Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: источники повышения потребления человеком омега-3-полиненасыщенных жирных кислот


Н.В. Перова

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва

Введение
   
В мировых эпидемиологических исследованиях доказано, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом, во многом определяется потреблением с пищей определенных видов жирных кислот, которые входят в состав пищевых жиров. Риск ишемической болезни сердца (ИБС) выше в тех странах и регионах, в которых население потребляет больше животных продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (НЖК). А в странах и регионах, население которых потребляет больше растительных продуктов: зерновых, овощей и фруктов, а также морской рыбы – риск ИБС и других связанных с атеросклерозом ССЗ существенно ниже. В состав растительной пищи и морепродуктов входят жирные кислоты, химическая структура которых характеризуется тем, что их углеродные цепи не насыщены водородом и между атомами углерода образуется двойная связь. Такие жирные кислоты и содержащие их жиры называются ненасыщенными.
   Гипотеза о том, что содержащиеся в пище омега-3-ПНЖК могут оказывать защитное действие при ИБС, впервые появилась на основании результатов эпидемиологического исследования Гренландских эскимосов, у которых был выявлен чрезвычайно низкий уровень заболеваемости ИБС и смертности от нее. Уже в первой из пяти экспедиций в прибрежные поселения Западной Гренландии (которая состоялась еще в 1970 г., а ее результаты были опубликованы H. Bang, J. Dyeberg A. Nielsen в журнале Lancet в 1971 г.) было обнаружено, что эскимосы имеют значительно более низкий уровень триглицеридов (ТГ) в плазме крови по сравнению с уровнем ТГ у жителей Дании. Также более низким оказался у эскимосов уровень общего холестерина (ХС) в плазме крови за счет более низкого содержания наиболее атерогенных липопротеинов низкой плотности (ЛНП), обеспечивающих приток ХС в периферические ткани, в том числе в артериальную стенку. Концентрация антиатерогенных липопротеинов высокой плотности (ЛВП), обеспечивающих отток ХС из артериальной стенки в печень, где он катаболизирует до желчных кислот и выводится из организма, оказалась у эскимосов более высокой, чем у датчан. Выяснение причин данного феномена привело исследователей к факту, что основную пищу эскимосов составляет морская рыба и мясо морских животных.
   В других более поздних эпидемиологических исследованиях были получены данные о том, что количество потребляемой рыбы оказывает благотворный эффект на концентрацию в плазме крови липидов и липопротеинов также в популяциях жителей Японии, племен Восточной Африки, живущих на побережье озер, жителей Индии и части России. В России было проведено сравнительное исследование уровня и состава антиатерогенных ЛВП, у москвичей и жителей прибрежных районов Чукотки. В этом исследовании было показано, что повышенное потребление морских рыбных продуктов, содержащих большее количество ЭПК и ДГК, сопряжено с показателями более активных антиатерогенных свойств ЛВП.
   Для оценки влияния различных доз омега-3-ПНЖК, как в составе потребляемой человеком пищи, так и находящихся в капсулированных препаратах рыбного жира, содержащих омега-3-ПНЖК, целесообразно знать их естественное потребление. В связи с этим приведем данные, что естественное потребление длинноцепочечных омега-3-ПНЖК в большинстве популяций западных стран ниже 1 г/день, а у Гренландских эскимосов в среднем 13 г/день. Опубликованы также данные, что американцы потребляют, в среднем, 1,6 г омега-3-ПНЖК ежедневно, из которых 90% (1,4 г) поступает в организм в виде a-линоленовой кислоты и только 10% (0,1–0,2 г) в виде ЭПК и ДГК. Этого явно недостаточно для функционирования ряда биохимических и клеточных систем организма, защищающего его от преждевременного развития атеросклероза и обусловленных им заболеваний. Поэтому в комплекс профилактических немедикаментозных мер против атеросклероза целесообразно включать увеличение потребления омега-3-ПНЖК в виде морской рыбы, морепродуктов и омега-3-содержащих препаратов.
   В настоящей статье подробно рассматриваются механизмы действия омега-3-ПНЖК и, что очень важно, приведены данные о пищевых источниках омега-3-ПНЖК, содержании в них ЭПК и ДГК и о количестве продукта, рекомендуемого к употреблению для достижения профилактического эффекта.  

Механизмы действия длинноцепочечных омега-3-ПНЖК, используемых в профилактической кардиологии
   
Механизм гипохолестеринемического действия. В основе снижения уровня ТГ и липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) в плазме крови лежат несколько механизмов. Во-первых, омега-3-ПНЖК снижают синтез ТГ и основного транспортирующего ТГ и ХС белка – аполипопротеина В (апоВ) в печени. Во-вторых, омега-3-ПНЖК увеличивают удаление из кровотока ЛОНП как печенью, так и периферическими тканями. И, в-третьих, увеличивают экскрецию желчных кислот – продуктов катаболизма ХС с кишечным содержимым. В литературе имеются противоречивые данные о влиянии омега-3-ПНЖК на уровень в плазме крови ХС ЛНП и их основного белка – апоВ. Положительное действие, очевидно, обусловлено тем, что частицы ЛНП образуются в кровотоке из ЛОНП при липопротеидлиполизе последних, поэтому снижение концентрации в плазме крови под влиянием омега-3-ПНЖК касается обоих апоВ-содержащих атерогенных липопротеинов. Некоторое повышение концентрации в сыворотке крови ХС ЛВП под влиянием омега-3-ПНЖК может быть следствием увеличенного образования ЛВП-подобных фрагментов частиц ЛОНП при их липопротеидлиполизе, так называемых пре-bЛВП, обладающих высокой способностью акцептировать, т.е. удалять ХС с клеточных мембран.

Жирные кислоты

Существуют мононенасыщенные, т.е. содержащие одну двойную связь, жирные кислоты (МНЖК), примером их является олеиновая кислота, которой больше всего в оливковом масле, и полиненасыщенные, т.е. содержащие много двойных связей, жирные кислоты (ПНЖК).
Наиболее распространенной ПНЖК растительного происхождения является незаменимая для человека линолевая кислота (С 18:2). Первая двойная связь в углеродной цепи у подавляющего большинства ПНЖК растительного происхождения находится у 6-го атома углерода, считая от метильного конца, поэтому этот класс называют омега-6-ПНЖК.
Другим видом практически незаменимых жирных кислот являются ПНЖК, в которых первая двойная связь находится у 3-го атома водорода, поэтому они называются омега-3-ПНЖК. Среди омега-3-ПНЖК особое место в профилактике ССЗ занимают длинноцепочечные (количество атомов углеродной цепи – С 20, 22) эйкозапентаеновая (С 20:5 омега-3 – пять двойных связей) и докозагексаеновая (С 22:6 омега-3 – шесть двойных связей) жирные кислоты (ЭПК и ДГК). Они поступают в организм человека преимущественно с рыбными продуктами, мясом морских животных, с препаратами рыбьего жира. Их предшественник растительного происхождения образуется в зеленых листьях, мхах и водорослях – это
a-линоленовая кислота (С 18:3 омега-3 ), она так же, как и линолевая кислота (омега-6), является незаменимой для человека жирной кислотой. За последние 30 с лишним лет накопились научные данные эпидемиологических, клинических и экспериментально-фундаментальных исследований, указывающих на то, что омега-3-ПНЖК, особенно длинноцепочечные, обладают способностью снижать риск, развитие и частоту острых осложнений ССЗ, обусловленных атеротромбозом, в первую очередь ИБС.

Режим дозирования

АТЕРОБЛОК (биологически активная добавка)
   
Взрослые и дети старше 14 лет: внутрь по 1–2 капсулы в день во время еды. Одна капсула обеспечивает 70% адекватного уровня суточного потребления полиненасыщенных жирных кислот омега-3. Длительность приема должна составлять 2–3 мес.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
   

Таблица 1. Содержание длинноцепочечных омега-3-ПНЖК в рыбе и морских продуктах и их количество, обеспечивающее потребление 1 г этих

омега-3-ПНЖК

Вид рыбы

Содержание ЭПК и ДПК (г) в 100 г рыбы (пищевая порция)

Количество рыбы (г), требуемой для обеспечения потребления 1 г ЭПК и ДПК

Тунец (свежий)

0,28–1,51

66–357

Атлантический лосось

1,28–2,15

42,5–70,9

Скумбрия

0,4–1,85

54–250

Атлантическая сельдь

2,01

50

Радужная форель

1,15

87

Сардины

1,15–2

50–87

Палтус

0,47–1,18

85–213

Тунец (консервированный)

0,31

323

Треска

0,2–0,3

357

Пикша

0,24

417

Сом

0,18

556

Карп

1,0–1,1

91–100

Окунь

0,2–0,6

167–500

Камбала или морской язык

0,49

204

Семга

1,0–1,4

71–100

Устрицы

0,4–0,6

227

Креветки

0,2–0,5

313

Гребешки

0,2

500

Крабы

0,2–0,4

250–500

Таблица 2. Омега-3-содержащие БАД и лекарственные препараты, представленные в российских аптеках.

Название

Содержание омега-3-ПНЖК в 1 капсуле, мг

Количество капсул в сутки для достижения суточной потребности

Количество капсул в упаковке

Количество упаковок на 2 месячный курс

Атероблок (Исландия)

650

1

64

1

Витрум кардио Омега 3 (США)

500

2

60

2

Омакор (Дания)

840

1

28

2

Омеганол (Россия)

220

4

90

2,5

Омега 3 (США)

150

6

100

3,5

Океанол (Россия)

385

2

30

4

   Механизм антиагрегантного и противовоспалительного действия омега-3-ПНЖК связан с их конкуренцией с арахидоновой кислотой (С 20:4 …-6) в ряде метаболических превращений биологически активных регуляторов – эйкозаноидов. омега-3-ПНЖК конкурируют с арахидоновой кислотой за замещение молекулы ПНЖК в фосфолипидах клеточных мембран; конкурируют с арахидоновой кислотой как субстрат реакции с участием фермента циклооксигеназы, ингибируя продукцию тромбоцитами тромбогенного тромбоксана А2, а вместо него продуцируется физиологически неактивный ТХА3, это способствует меньшей агрегации тромбоцитов. При замещении арахидоновой кислоты омега-3-ПНЖК в эндотелиальных клетках не снижается продукция простациклина – простагландина I2 (РGI2), способствующего вазодилятации, но вдобавок к нему из ЭПК синтезируется PGI3, который также содействует вазодилатации. Результатом изменения баланса между арахидоновой кислотой и омега-3-ПНЖК в сторону ЭПК и ДГК является увеличение вазодилатации, некоторое снижение артериального давления и уменьшение агрегации тромбоцитов.
   Механизм противовоспалительного действия омега-3-ПНЖК. Превращения омега-3-ПНЖК с участием 5-липоксигеназы вмешиваются в образование другого класса эйкозаноидов – лейкотриенов – модуляторов воспаления. Арахидоновая кислота в составе фосфолипидов клеточных мембран является предшественником лейкотриенов серии 4, которые являются мощными хемоаттрактантами циркулирующих в кровотоке лейкоцитов и моноцитов, способствующим воспалительным и иммунным реакциям. Эйкозапентаеновая кислота вытесняет арахидоновую кислоту из фосфолипидов клеточных мембран сосудистой стенки и ингибирует продукцию лейкотриена В4. Из ЭПК образуется лейкотриен В5, который менее активен, чем В4, и конкурирует с ним за связывание с рецепторами, приводя, таким образом, к противовоспалительному эффекту.
   Описан и ряд других антиатеротромбогенных эффектов омега-3-ПНЖК: увеличение фибринолитической активности вследствие увеличения уровня тканевого активатора плазминогена и снижения активности его ингибитора; снижение вазоспастического ответа на действие катехоламинов и, возможно, ангиотензина; увеличение эндотелийзависимой релаксации коронарных артерий в ответ на действие различных агентов. Свободные, т.е. не связанные в структуре фосфолипидов ЭПК и ДГК, расположенные в непосредственной близости к белкам клеточных мембран, могут изменять их функцию, например структуру и функцию ионных каналов. Благодаря специфическому ингибированию трансмембранных ионных каналов осуществляется специфическое анти-аритмогенное действие омега-3-ПНЖК. Другие жирные кислоты такого действия не имеют. Это действие омега-3-ПНЖК осуществляется в основном, на натриевые каналы, но калиевые и кальциевые каналы могут быть также местом действия омега-3-ПНЖК. Клиническим результатом описанных процессов является антиаритмогенный эффект.    

Рыба и рыбные продукты как источники омега-3-ПНЖК
   
Итак, в ряде исследований обнаружено, что повышенное потребление рыбы сопряжено с более низкой смертностью от ИБС и острых эпизодов цереброваскулярной болезни. Более того, было показано, что потребление как минимум 35 г рыбы в день сопряжено с 50% снижением смертности от ИБС. Повышенное потребление рыбы сопряжено и с более низкой общей смертностью от всех причин. Однако существуют разные мнения о том, действительно ли длинноцепочечные омега-3-ПНЖК (ЭПК и ДГК) имеют решающее значение в снижении смертности при повышенном потреблении рыбы, ведь в разных видах рыбы и морских продуктов содержится разное количество омега-3-ПНЖК (табл. 1). В некоторых видах рыбы омега-3-ПНЖК мало, и для того, чтобы потреблять их необходимые суточные дозы (1–4 г), которые благотворно действуют на биологические механизмы, препятствующие атеротромбогенезу, необходимо потреблять большое количество рыбы и морских продуктов. В частности, это относится к нежирным сортам морской рыбы (треска), озерной и речной рыбе (корюшка, окунь). Наибольшее количество омега-3-ПНЖК в жирной морской рыбе (скумбрия, сельдь, лососевые, палтус).
   Не стоит забывать и о том, что при потреблении большого количества морской, особенно хищной рыбы, возникает опасность получить значительную дозу веществ, загрязняющих воду и накапливающихся в рыбе, например ртути. Поэтому следует серьезно относиться к стране происхождения рыбы и морепродуктов, отдавая предпочтение экологически чистым северным морям и океанам.
   Другим доступным источником омега-3-ПНЖК являются капсулированные рыбные жиры, выпускаемые в виде лекарственных препаратов и биологически активных добавок к пище. Каждая капсула содержит определенное количество омега-3-ПНЖК, поэтому можно рассчитать количество капсул на ежедневный прием для достижения необходимой суточной дозы (табл. 2) Следует быть осторожными при выборе биологически активных добавок, обращая внимание на производителя и наличие сертификатов, подтверждающих наличие омега-3-ПНЖК в добавке.
   Необходимо быть очень осторожными с потреблением большого количества капсул с рыбным жиром для того, чтобы добиться приема требуемых количеств омега-3-ПНЖК. Это увеличивает общее количество потребляемого жира, которого не должно быть более 30% общей калорийности пищи. Поэтому следует отдать предпочтение приему капсул, содержащих максимальное количество омега-3-ПНЖК в одной единице. Кроме того, прием всего одной капсулы в день более удобен и способствует повышению приверженности к терапии.
   Следует помнить, что все ПНЖК подвержены процессу переокисления, что при недостатке естественных антиоксидантов ведет к образованию свободных радикалов и теоретически может способствовать сдвигам в сторону повышения атерогенности и канцерогенеза. Но в длительных – 25-летних наблюдениях за большими контингентами людей, потреблявших повышенные количества рыбы, не наблюдалось нарастания заболеваемости или смертности от онкологических заболеваний при снижении смертности от ИБС. В естественных условиях такими антиоксидантами, предотвращающими переокисление омега-3-ПНЖК являются витамин Е и витамин С, которые содержатся в рыбе и морепродуктах. Поэтому в качественные биологически активные добавки добавляется витамин Е для лучшей сохранности полезных свойств омега-3-ПНЖК.
   Многие биологически активные добавки в виде капсул, содержащих рыбный жир или его концентрат, которые имеются в аптечной продаже в России, не содержат полной информации о количестве индивидуальных омега-3-ПНЖК, а тем более других жирных кислот в мг/г жира или в процентах. Однако серьезные производители БАД проходят при регистрации в России лабораторные исследования и подтверждают количества всех заявленных компонентов продукта.
   В качестве примера можно привести биологическую активную добавку производства Исландии – Атероблок. Атероблок представляет собой капсулы с натуральным жиром морских рыб. В каждой капсуле Атероблока содержится 650 мг омега-3-ПНЖК, в том числе 33% ЭПК и 23% ДГК. В каждую капсулу добавлен витамин Е в качестве антиоксиданта. Прием 1 капсулы Атероблока в день обеспечивает 70% суточной нормы омега-3-ПНЖК, рекомендуемой Американской кардиологической ассоциацией для профилактики атеросклероза. По данным отчета исследования, проведенного в ГУ НИИ питания РАМН в 2006 г., при добавлении Атероблока в дозе 2 капсулы в день к комплексной терапии больных с ИБС, артериальной гипертензией и гиперлипидемией в течение 3 нед – отмечалось снижение уровня в сыворотке крови ТГ на 49%, общего ХС и ХС ЛНП – на 14% при повышении уровня ХС ЛВП на 10%. Эти эффекты могли зависеть от включения грамотной липидкорригирующей диеты в комплексную терапию больных, принимавших участие в исследовании. Нежелательных явлений при приеме Атероблока выявлено не было.
   В заключение можно сказать, что применение длинноцепочечных омега-3-ПНЖК как в виде рыбных и океанических продуктов, так и в виде капсулированных препаратов рыбного жира оказывает целый ряд положительных метаболических воздействий, которые могут быть полезны в немедикаментозной профилактике ССЗ, обусловленных атеротромбозом. Регулярное потребление рыбы, особенно морской, не менее чем 2 рыбных блюда в неделю признано необходимой составной частью здорового питания. Что касается биологически активных добавок, содержащих натуральный жир морских рыб, то их применение является хорошей альтернативой для людей, которые не могут позволить себе употреблять свежую морскую рыбу в необходимом количестве. При выборе биологически активной добавки оптимально применять более концентрированные и очищенные продукты, содержащие больший процент омега-3-ПНЖК. Следует также обращать внимание на производителя и страну происхождения добавки. Профилактический прием омега-3-содержащих БАД может проводиться пациентами самостоятельно, а при добавлении их в комплексную терапию атеросклероза и ИБС необходимо наблюдение врача, особенно при приеме пациентом антикоагулянтов во избежание геморрагии.



В начало
/media/refer/07_06/17.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster