Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 5/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Инсомния: современное состояние проблемы и методы лечения


Я.И.Левин

Курс сомнологии кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова, Сомнологический центр Минздравсоцразвития РФ

Состояние сна является неотъемлемой частью человеческого существования, и его расстройства отражаются на всех сферах деятельности человека - социальной и физической активности, познавательной деятельности. Одним из наиболее распространенных нарушений сна является инсомния. Ранее использовавшийся термин "бессонница" признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой "заряд" для пациента (полного отсутствия ночного сна - агрипнии достигнуть маловероятно), а с другой - не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).
   "Сон - это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий" (В.М.Ковальзон, 1993). В этом определении есть три опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено; во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира и, в третьих, сон должен быть зафиксирован объективно. Показано, что основные признаки медленного и быстрого (парадоксального) сна, описанные у человека, отмечаются у всех теплокровных животных - млекопитающих и птиц. При этом характерно, что, несмотря на некоторые отличия, связанные с особенностями экологии данного вида, в целом существенного усложнения количественных и качественных проявлений сна в ходе прогрессивной энцефализации и кортиколизации в ряду млекопитающих не обнаруживается.    

Инсомния
   
Сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга - 1, 2, 3 и 4-я стадии фазы медленного сна (ФМС) и фазу быстрого сна (ФБС). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики.
   Традиционно считается, что основная функция ФМС - восстановительная и тому есть много доказательств: в дельта-сне выявляется максимальная секреция соматотропного гормона, пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, фосфатергических связей; если перед сном провести физическую нагрузку, то увеличится представленность дельта-сна. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в ФМС, входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции ФБС - переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от "входов" (органов чувств) к ним не поступает и на "выходы" (мышечную систему) не подается. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния, отраженный в его названии.
   Инсомния является самым распространенным нарушением сна и для 12-22% популяции является клинической проблемой. Согласно последней, 2005 г. Международной классификации расстройств сна инсомния определяется как "повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида". В этом определении можно выделить основные признаки, такие как:
   1) стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);
   2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;
   3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);
   4) возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.
   В повседневной жизни наиболее частой причиной нарушений сна является адаптационная инсомния - расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием этого является повышение общей активности нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину; длится адаптационная инсомния не более 3 мес.
   Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они "обрастают" психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование "боязни сна". При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается "заставить" себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.

Полисомнография

Сон является континуумом особых функциональных состояний, в которых могут зарождаться или, наоборот, облегчаться многие патологические процессы, поэтому в последние годы значительное развитие получила медицина сна, изучающая особенности патогенеза, клиники и лечения патологических состояний, возникающих в период сна. Все это может быть исследовано только с помощью полисомнографии (параллельной регистрации различных физиологических показателей во сне):
• электроэнцефалограмма (ЭЭГ),
• электроокулограмма (ЭОГ),
• электромиограмма (ЭМГ),
• артериальное давление (АД),
• частота сердечных сокращений (ЧСС),
• частота дыханий (ЧД),
• кожно-гальванический рефлекс (КГР),
• положение тела в постели, движения конечностей во сне,
• сатурация кислорода,
• ороназальный ток воздуха, дыхательные движения грудной и брюшной стенок,
• степень кровенаполнения пещеристых тел и некоторых других;
• часто приходится применять видеомониторирование поведения человека во сне.

Причины инсомнии

Причины инсомнии многообразны:
• стресс (психофизиологические инсомнии), неврозы, психические заболевания;
• соматические заболевания;
• психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы;
• эндокринно-обменные заболевания;
• органические заболевания мозга;
• синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне"; двигательные нарушения во сне);
• болевые феномены;
• внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна.

Алгоритм диагностики инсомнии

Алгоритм диагностики инсомнии базируется на:
1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека, (сова-жаворонок, коротко-, долгоспящий), который, возможно, является генетически обусловленным;
2) учете культуральных особенностей (например, сиеста в Испании);
3) профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты);
4) определенной клинической картине;
5) результатах психологического исследования;
6) результатах полисомнографического исследования;
7) оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).

Таблица 1 История и сегодняшний день фармакотерапии инсомнии

1826 г. Соли брома
1869 г. Альдегиды (хлоралгидрат)
1903 г. Барбитураты
1950 г. Пиперидинодионы
1958 г. Хиназолины (метаквалон)
Начало 60-х годов XX века Бензодиазепины
Начало 80-х годов XX века Этаноламины
1987 г. Циклопирролоны
1988 г. Имидазопиридины
Середина 90-х годов XX века Мелатонин
1995 г. Залеплон
2005 г. Рамельтеон

Принципы фармакотерапии инсомнии

Фармакотерапия инсомнии базируется на следующих принципах:
1) преимущественное использование короткоживущих препаратов (типа залеплона, зопиклона, золпидема);
2) длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 нед (оптимально - 10-14 дней) - время, за которое врач должен разобраться в причинах инсомнии; за этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость;
3) пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами;
4) в случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома "апноэ во сне" в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации можно использовать только доксиламин и мелатонин;
5) если при субъективной неудовлетворенности сном объективно зарегистрированная длительность сна более 6 ч, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию;
6) больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его;
7) применение снотворных препаратов по потребности.

Таблица 2. Некоторые наиболее часто употребляемые снотворные препараты разных химических групп

Международное название Доза, мг Химическая группа Период полувыведения, ч
Zolpidem 10 Имидазопиридин 2,4
Zopiclon 7,5 Циклопирролон 3,5-6
Zaleplon 10 Пирозолопиримидин 1
Midazolam 15 Бензодиазепин 1-2
Triazolam 0,25 Бензодиазепин 1,5-5,5
Brotizolam 0,125 Бензодиазепин от 3 до 8
Lorazepam 2,5 Бензодиазепин 8-15
Flunitrazepam 2 Бензодиазепин 19-34
Nitrazepam 10 Бензодиазепин 26
Flurazepam 30 Бензодиазепин 50-100
Reladorm (Cyclobarbital + Diazepam)   Комбинированный препарат: барбитурат + бензодиазепин  
Melatonin 3 Гормон эпифиза  
Doxylamin 15 Этаноламин 10,1±0,4

  Особой формой инсомнии является "псевдоинсомния", когда пациент утверждает, что совершенно не спит, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие 6,5 ч сна и более. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются) и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
   Инсомния может развиваться на фоне неадекватной гигиены сна, т.е. особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят либо к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же деятельность, препятствующая началу и протеканию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Похожей на эту форму нарушения сна является поведенческая инсомния детского возраста, когда у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их убрать или скорректировать появляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
   Из так называемых вторичных, т.е. ассоциированных с другими заболеваниями, нарушений сна наиболее часто встречаются инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому, при болезнях невротического круга). 70% больных неврозами имеют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным "симптомообразующим" радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные "вегетативные" жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Распространены жалобы на нарушения сна и у больных "органическими" заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мозговой инсульт. В таком случае ставится диагноз инсомнии, связанной с заболеванием внутренних органов.
   Особой формой инсомний являются нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом "внутренние часы", дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 ч ночи), либо слишком рано, еще вечером. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в "правильное" время согласно "внутренним часам"). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является "синдром реактивного запаздывания" - инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.
   Среди последствий инсомнии выделяют социальные и медицинские. Первые имеют большое общественное звучание прежде всего в связи с проблемой дневной сонливости, которая развивается, когда сон не выполняет своей восстановительной функции. Это касается, например, проблемы управления транспортными средствами в состоянии сонливости. Прошедшее в Австралии исследование показало, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24 часовая депривация (лишение) сна эквивалентно содержанию алкоголя в крови в 0,1% (состояние опьянения подтверждается при содержании в крови 0,08% алкоголя). Медицинские последствия инсомнии сейчас активно изучаются. Показано, что инсомния тесно ассоциирована с так называемыми психосоматическими заболеваниями - артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой. В проводившихся недавно в России исследованиях было показано, что у больных с нарушениями сна гипертоническая болезнь течет более тяжело и труднее корректируется. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.
   По течению выделяют инсомния острые (длительностью менее 3 нед) и хронические (длительностью более 3 нед). Инсомнию длительностью менее 1 нед определяют как транзиторную.
   Клиническая феноменология инсомния включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
   Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им как сплошное бодрствование.
   Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного" сна.
   Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2-й стадий ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.
   Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты неудовлетворенны сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
   Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как "псевдоинсомния" (ранее использовался термин "искаженное восприятие сна"). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 ч и более) нерационально.
   Нарушения сна выявляются при многих органических заболеваниях мозга (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.), но нередко отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.
   Синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне", синдром "беспокойных ног", синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств. Инсомния при синдроме "апноэ во сне" сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме "апноэ во сне" в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наиболее серьезной проблемой является то, что назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга. Следует подчеркнуть, что из всего многообразия снотворных только доксиламин и мелатонин могут применяться у больных с синдром "апноэ во сне".
   Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменениями цикла "сон-бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др., в качестве причины инсомния.
   Изменения сна при физиологическом старении: снижение общей длительности сна, увеличение длительности поверхностных стадий, увеличение времени засыпания и времени бодрствования внутри сна, возрастание двигательной активности во сне, фрагментация сна, большая сохранность фазы быстрого сна по отношению к фазе медленного сна, полифазность сна (наличие дневного и ночного сна), дневные микрозасыпания. Жалобы на плохой ночной сон у людей старше 60 лет встречается в 3-4 раза чаще, чем в среднем возрасте.
   Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства. Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах отмечаются нарушения ночного сна в 83-100% случаев. Инсомния при депрессии может быть как основной жалобой (маскирующей депрессию), так и одной из многих. Инсомния при депрессии может иметь свои особенности, а именно короткий латентный период быстрого сна (в норме более 80 мин, при депрессии - менее 65 мин) и ранние утренние пробуждения. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлиненным засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.    

Фармакотерапия инсомнии
   
Фармакотерапия инсомнии включает множество препаратов (табл. 1, 2), некоторые из которых представляют уже только исторический интерес (например, барбитураты в качестве снотворных).
   В идеале нужно говорить не о лечении инсомнии, но о лечении болезни, ее вызвавшей, так как инсомния всегда является синдромом. Однако в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны) и основной целью врача становится "усыпление" больного. Для достижения этой цели использовались препараты разных групп (см. табл. 1). До начала ХХ века это были бром и опий. С 1903 г. на первое место выходят барбитураты. С начала 50-х годов в качестве снотворных стали применяться нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. С появлением хлордиазепоксида в 1960 г., диазепама в 1963 г. и оксазепама в 1965 г. началась эра бензодиазепиновых снотворных. Появление этого класса снотворных стало значительным шагом в лечении инсомний, однако и привнесло определенные проблемы: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома "апноэ во сне" (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов).
   В дальнейшем разработаны новые классы снотворных - этаноламины (начало 80-х годов XX века), циклопирролоны (1987 г.), и имидазопиридины (1988 г.), пирозолопиримидины (1995 г.), которые в терапевтических дозировках не обладают негативными эффектами бензодиазепинов, а этаноламины (доксиламин) не воздействуют на ГАМКергические рецепторы.
   Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетических аналогов гормона мелатонина. Мелатонин вырабатывается в ночное время шишковидной железой и является внутренним регулятором и стабилизатором функции биологических часов человека. Применяемый внутрь препарат способствует улучшению структуры сна и нормализации ритма сна-бодрствования не только у больных с первичной инсомнией, но и у больных инсультом.
   Развитием идеологии применения мелатонинергических препаратов является антидеперессант агомелатин,, который является агонистом мелатонинергических рецепторов ЦНС - подтипы МТ1 и МТ2. В специальных исследованиях было показано эффективное положительное воздействие препарата на структуру сна уже на 14-й день. С учетом роли депрессии в развитии нарушений сна, предполагается что этот антидепрессант займет важное место в терапии этих пациентов.
   Представляет интерес лечение инсомнии с помощью растительных препаратов. Приведем результаты наших исследований (включавших полисомнографию) по некоторым из них:
   1.БАД "Морфей" содержит экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонная кислота, глютаминовая кислота. Не содержит спирт и глюкозу. Курс лечения 15 дней по 15 капель 3 раза в день. По данным анкет снижает длительность засыпания и увеличивает суммарную балльную оценку сна. По данным полисомнографии снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает число завершенных циклов и улучшает интегративный индекс сна. Т.е. субъективное улучшение сна подтверждается результатами объективного исследования сна.
   2.Препарат "Клостерфрау Мелисана" - спиртсодержащий состав эфирных масел. 15 мл препарата разводилось в 30 мл воды и принималось за 15 минут до сна. Уже на 7-й день по данным анкет улучшились такие показатели как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, качество утреннего пробуждения, суммарная балльная оценка сна. По данным полисомнографии после 14-дневного лечения выявлено увеличение времени сна, увеличение дельта сна, в основном за счет третьей стадии и фазы быстрого сна. Т.е. выявлено как субъективное так и объективное улучшение сна.
   Результаты этих исследований позволяют оценить растительные препараты как достаточно эффективные и безопасные для лечения больных инсомнией.   

Снотворные средства
   
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 ч), средним (5-15 ч) и длительным (более 15 ч) периодом полувыведения (см. табл. 2).
   К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и пирозолопиримидины (залеплон).
   Несомненными лидерами современной фармакотерапии инсомнии являются зопиклон и золпидем. Это связано с тем, что они наиболее эффективны и безопасны.    

"Абузусные инсомнии"
   
Термин "абузусные инсомнии" предложен нами по аналогии с "абузусными цефалгиями". Проблема - длительное, практически постоянное применение снотворных препаратов в нарастающих дозировках и при этом усиливающиеся нарушения сна, а также нередко нарастающая дневная сонливость. Распространенность этого вида инсомний не изучена, но, по нашим данным, это до 6% больных инсомнией, обращающихся на прием к сомнологу.
   Для этих инсомний выявлены некоторые закономерности:
   1."Абузусным" фактором, скорее всего, являются "долгоживущие" бензодиазепины (как, впрочем, и другие бензодиазепины), барбитураты, а также комбинированные препараты, содержащие ранее указанные группы.
   2. Лишение хронически употребляемого средства на первом этапе ухудшает течение инсомнии, но в последующем в той или иной степени улучшает состояние больного.
   Как правило, пациенты с "абузусной инсомнией" - это личности, характеризующиеся повышенной тревогой и депрессией, т.е. для развития абузусной инсомнии имеют значение особая личность, доза и длительность применения лекарственного препарата, а также комбинация различных лекарств.
   Мы предлагаем некоторые критерии диагностики "абузусных инсомний":
   1. Инсомния нарастает, несмотря на ежедневный прием снотворных препаратов не менее 2 мес.
   2. Установлена минимальная обязательная доза препарата.
   3. Инсомния имеет хронический характер (более 15 дней в месяц).
   4. Инсомния нарастает непосредственно после отмены препарата.
   5. Инсомния уменьшается через 1 мес после отмены препарата.
   "Абузусными" факторами, как правило, являются бензодиазепины и барбитураты; в отличие от них, по нашим данным, циклопирролоны, имидазопиридины, доксиламин и мелатонин таковыми не являются. Более того, в период отмены "абузусных" снотворных (т.е. в период лекарственных каникул) мы использовали мелатонин, фототерапию и энцефалофонию для облегчения инсомнии.
   Таким образом, инсомния - это распространенное в общемедицинской практике заболевание, адекватная оценка и лечение которого возможны только с учетом всего разнообразия вызывающих заболевание факторов и представлений о современных снотворных препаратах.



В начало
/media/refer/07_05/68.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:16 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster