Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Терапия бронхиальной астмы у пожилых: место комбинированного препарата Беродуал Н


Л.А. Горячкина, О.С. Дробик

Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования

В структуре общей заболеваемости бронхиальной астмой (БА) доля лиц пожилого возраста составляет 43,8%, и ее течение имеет ряд особенностей.
   В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые обнаружено это заболевание, и длительно болеющими.
   БА, впервые выявленную в пожилом возрасте, чаще трудно диагностировать, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью его проявлений, наличием сопутствующих заболеваний, которые нередко сопровождаются сходной клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке).
   К группе длительно болеющих БА пациентов относятся лица, на протяжении многих лет страдающие БА и в пожилом возрасте у которых часто к БА присоединяется второе заболевание – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
   Успешное ведение пожилого больного с БА и сопутствующей патологией предполагает знание возрастных изменений, фармакодинамических эффектов лекарственных средств, особенностей клинической картины заболеваний у лиц старших возрастных групп и необходимость проведения соответствующего лечения.
   Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется быстрым ухудшением состояния, обусловленным частым развитием осложнений как сопутствующих заболеваний, так и применением высоких доз лекарственных средств.    

Терапия БА у пожилых
   
Выбор препаратов для лечения БА и сопутствующих заболеваний у таких больных требует особого подхода. Терапия БА пожилых должна быть рациональной (следует по возможности избегать полипрагмазии) и максимально щадящей (необходимо исключать препараты, которые могут оказать негативное влияние на течение БА и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих применения дополнительных лекарственных средств.   

Сочетание бронхиальной астмы и ХОБЛ у пожилых пациентов

БА и ХОБЛ – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, но при появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл.
Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха – ПСВ) сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с
b2-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных.
Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания, также возможные негативные эффекты вследствие взаимодействия применяемых медикаментозных средств нередко существенно усложняют лечение пациентов пожилого и старческого возраста.


Режим дозирования лекарственного препарата

БЕРОДУАЛ Н (комбинированный препарат)
Состав: фенотерола гидробромид + ипратропия бромид.
Режим дозирования. Дозу устанавливают индивидуально. Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают
2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. Пациент должен быть информирован, что если эффект отсутствует после 4 ингаляционных доз
и требуются дополнительные ингаляции, следует немедленно обратиться
к врачу. Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции
на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1–2 ингаляции 3 раза в сутки).

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Противовоспалительная терапия
   
При БА основой медикаментозного лечения является противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), назначаемыми в профилактических целях на длительное время. Дозы ИГКС определяются степенью тяжести БА.
   В настоящее время общепризнано, что ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. Результаты многочисленных исследований доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА. При назначении пожилым больным топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГКС имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Ингаляции ИГКС пожилым пациентам лучше проводить с использованием спейсера. При сочетании двух воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, естественно использование ИГКС в сочетании с комбинированной бронходилатационной терапией. При этом следует учитывать прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой – снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами. Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно, в основном за счет нарастания эмфиземы легких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции.
   В бронхолитической терапии наиболее широко используют b2-агонисты, антихолинергические средства, различные препараты теофиллина.   

b2-Агонисты короткого действия
   
Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пациентов с БА применяются ингаляционные b2-агонисты короткого действия. В период обострения БА у пожилых предпочтительно применение бронхоспазмолитиков через небулайзер. У людей пожилого и старческого возраста b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, так как у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол), особенно при многократном применении в течение суток, могут усугублять коронарную недостаточность, вызывать такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, гипокалиемия.
   При формировании лечебной тактики следует учитывать возможность наличия у пациентов в преклонном возрасте ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, что существенно ограничивает лечебные возможности b2-агонистов. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады b2-рецепторов.
   У пожилых пациентов необходимо учитывать высокую вероятность развития побочных эффектов (аритмии) при частом применении частично селективных b2-агонистов, пролонгированных b2-агонистов для планового лечения (сальметерол, форадил).
   b2-Агонисты используются по потребности, так как данная стратегия является более безопасной.

Антихолинергические препараты
   
b2-Агонисты являются наиболее эффективными препаратами для купирования приступа удушья у больных изолированной БА, а при сочетании БА с ХОБЛ уступают позиции антихолинергическим средствам, преимуществом которых является отсутствие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.
   Холинолитики показаны пожилым пациентам в случаях, когда БА сочетается с ХОБЛ, с учетом особенностей течения БА у данной категории лиц. С возрастом имеет место частичная десенситизация адренорецепторов, но чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропия бромид) редко вызывают побочные эффекты, не кардиотоксичны и при длительном применении более отчетливо улучшают вентиляционную функцию легких, тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи. Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Они не вызывают тахифилаксию.    

Комбинация b2-агонистов и антихолинергических препаратов
   
Доказано, что у больных со стабильным течением ХОБЛ комбинация b2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем действие каждого из них в отдельности. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов (бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше). Лидирующее место занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (препарат Беродуал Н).
   Беродуал Н – комбинированный бронхолитический препарат, компоненты которого имеют разные механизмы и локализацию действия. Механизм действия b2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата, стимулирующего работу кальциевого насоса, и как следствие этого к снижению концентрации кальция в миофибриллах и бронходилатации. Ипатропия бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, при ингаляционном введении вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
   Беродуал Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуала Н содержит в одной дозе ипратропия бромид (20 мкг) и фенотерола гидробромид (50 мкг). При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза b2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5–6 ч. Многолетнее применение этой комбинации показало ее высокую эффективность и безопасность в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке, даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций.
   Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу Н:
   • более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов;
   • широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного;
   • большую безопасность при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия b2-агонистами;
   • удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух раздельных аэрозолей;
   • возможность применения как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера;
   • отсутствие тахифилаксии при длительном применении.
   При БА Беродуал Н в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Беродуал назначается в режиме «по потребности», в сочетании с базисной терапией ИГКС. Ингаляции Беродуала Н эффективны для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном.
   При нарастании бронхиальной обструкции для оказания неотложной помощи проводятся ингаляции Беродуала Н с помощью небулайзера, хотя нужно отметить, что при обострении БА данный лекарственный препарат является препаратом второй линии.
   Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избегать необходимости координировать вдох с освобождением препарата, что имеет важное значение для людей пожилого и старческого возраста, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра.
   Небулайзерная терапия комбинацией b2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (уровень доказательства В), и должна предшествовать назначению метилксантинов. Использование комбинации b2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций (уровень доказательства А) и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1 (уровень доказательства В; GINA, пересмотр 2006 г.). Кроме того, обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск развития побочных эффектов. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропия бромида, терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1–4 мл раствора). Начало действия препарата через 30 с, максимум – через 1–2 ч, продолжительность – 6 ч.
   Показания для применения раствора Беродуала Н через небулайзер:
   • при необходимости применения высоких доз бронхолитиков;
   • при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора;
   • при ОФВ1<70% должной величины.
   Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера. При этом необходимо наблюдение врача за больными, получающими дома бронхолитики через небулайзер.   

Метилксантины
   
В настоящее время теофиллины (ТФ) принято относить к препаратам второй очереди (т.е. после холиноблокаторов и b2-агонистов), они назначаются пациентам, у которых другие направления бронхолитической терапии недостаточно адекватно контролируют симптомы заболевания. Возможно также назначение ТФ и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки. Основным эффектом ТФ является релаксация гладкой мускулатуры дыхательных путей. Пролонгированные ТФ при учете известных побочных эффектов имеют ограниченное применение во всех возрастных группах, особенно у пожилых. ТФ имеют небольшую терапевтическую широту (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует по возможности мониторировать их содержание в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация ТФ в плазме крови составляет 8–15 мг/л, при этом противовоспалительный эффект ТФ оказывается более выраженным при достижении невысоких концентраций препарата (5–10 мг/л). Возрастание концентрации до 16–20 мг/л сопряжено с большим количеством нежелательных явлений (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения), особенно у больных старших возрастных групп. Те же побочные эффекты развиваются при длительном применении короткодействующих ТФ.
   Характерные побочные явления при длительном примении ТФ:
   1) гастроинтестинальные: тошнота, рвота, диспепсия, диарея (наиболее часто встречаются при пероральном применении ТФ);
   2) кардиоваскулярные: тахикардия, гипотензия, экстрасистолия, желудочковая аритмия (главным образом встречаются при внутривенном введении ТФ);
   3) симптомы со стороны центральной нервной системы: головная боль, раздражительность, беспокойство, бессонница, эпилептиформные реакции.
   Назначение ТФ на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегочной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов. Об этом следует помнить, особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста. К препаратам, повышающим концентрацию ТФ в крови, относятся антибиотики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмические, антисекреторные (циметидин), антиподагрические (аллопуринол) средства, некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Аналогичным образом концентрация ТФ в крови повышается у больных с наличием сердечной недостаточности (застойная печень), хронического гепатита и цирроза печени, гипотиреоза, при вирусных инфекциях. Повышение концентрации ТФ обусловлено снижением активности печеночного фермента Р-450. В подобных ситуациях рекомендована отмена указанных препаратов или назначение ТФ в меньшей суточной дозе.
   Успешное ведение пожилого больного с множественной сопутствующей патологией предполагает знание возрастных изменений, фармакодинамических эффектов лекарственных средств, особенностей клинической картины заболеваний у лиц старших возрастных групп и необходимость проведения соответствующего лечения. Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется быстрым ухудшением состояния, обусловленным частым развитием осложнений как сопутствующих заболеваний, так и применением высоких доз лекарственных средств. Выбор препаратов для лечения БА и сопутствующих заболеваний у таких больных требует особого индивидуального подхода. Предпочтение отдается патогенетически обоснованному применению Беродуала Н.



В начало
/media/refer/07_06/26.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster