Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

клинические исследования, актуальные для врачей поликлиник Психофармакотерапия тревожных расстройств у кардиологических больных


В.Э. Медведев

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Введение
   
Одними из самых распространенных психопатологических нарушений, сопутствующих заболеваниям сердечно-сосудистой системы, являются тревожные расстройства.
   Выраженность анксиозных симптомокомплексов варьирует в зависимости от длительности и формы заболевания (М.Ю. Дробижев, 2000; А.Б. Смулевич и соавт., 2005). Зачастую симптомы тревоги значительно осложняют течение кардиальной патологии.
   Среди расстройств тревожного спектра у больных с кардиологической патологией наиболее распространены невротические, соматизированные и связанные со стрессом симптомокомплексы. Так, по данным современных авторов, кардиофобии диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца (O.W. Nielsen, 2004). У госпитализированных пациентов с ишемической болезнью сердца тревожно-ипохондрические реакции выявляются в 31,1%, соматизированные – в 3% наблюдений (А.Б. Смулевич и соавт., 2005). Столь высокая распространенность тревожных расстройств у кардиологических больных свидетельствует о целесообразности присоединения к кардиотропным и сосудистым средствам анксиолитических препаратов.
   На современном этапе развития психофармакотерапии для коррекции тревожных состояний наиболее часто используются анксиолитики – производные бензодиазепина. Однако их применение осложняется целым рядом нежелательных эффектов как симптомами поведенческой токсичности (дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти), так и аддиктивными свойствами (привыкание, зависимость, злоупотребление).
   Кроме того, для ряда бензодиазепиновых анксиолитиков доказано взаимодействие с некоторыми кардиотропными препаратами (a-адреномиметиками, a- и b-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, производными метилксантина) (А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов, 2005). В ряде случаев такие взаимодействия вызывают побочные эффекты (С.Б. Серединин, Б.А. Бадыштов, Г.Г. Незнамов и соавт., 2001). Так, одновременный прием препаратов бензодиазепинового ряда с клонидином (клофелином) и пропранололом приводит к усилению гипотензивного эффекта и угнетающего действия на ЦНС. Комбинирование бензодиазепинов с фентоламином, тропафеном, индорамином вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение адренолитического эффекта вплоть до развития тяжелой гипотензивной реакции и др.
   Создание не являющегося агонистом бензодиазепиновых рецепторов анксиолитика Афобазола, разработанного в НИИ фармакологии РАМН (С.Б. Серединин и соавт., 2001; Г.Г. Незнамов и соавт., 2006) открывает новые перспективы в лечении данной категории больных.
   Афобазол (2[-2-(морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорид) по химической структуре относится к производным 2-меркаптобензимидазола, является “короткоживущим” лекарственным средством (период полувыведения составляет 0,82±0,54 ч, время достижения максимальной концентрации – 0,85±0,13 ч, срок удержания препарата в организме – около 1,6±0,86 ч).

Цель
   
Целью исследования, проведенного в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) и клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель – профессор А.Л. Сыркин), являлось изучение эффективности и переносимости препарата Афобазол у пациентов с кардиологической патологией.    

Методы исследования
   
Препарат назначался пациентам от 18 до 60 лет обоего пола, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, с психопатологическими нарушениями, соответствующими критериям МКБ-10 для тревожных расстройств (F.40–F.45) и нуждающимся в психофармакотерапии. В исследование включались пациенты со стабильными соматическими показателями и подобранными как минимум за 2 нед до включения в исследование дозами соматотропных препаратов.
   Критериями исключения являлись признаки психической патологии, не удовлетворяющей критериям включения; зависимость от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомании); выраженные отклонениями в лабораторных показателях и тяжелые или нестабильные соматические состояния, требующие коррекции соматотропной терапии и/или определяющие высокий (по оценке специалистов) риск обострения соматической патологии в периоде исследования; беременность и лактация.
   Терапия проводилась в интервале суточных доз от 30 до 60 мг. Доза титровалась индивидуально до клинически эффективной.
   Динамика состояния пациентов регистрировалась в течение 6 нед в ходе 7 визитов. Для оценки выраженности психопатологических расстройств использовали шкалу для оценки тревоги Гамильтона (HARS) и шкалу общего клинического впечатления (CGI-S, CGI-I). Критериями эффективности являлись снижение на 50% и более от исходных значений среднего балла по шкале HARS, показатели “существенное улучшение” или “выраженное улучшение” по шкале CGI-I, а также баллы CGI-S Ј 2 («нет симптомов» или «пограничное расстройство»).
   Переносимость и безопасность Афобазола оценивали по наличию/отсутствию нежелательных явлений, выявленных по жалобам пациентов, и изменениям в стартовых лабораторных и инструментальных показателях соматического статуса. Методы исследований соответствовали стандартам курации больных в клинических отделениях, на базе которых проводилось исследование: масса тела артериальное давление (АД), ортостатическая проба, частота сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование по Холтеру, лабораторные показатели (общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма). С целью определения риска лекарственных взаимодействий между Афобазолом и препаратами соматотропного действия регистрировали случаи манифестации/усиления всех побочных эффектов, потенциально связанных с изменениями метаболизма одного лекарственного средства под влиянием другого, назначаемых в рамках комбинированной фармакотерапии.
   Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (компания StatSoft, США). Достоверность различий оценивалась с применением теста Колмогорова–Смирнова.

Характеристика выборки
   
Исследованную группу составили 30 больных: (17 женщин и 13 мужчин) с неглубокими психогенно провоцированными психическими нарушениями. Средний возраст пациентов в выборке – 49,8 года.
   Социально-демографические характеристики пациентов приведены в табл. 1. Сердечно-сосудистые заболевания, диагностированные у больных, представлены в табл. 2.
   Распределение выявленных у больных актуальных психопатологических расстройств по рубрикам МКБ-10 представлено в табл. 3. Длительность нарушений варьировала от 1,5 мес до 1 года.
   Оценка патогенных факторов в изученной выборке свидетельствует о непосредственной связи болезненных состояний, составивших предмет исследования, с психотравмирующими ситуациями. Превалировало (76,7%) эмоционально неблагоприятное воздействие ухудшения соматического состояния, ассоциировавшееся у пациентов с развитием представления о неизлечимости болезни, страхом грядущей потери трудоспособности, возможности внезапной смерти. В другой части (19,9%) случаев психотравмирующая ситуация была связана с нестабильностью в сфере профессиональной трудовой деятельности (конфликты с начальством, смена места работы, понижение должностного статуса, необходимость решения нестандартных задач, расширение сферы круга обязанностей) или семейными неурядицами (3,4%). На фоне указанных психотравмирующих ситуаций у больных отмечалось не только развитие тревожных расстройств, но и ухудшение соматического состояния (гипертонический криз, приступ стенокардии или аритмии), послужившее причиной госпитализации в стационар.
   Все больные получали сопутствующую соматотропную терапию: гипотензивную, антиаритмическую, антиангинальную (ацетилсалициловая кислота, пролонгированные нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ).    

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика выборки (n=30)

Показатель

абс.

%

Пол

мужчины

13

43,3

женщины

17

56,7

Профессиональный статус

работают/ учатся

26

86,7

иждивенцы/ инвалиды

4

13,3

Семейный статус

в браке

19

63,3

одинокие/разведены

11

36,7

Таблица 2. Распределение пациентов по коморбидной соматической  патологии (n=30)

Диагноз соматического заболевания

Число больных

абс.*

%

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия I, II стадии ФК

17

56,7

Гипертоническая болезнь I, II стадии

23

76,7

Аритмии

6

20,0

Примечание.
* У 16 пациентов диагностировано сочетание различных кардиологических нарушений.

Таблица 3. Распределение больных изученной выборки по рубрикам  МКБ-10 (n=30)

Рубрика МКБ-10, шифр

Число больных

абс.

%

Фобические тревожные расстройства (F40.8)

13

43,3

Паническое расстройство (F41.0)

2

6,7

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)

3

10,0

Соматизированное расстройство (F45.0)

8

26,7

Ипохондрическое расстройство (F45.2)

4

13,3

Всего...

30

100,0

Режим дозирования лекарственного препарата

АФОБАЗОЛ (Афобазол)
Применяется внутрь. Оптимальные разовые дозы препарата – 10 мг, суточные – 30 мг, распределенные на 3 приема в течение дня. Длительность курсового применения препарата составляет 2–4 нед. При необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 60 мг.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Таблица 4. Эффективность Афобазола при тревожных расстройствах.

Психопатологические расстройства

Респондеры(n)

Нонреспондеры(n)

Эффективность(%)

Фобические

12

1

92,3

Паническое

0

2

0

Тревожно-депрессивное

2

1

66,7

Соматизированное

6

2

75,0

Ипохондрическое

1

3

25,0

Всего...

21

9

70,0

Результаты исследования
Группа респондеров
   
К моменту завершения исследования число респондеров составило 21 (70,0%) из 30 пациентов. Средняя эффективная доза препарата Афобазол в периоде интенсивной терапии – 50 мг/сут.
   Отчетливая редукция психопатологической симптоматики регистрировалась у пациентов с фобическими (12 наблюдений), соматизированными (6) и тревожно-депрессивными (2) реакциями (табл. 4).
   Терапевтический эффект Афобазола проявлялся с первых дней, но клинически значимое обратное развитие симптомов начиналось на 1-й неделе лечения (р<0,05) с непрерывным улучшением показателей вплоть до последней (6-й) недели терапии (p<0,001).
   Более детальный анализ выраженности терапевтических изменений отдельных составляющих шкалы HАRS позволил установить, что на фоне приема препарата отмечается конгруэнтная редукция психопатологических расстройств с последовательным снижением интенсивности признаков тревоги, соматовегетативных и когнитивных симптомов.
   Анксиолитическое действие Афобазола проявляется на 3–7-й день терапии: снижается раздражительность, выраженность ситуационно провоцированных страхов и тревожных опасений, направленных в будущее.
   Значимая положительная динамика соматовегетативных и когнитивных нарушений регистрируется
   на 2-й неделе лечения: постепенно уменьшаются проявления вегетативной лабильности, истероконверсионных расстройств (ощущение кома в горле, ватности ног, прилива жара к голове, онемение рук и ног по типу “перчаток” и “носков”, приступы дрожи в теле, головокружения и обмороки без потери сознания, афония и др.); нормализуется память и концентрация внимания (2–3 нед лечения). При этом регистрируется мягкое активирующее действие препарата.   

Группа нонреспондеров
   
Афобазол оказался недостаточно эффективен у 9 пациентов с длительно текущими тревожными расстройствами: по 2 – с паническим и соматизированным, у 3 – с ипохондрическим и по 1 – с тревожно-депрессивным и фобическим (см. табл. 4). У всех нонреспондеров в прошлом выявлялись неоднократные аналогичные психопатологические состояния, формировавшиеся по механизму реактивной лабильности.   

Переносимость препарата
   
Связанных с препаратом нежелательных явлений, послуживших причиной преждевременного прекращения терапии, не отмечалось. Все больные полностью завершили 6-недельный курс лечения, что является существенным показателем безопасности препарата, учитывая коморбидную соматическую патологию и условия полифармакотерапии с назначением Афобазола в сочетании с соматотропными средствами.
   Установлен кардиологически благоприятный профиль безопасности препарата. На момент окончания терапии у больных изученной выборки не зафиксировано появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения артериального давления (включая ортостатическую гипотензию), а также существенных изменений частоты сердечных сокращений. Не обнаружено и влияния на показатели крови.
   Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы клинически значимые взаимодействия между препаратом Афобазол и средствами, направленными на коррекцию сердечно-сосудистой патологии.
   Нежелательные явления на фоне приема Афобазола зафиксированы у 7 (23,3%) пациентов: в 4 наблюдениях – седация с развитием легкой/умеренной сонливости в дневное время, в 2 наблюдениях – диарея, в 2 – легкая тошнота, в 1 – увеличение аппетита. Все побочные эффекты носили транзиторный характер и редуцировались без коррекции дозы Афобазола.
   Отмена Афобазола не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены (физический дискомфорт, головные и мышечные боли, раздражительность, нарушения сна, усиление тревоги).   

Заключение
   
В результате проведенного исследования получены достоверные доказательства эффективности и безопасности препарата Афобазол в терапии тревожных расстройств у больных с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.
   Афобазол обеспечивает редукцию психопатологических состояний (фобических, соматизированных, тревожно-депрессивных). Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений, наряду с общим улучшением самочувствия пациентов, начинается с 1-й недели терапии. Менее эффективен препарат при терапии панических и ипохондрических расстройств.



В начало
/media/refer/07_06/21.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster