Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / РЕВМАТОЛОГ

Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата


Н.В. Чичасова

ММА имени И.М. Сеченова

Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из наиболее частых патологий, занимая второе место по частоте после артериальной гипертензии Боль, связанная с поражением суставов, чаще имеет хронический характер, различный генез (воспалительный, механический, сосудистый), что требует непрерывной многолетней терапии для улучшения качества жизни больных По основному патогенетическому механизму выделяют воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, теносиновиты, миозиты), дегенеративные поражения суставов как синовиального типа, так и межпозвонковых (остеоартроз и остеохондроз), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т.п.).
   Основным методом лечения большинства этих заболеваний является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетированной или капсулированной форме, зарекомендовали себя, как высокоэффективные, имеющие, помимо жаропонижающего, отчетливый анальгетический и противовоспалительный эффект. Однако применение НПВП имеет и свои ограничения. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт (диспепсии, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов, бронхи (бронхоспазм). Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (язв слизистой желудка и 12-перстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия - подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов. В последние годы появились препараты с преимущественным подавлением ЦОГ-2, которые в значительно меньшей степени подавляют экспрессию ЦОГ-1, и соответственно синтез простагландинов, участвующих в физиологических функциях организма. Препаратами нового поколения являются специфические ингибиторы ЦОГ-2, позволяющие проводить адекватное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов (язвенный анамнез, пожилой возраст).
   Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед пероральной формой НПВП. Для лечения воспалительных заболеваний суставов и периартикулярных тканей используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП.
   Основными показаниями для применения этих форм являются артриты, теносиновиты, миозиты, флебиты (см. табл.). При болевых синдромах, связанных с механическим повреждением нервных корешков и периферических нервов, используются препараты, содержащие растительные компоненты.    

Показания к назначению локальной терапии

• Синовит (остеоартроз, реактивный артрит, ревматоидный артрит, болезнь
Бехтерева, псориатическая артропатия, травматический синовит);
• Теносиновиты, тендовагиниты, эпикондилиты;
• Миозиты;
• Периартриты;
• Флебиты;
• Посттравматические болевые синдромы;
• Непереносимость перорального приема НПВП.

 

Практические рекомендации

Основные правила проведения локальной терапии опорно-двигательного аппарата
При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов.
Во-первых, в состав препарата должны входить НПВП, хорошо зарекомендовавшие себя в лечебной практике: диклофенак натрия, кетопрофен ибупрофен, индометацин, бутадион.
Во-вторых, необходимо учитывать концентрацию действующего вещества в том или ином креме или геле. Большинство известных мазей, кремов и гелей имеют 1% концентрацию действующего препарата, однако Фастум-гель содержит 2,5%.
В-третьих, как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Малая концентрация действующего вещества, неполное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления (рис. 1) диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний показали, что минимальным является 4-х кратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частота нанесения препарата может увеличиваться до 5-6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см и на область мелких суставов кистей и стоп - 1–2 см. Необходимо учитывать состояние кожи в области применения средства для локальной терапии. Так, у лиц пожилого возраста проницаемость кожи снижается , что служит указанием для увеличения количества наносимого препарата на кожу или для увеличения кратности нанесения препарата.


Режим дозирования

ФАСТУМ® (кетопрофен)
Препарат предназначен для наружного применения. Небольшое количество геля (столбик длиной 3-5 см) 1-2 раза/сут наносят тонким слоем на кожу над очагом воспаления и слегка втирают. Продолжительность курса лечения не должна превышать 14 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Рис. 1. Тканевая концентрация кетопрофена при аппликации геля Фастум на область коленного сустава.

Рис. 2. Частота развития анальгетического эффекта у больных остеоартрозом.

 

Лекарственные формы препаратов для локальной терапии
   
Следует отметить, что наиболее удачной формой для противовоспалительной локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей входят вещества, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани.
   При нанесении противовоспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях различна: как видно из рисунка 1, максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани (4,7 мкг/г) и значительно меньшая (1,31 мкг/мл) в синовиальной жидкости. Видно, что концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/мл, что исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата на внутренние органы и системы.
   Эффективность препаратов для локальной терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, по уменьшению припухлости той или иной области и по улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Наш опыт и опыт ведущих ревматологических учреждений позволяет оценить влияние различных противовоспалительных препаратов на выраженность боли при суставном поражении, что представлено на рисунке 2. Видно, что степень влияния на болевой синдром при поражении суставного аппарата у этих препаратов сопоставима.
   Преимущество демонстрирует применение Фастум-геля. Возможно использование этих препаратов при проведении фонофореза, что также обеспечивает более надежное проникновение действующего вещества к очагу воспаления.
   Переносимость средств для локальной терапии, как правило, хорошая (95-100% больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоятельно при отмене препарата.
   Таким образом, локальная терапия противовоспалительными гелями является эффективным способом лечения воспалительных и посттравматических повреждений артикулярных и периартикулярных структур, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом. Эти средства способны на короткий срок даже заменить в случае необходимости (например, после оперативного вмешательства на органах ЖКТ) системно применяемые НПВП, обеспечивая быстрое достижение желаемого результата - анальгетический, противовоспалительный эффект. Локальная терапия практически не имеет побочных реакций.
   



В начало
/media/refer/07_06/50.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster