Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в терапии сердечно-сосудистых заболеваний По материалам конгресса, прошедшего 1–2 июля 2005 г. в г. Афины, Греция Ремоделирование сердца и сосудов


W.H.van Gilst

Нидерланды

Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) способствует улучшению прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда. Ранее предполагалось, что это является последствием гемодинамических эффектов ИАПФ за счет изменения активности ренин-ангиотензиновой системы. Впоследствии было доказано, что еще одним важным фактором является влияние ИАПФ на ремоделирование сердца. Концепция ремоделирования основывается на том факте, что 90% ангиотензина образуется в сосудистом русле и тканях различных органов, а ангиотензин II отвечает за процессы роста и вазоконстрикции. Соответственно, при назначении ИАПФ после инфаркта миокарда ремоделирование левого желудочка уменьшается, что способствует улучшению прогноза. Множество исследований не только подтвердили эту теорию, но и показали, что в улучшении прогноза у таких больных важно не только предупреждение ремоделирования. Например, анализ исследования GISSI продемонстрировал, что польза от приема ИАПФ была наибольшей в группе больных, начавших лечение в ранние сроки после начала заболевания. Среди лиц, получавших тромболитическую терапию, те, у которых не удавалось достичь реперфузии, имели повышенный риск ремоделирования. У данной категории больных ИАПФ были эффективным средством, предотвращающим ремоделирование.
   Исследования, выполненные после инфаркта миокарда, показали, что ИАПФ не только снижают риск развития сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти, но и положительно влияют на частоту других сосудистых событий, таких как повторный инфаркт миокарда. Эти наблюдения позволили предположить, что, помимо гемодинамических эффектов и предотвращения ремоделирования сердца, ИАПФ влияют на механизм сосудистого ремоделирования. Данный вид ремоделирования является не только структурным, но и функциональным.
   Различные исследования привели к общему выводу о том, что ИАПФ обладают антиишемическим эффектом, и могут быть более полезны в начальных стадиях атеросклероза. В противовес этому есть множество сведений, подтверждающих, что повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы черзвычайно опасна для сердечно-сосудистой системы и функцию сосудов можно защитить при снижении активности этой системы.

Рис. 1. Степень липофильности (коэффициент распределения) некоторых ИАПФ и их активных метаболитов (Ranadive S.A. и соавт., 1992).

Рис. 2. Механизм действия зофеноприла. Зофеноприл ингибирует как циркулирующую, так и тканевую фракции АПФ и особенно активно проникает в ткани. Сульгидрильная группа зофеноприла также может восстанавливать сосудистую функцию, повышая активность оксида азота.

Рис. 3. Нежелательные эффекты ангиотензина II в организме
(M.Burnier, H.R.Burnier, 2000; N.J.Brown, D.E.Vaughn, 2000).

 

Режим дозирования лекарственного препарата

ЗОКАРДИС (зофеноприл)
При артериальной гипертензии взрослым для достижения оптимального уровня АД терапию следует начинать в дозе 15 мг (2 таблетки по 7,5 мг или 1/2 таблетки по 30 мг) 1 раз в сутки и постепенно, при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта, увеличивать дозу с интервалом в 4 нед.
Средняя доза составляет 30 мг 1 раз в сутки (4 таблетки по 7,5 мг или 1 таблетка по 30 мг). Максимальная суточная доза 60 мг (8 таблеток по 7,5 мг или 2 таблетки по 30 мг). Кратность приема 1–2 раза в сутки.
При остром инфаркте миокарда в составе комбинированной терапии Зокардис назначают в течение 24 ч после появления первых симптомов инфаркта миокарда и продолжают в течение 6 нед, при этом применяют следующую схему:

Период времени

 Режим дозирования
1-й и 2-й день по 7,5 мг каждые 12 ч
3-й и 4-й день по 15 мг каждые 12 ч
с 5-го дня и далее по 30 мг каждые 12 ч

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Дополнительные сведения были получены в исследованиях генотипов ИАПФ и связанных с ними фенотипов в отношении плазменной и тканевой активности АПФ. Генотип D/D ассоциирован с более высокой плазменной и тканевой активностью АПФ. В исследовании, проведенном in vitro, изучавшем возможную связь генотипов АПФ с эндотелиальной функцией, был изучен материал трансплантата больных, которым проводились операции аортокоронарного шунтирования, и те, у кого были выше уровни активности АПФ в плазме крови, имели худшую эндотелиальную функцию. Клинически среди больных с доказанным атеросклерозом, наблюдавшихся в течение 2 лет, те, у кого был выявлен генотип D/D, имели повышенную активность АПФ, сниженную эндотелиальную функцию и более высокий риск ишемических событий.
   Другим способом подтверждения роли активности ренин-ангиотензиновой системы является изучение результатов снижения ее активности. Исследование TREND показало, что угнетение АПФ действительно улучшает эндотелиальную функцию коронарных артерий, тогда как исследование HOPE доказало, что снижение активности АПФ приводит к достоверному снижению количества инфарктов миокарда, инсультов и случаев сердечно-сосудистой смерти.
   Наконец, в другом исследовании больные лечились каптоприлом или плацебо: в конце исследования после отмены каптоприла сниженная активность АПФ повысилась. После окончания исследования в группе плацебо всего у одного человека произошло сердечно-сосудистое событие, в то время как в группе больных, у которых активность АПФ возросла после отмены каптоприла, число событий было существенным. Это еще одно подтверждение того, что гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы крайне опасна.
   Итак, ИАПФ влияют на гемодинамику и изменяют процессы как ремоделирования сердца, так и сосудистого ремоделирования.
   Таким образом, ИАПФ оказывают благоприятное воздействие после инфаркта миокарда, реализуя его через различные механизмы.
   Тем не менее исследование BANFF показало, что в этом обширном классе эффективных препаратов существуют различия, которые могут быть достаточно существенными при выборе определенного ИАПФ. В исследованиях ИАПФ с сульфгидрильной группой и без нее было обнаружено, что ИАПФ с сульфгидрильной группой сразу же вызывают увеличение коронарного кровотока, даже при использовании неактивных энантомеров ИАПФ, демонстрируя, положительное действие сульфгидрильной группы. Объяснение заключается в том, что оксид азота связывает сульфгидрильную группу, за счет чего увеличивается период полужизни оксида азота, в норме довольно короткий. Более того, снижая оксидативный стресс, сульфгидрильная группа пролонгирует эффекты оксида азота, что также может способствовать восстановлению эндотелиальной функции. Поскольку оксидативный стресс увеличивается с ростом распространенности атеросклероза, ИАПФ, содержащие сульфгидрильную группу, тормозят возникновение и прогрессирование атеросклероза. Таким образом, наличие сульфгидрильной группы способствует снижению оксидативного стресса, подержанию функции оксида азота и торможению атеросклеротического процесса.
   Другой ключевой аспект ингибирования АПФ зависит от различий между плазменной и тканевой активностью АПФ. ИАПФ с большей липофильностью эффективнее проникают в ткани по сравнению с менее липофильными. Тканевый захват зофеноприла гораздо выше, чем других ИАПФ (рис. 1).
   Итак, зофеноприл способен угнетать как циркулирующий, так и тканевый АПФ. Он особенно эффективно захватывается в тканях сердца и благодаря своей сульфгидрильной группе восстанавливает сосудистую функцию за счет повышения активности оксида азота (рис. 2).
   Наконец, в то время как негативное воздействие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему (вазоконстрикция, повышение активности симпатической нервной системы, повышение уровня вазоактивных пептидов) и на клеточный рост (миоцитов, гладкомышечных клеток и коллагена) было установлено, что и другие эффекты этого фермента, такие как образование супероксида (приводящее к оксидативному стрессу) и агрегация тромбоцитов могут играть ключевую роль в возникновении неблагоприятных исходов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 3).



В начало
/media/refer/07_06/12.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster