчивого патологического паттерна дыхания способствуют увеличению легочной вентиляции, неадекватной уровню газообмена в организме.
   В результате развивается ограничение подвижности диафрагмы. Данные проявления встречаются у 80% больных с синдромом вегетативной дистонии. Это приводит к компенсаторной гиперфункции лестничных, трапециевидных, межреберных мышц, триггерные точки и локальные гипертонусы которых становятся основой болевых ощущений в области грудной клетки и сердца.
   Подобная гипервентиляция, как правило, имеет психогенную природу. Наиболее частой причиной является усиленная тревога. Клинически гипервентиляционный синдром может протекать перманентно или в виде яркоокрашенных вегетативных кризов. Большинство авторов отмечают высокую связь двух взаимодействующих явлений: тревоги и гипервентиляции. У некоторых пациентов эта связь настолько тесна, что усиление тревоги (в напряженных ситуациях, усиленное дыхание в душных помещениях или просто усиление гипервентиляции в результате легкой интеллектуальной или физической нагрузки) может провоцировать гипервентиляционный криз .
   Среди многочисленных проявлений гипервентиляционного синдрома выделяют пять ведущих:
   1) полисистемные вегетативные (в первую очередь сердечно-сосудистые и дыхательные),
   2) изменения и нарушения сознания (в виде липотимий или обмороков),
   3) мышечно-тонические и двигательные расстройства,
   4) болевые и другие чувствительные нарушения (онемения в конечностях, парестезии в них и периоральной области),
   5) психические расстройства (тревога).
   Респираторный алкалоз может влиять на кровоснабжение миокарда за счет спазма венечных артерий и нарастания сродства гемоглобина к кислороду. Кроме того, алкалоз ведет к уменьшению содержания внутриклеточного калия и внеклеточного кальция. Нарушается трансмембранный потенциал, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости, следствием которой также являются локальные спазмы скелетных мышц. Данные многих исследований позволяют выделить достаточно часто встречающееся сочетание: гипервентиляция – тетания – боль, причем болевой синдром наиболее часто представлен дорсалгиями, кардиалгией, цефалгией, абдоминалгией. Наличие симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости является одним из важнейших диагностических критериев нейрогенного гипервентиляционного синдрома. Рост концентрации внутриклеточного кальция, сопутствующий респираторному алкалозу, ведет к стойкой активации саркомеров и вызывает их сократительную активность до тех пор, пока они снабжаются энергией АТФ. Метаболизм в миоцитах усиливается, повышается продукция биологически активных веществ, следствием чего является рефлекторный спазм сосудов.   

Диагностика психовегетативного расстройства при СВД
   
Диагностика психовегетативного расстройства при СВД в первую очередь связана с исключением соматического заболевания или определением его удельного веса в генезе предъявляемых жалоб и выявлением облигатной полисистемности. Выделение ведущего клинического ядра в сочетании с другими полисистемными проявлениями психовегетативного синдрома является важным в формировании правильного терапевтического подхода.
   Учитывая, что наиболее частой причиной развития СВД является генерализованная тревога, была разработана ее экспресс-оценка. Она включает два вопроса (табл. 3). Если хотя бы на один из этих вопросов будет получен утвердительный ответ, необходимо проводить углубленный расспрос пациента для активного выявления симптомов генерализованной тревоги с последующим адекватным лечением.   

Лечение пациентов
   
Для диагностики и терапии важным является тот факт, что большинство пациентов с соматическими проявлениями тревоги обращаются за помощью в первую очередь к врачам-терапевтам. Часто истинная причина возникновения этих жалоб без активного расспроса ускользает от внимания врача.
   В итоге терапевтические усилия сводятся к симптоматическим, т.е. направлены на лечение доминирующего симптома (подъем артериального давления, тахикардию, боли в сердце), и не приносят существенной пользы больному.
   Лечение таких больных должно быть длительным и включать средства, способствующие снижению тревоги и нормализации психовегетативных соотношений, повышению стрессоустойчивости организма и активизации собственных противотревожных механизмов. В организме человека в ответ на активацию анксиогенных (тревожных) запускаются защитные естественные противотревожные механизмы; баланс этих двух систем определяет развитие адаптации или дезадаптации. Поэтому важной задачей противотревожной терапии является сохранение баланса между двумя системами, основанное главным образом на активации противотревожных механизмов, которые при патологической тревоге угнетаются.
   Нелекарственная терапия включает в себя психотерапевтические и поведенческие (с применением биологической обратной связи) методики. Однако на практике не всегда подобные виды лечения оказываются доступными как для врача, так и для пациента.
   Медикаментозная терапия остается наиболее доступным методом. Но и она должна сочетаться с психотерапией и программами социальной помощи. Другим важным аспектом лекарственной терапии является простота ее применения на практике. Обычно для адекватной оценки ее эффективности необходимо 2–3 мес.
   В настоящее время существует богатый арсенал противотревожных препаратов, позволяющих влиять не только на психические, но и на соматические проявления тревоги. Несмотря на большой арсенал современных противотревожных средств, до сих пор ведется поиск идеального анксиолитического средства, которое должно устранять патологическую (неадекватную) тревогу, т. е. оказывать успокаивающее действие, а также уменьшать нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга. В нашей стране на протяжении нескольких десятилетий разрабатывалась концепция адекватных противотревожных препаратов, которые можно было бы без опасения применять в амбулаторной общесоматической практике. Российскими учеными на базе НИИ фармакологии РАМН и РГМУ им. Н.И. Пирогова был разработан препарат Афобазол. Он не связывается с бензодиазепиновыми рецепторами. Механизм его действия основан на восстановлении чувствительности рецепторов к ГАМК, которая при патологической тревоге снижена. Таким образом, в отличие от бензодиазепинов Афобазол восстанавливает активность естественных противотревожных механизмов организма. Поэтому препарат является селективным анксиолитиком, свободным от нежелательных эффектов бензодиазепинов (таких как миорелаксация, излишняя седация, риск развития лекарственной зависимости и синдром отмены), что делает его пригодным к длительной терапии, особенно при тревожных расстройствах с психовегетативными расстройствами у лиц со сниженной стрессоустойчивостью, и при этом не вызывающий избыточной психостимуляции. Максимальный эффект достигается к концу 4-й недели лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде, в среднем 1–2 нед. Препарат прошел многолетнее мультицентровое клиническое исследование в 22 регионах России под руководством ведущих психиатров страны.
   В результате собственных наблюдений нами также были получены данные, свидетельствующие о хорошей эффективности и переносимости 6-недельного курса терапии Афобазолом в дозе 30 мг/сут у 30 пациентов трудоспособного возраста с клиническими проявлениями психовегетативного синдрома. 90% обследованных больных предъявляли жалобы на нарушения в кардиореспираторной системе, включая тахиаритмические и кардиалгические. Все эти пациенты были направлены в отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова терапевтами и кардиологами после детального инструментального обследования с исключенной органической патологией. Оценка психического статуса и вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему позволила выявить наличие выраженного синдром вегетативной дистонии в виде умеренной тревожности, преобладания симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему в покое и истощение функциональных резервов и неадекватной адаптацией при предъявлении нагрузочных тестов. Клинический эффект проводимой терапии наступал с 4-го дня приема. Препарат способствовал редукции тревоги, на фоне которой отмечалось быстрое повышение резервных возможностей и формирование адекватной адаптации к стрессам начиная со 2-й недели терапии. На фоне лечения не было выявлено значимых побочных эффектов и негативного влияния на когнитивную сферу. Полученные данные свидетельствовали и о безопасности Афобазола, что позволяет рекомендовать его применение в широкой терапевтической практике у больных с соматической патологией, пожилых пациентов, а также у лиц с психовегетативными проявлениями дезадаптации и синдромом вегетативной дистонии. Рекомендуемые дозы – 30 мг/сут, разделенные на 3 приема по 10 мг независимо от приема пищи на протяжении 2–3 мес. Отменять препарат можно одномоментно, так как благодаря своим фармакологическим свойствам он не формирует лекарственную зависимость и не вызывает феномена отмены.



В начало
/media/refer/07_05/64.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster